FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BAYI

Kelompok :A
Tempat Praktik : Ruang Bayi
Tanggal Praktik : 16 Juli – 21 Juli 2018

I. IDENTITAS DATA
Nama : By. Ny. K
Tempat/tanggal lahir : Martapura, 13 Juni 2018
Nama Ayah/lbu : Tn. M / Ny. K
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pendidikan Ayah : SMA
Pekerjaan lbu : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan. Ibu : SMA
Alamat / No. Telpon : Desa Mekar Rt 05, Martapura / 0852-xxxx-xxxx
Kultur : Banjar
Agama : Islam
Diagnosa Medis : Pneumonia Aspirasi dan Down Syndrom

II. Keluhan Utama

Orang tua bayi mengatakan bahwa bayinya mengalami sesak nafas

III. Riwayat Kesehatan Sekarang

Sebelumnya bayi dibawa orang tuanya ke RS Mutiara dengan keluhan
sesak nafas, demam, BAB cair sebanyak ±5 kali dalam sehari, 4 hari
dirawat di RS tersebut lalu bayi di rujuk ke RS Dr. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin dengan keluhan saat imi bayi mengalami sesak nafas dengan
terpasng oksigen 5 lpm dan terlihat ada penumpukan secret pada jalan
nafas bayi, terutama pada selang oksigen, retraksi dinding dada (+).
IV. Riwayat Penyakit Dahulu
Diare dan demam

V. Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit

VI. Riwayat Kehamilan & kelahiran

1. Prenatal
 Jumlah Kunjungan = 7 kali
 Bidan/ dokter = Dokter, Bidan
- Penkes yang didapat = Tidak ada
- HPHT = Tidak terkaji
- Kenaikan BB selama Hamil = Tidak terkaji
- Komplikasi kehamilan = Tidak ada
- Komplikasi obat = Tidak ada
- Obat-obatan yang didapat = Ibu mendapatkan table Fe dari
bidan selama kehamilan
- Riwayat hospitalisasi = Tidak ada
- Golongan darah ibu =O
- Pemeriksaan kehamilan /Maternal screening
( - ) Rubella ( - ) Hepatitis ( - ) CMV ( - ) GO ( - ) Herpes
( - ) HIV
( - ) lain-lain; sebutkan ……………………………
2. Natal
 Awal persalinan = Letak bayi sungsang
 Lama persalinan = ±5 jam
 Komplikasi Persalinan = Tidak ada
 Terapi yang diberikan = Infus
 Cara Melahirkan =
( ) Pervaginam ( √ ) Caesar
( ) Lain-lain, sebutkan ………………….
3. Post natal
 - Usaha nafas = ( √ ) dengan bantuan
( ) tanpa bantuan
- Kebutuhan resusitasi =
 Jenis dan lamanya dari 1 dan 5 menit = Tidak terkaji
 Skor Apgar = Tidak terkaji

Menit Ke-1 Menit Ke-5 Menit Ke-10

A
P
G
A
R

Normal =( ) Rendah =( ) Sangat Rendah = ( )

- Obat-obatan yang diberikan pada neonates = Tidak terkaji

- Interaksi orang tua dan bavi
 Kualitas = Baik
 Lamanya = Tidak terkaji
- Trauma lahir = ( ) ada ( √ ) tidak
- Narkosis = ( ) ada ( √ ) tidak
- Keluarnya urin/bab ada = ( √ ) ada ( ) tidak
- Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna

GENOGRAM

31 hari
Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuam
 : Bayi (Klien)

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung/ keluarga terdekat yang dapat dihubungi
Keluarga terdekat bayi adalah kedua orang tuanya

2. Hubungan orang tua & bayi :

Ibu Ayah
Tidak ada Memeluk Tidak ada
Menanyakan bagaimana Berbicara Kadang ayahnya berbicara pada
keadaan bayinya bayinya dan membaca surah Al-
Quran untuk bayinya
Sering berkunjung melihat Berkunjung Sering berkunjung melihat
keadaan bayinya dan keadaan bayinya
menyiapkan ASI untuk bayinya
Tidak ada Kontak Tidak ada
mata
Kadang-kadang ibunya Menyentuh Kadang-kadang ayahnya
menyentuh pipi bayinya sambil menyentuh bayinya
tersenyum

3. Anak yang lain

Anak
Jenis Kelamin anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
Ke
1 Laki-laki SC Tidak ada

4. Lingkungan rumah
Baik, dilingkungan rumah tidak ada yang merokok

5. Problem sosial yang penting

( - ) Kurangnya Sistem pendukung social
( - ) Perbedaan bahasa
( - ) Riwayat penyalahgunaan zat adiktif & obat-obatan )
 ( - ) Lingkungan rumah yang kurang memadai
( - ) Keuangan
( - )Lain-lain, sebutkan
……………………………………………………………………………

VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis
Pneumonia Aspirasi dan Down Syndrom

2. Tindakan Operasi
Tidak ada

3. Status Nutrisi
10 cc / 3 jam diberikan melalui OGT (ASI / PASI)

4. Status Cairan
Intake :
- IVFD D10% 10x/menit
- ASI/PASI 10cc/3 jam
Output :
- BAB ( + ), jumlah tidak terkaji
- BAK ( + ), jumlah tidak terkaji

5. Obat- obatan
1. D10%
2. Ampicilin
3. Paracetamol
4. Gentamicin

6. Aktivitas
 Bayi ditempatkan di bed terbuka dan terpasang pengaturan suhu

7. Tindakan Keperawatan Yang telah dilakukan

1. Mengobservasi keadaan umum bayi
2. Menjaga suhu tubuh
3. Memberikan ASI/PASI melalui OGT
4. Memberikan O2 nasal canul 5 lpm
5. Membersihkan jalan nafas bayi
6. Lanjutkan terapi

8. Hasil Laboratorium (14 Juli 2018)

1. Hb : 13,8 (N : 12 – 2- gr/dl)
2. Leukosit : 21.000 (N : 5.000 – 18.000)
3. Hematokrit : 48 (N : 32 – 45 vol%)

9. Pemeriksaan Penunjang
Photo Thorax

10. Lain-lain
Tidak ada

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum = Bayi terpasang O2 nasal canul, OGT, dan infus
pump
- Kesadaran = Composmentis
- Tanda Vital = Nadi : 140x/ menit Suhu : 36,5oC
RR : 35x/ menit SpO2 : 92%
Saat lahir Saat ini
Berat badan 2.500 gram -
Panjang badan - 56 cm
Lingkar kepala - 37 cm

Beri tanda (cek) pada istilah yang tepat dari data - data dibawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara obyektif, gunakan kolom
komentar berikut:
1. Refleks
( - ) Moro = Tidak ada ( √ ) Menggenggarn = Ada
( √ ) Mengisap = Lemah
2. Tonus /aktivitas
a. ( )Aktif ( √ ) Tenang ( ) letargi ( ) Kejang
b. ( √ ) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking
( ) Sulit menangis
3. Kepala / leher
a. Fontanel anterior
( √ ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( )
Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
( √ ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
c. Gambaran wajah (√ ) Simetris ( ) Asimetris
d. Molding ( ) Caput succedaneum
( ) Chepalohematoma
4. Mata ( √ ) Bersih ( ) Sekresi …………………………….
5. THT :
a. Telinga ( √ ) Normal ( ) Abnormal
b. Hidung ( ) Bilateral ( √ ) Obstruksi
( ) Cuping Hidung
c. Palatum ( √ ) Normal ( ) abnormal
6. Abdomen
a. ( √ ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b. Lingkar perut : 37 cm
c. Liver : ( - ) kurang dari 2 cm ( - ) Lebih dari 2 c
7. Toraks
a. ( √ ) simetris ( ) asimetris
b. Retraksi : Ada Retraksi dinding dada ( √ )
( ) derajat I ( ) derajat 2 ( ) derajat 3
c. Klavikula : ( √ ) Normal ( ) abnormal (
8. Paru- paru
a. Suara nafas : ( √ ) sama kanan kiri ( ) tidak sama kanan kiri
( ) bersih ( ) ronchi ( ) rales ( √ ) secret

b. Bunyi napas ( ) terdengar pada semua lapang paru

( √ ) menurun
( ) tdk ada
c. Respirasi
( ) Spontan, Jumlah : x/menit
( ) Sungkup/boxhead, Jumlah : x/menit
( ) ventilasi assisted CPAP
( √ ) Nassal Canul 5 lpm
9. Jantung
a. Bunyi Normal Sinus Rytrm. (NSR ), jumlah
Tidak ada masalah
Mur- mur ( ) Lain-lain, sebutkan......................................
b. Waktu pengisian kapasitas :
Batang tubuh / CRT : < 2 detik
Ekstrimitas / CRT : < 2 detik
c. Nadi perifer
Berat Lemah Tidak ada
Brakhial –kanan
Brakhial – kiri
Femoral – kanan
Femoral – kiri

10. Ekstrimitas
(√ ) semua ekstremitas bergerak ( ) ROM terbatas
( ) tidak dapat dikaji
Ekstremitas atas & bawah
( √ ) Simetris ( ) Asimetris

11. Umbilikus
( √ ) Lepas ( ) Belum Lepas
 ( √ ) Normal ( ) Abnormal
( ) Inflamasi ( ) Drainase
12. Genital ( √ ) Perempuan ( ) Laki-laki normal ( ) ambivalen
13. Anus ( √ ) Paten ( ) Imperforata
14. Spina ( ) Normal ( √ ) Abnormal
15. Kulit
a. Warna ( ) Pink ( ) Pucat ( ) Jaudice ( √ ) Putih
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. ( - ) Rash/ kemerahan
Tidak ada

c. ( - ) Tanda lahir
Tidak ada
16. Suhu
a. Lingkungan
( ) Penghangat radian ( √ ) Pengaturan suhu
( ) Inkubator ( ) suhu ruang ( √ ) Boks terbuka
b. Suhu kulit : 36,5oC
 ANALISIS DATA
Nama Pasien : …...………………………………...
Umur : …...………………………………...
Ruangan/kamar : …...………………………………...
No. RM : …...………………………………...
Data
Etiologi Masalah
Subjektif Objektif
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... …………………………...
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ......
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... …………………………...
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ..
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... …………………………
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... …….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... …………………………
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... …………………………
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... …............
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ………………………….
…...………………………………... …...………………………………… ……………………………….. ….........
…………………………
 ….........
…………………………
….......................
……………………
Data
Etiologi Masalah
Subjektif Objektif
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... …………………………
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……................................
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... …………………………
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……................................
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... …………………………
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……...............................
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... …………………………
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……................................
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... …………………………
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……...............................
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... …………………………
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……................................
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... …………………………
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……................................
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... …………………………
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……...............................
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... …………………………
 PRIORITAS MASALAH

Nama Pasien : ..............................................

Umur : ..............................................
Ruangan/Kamar : ..............................................
No. RM : ..............................................
Tanggal Paraf
No. Masalah Keperawatan
Ditemukan Teratasi (Nama Perawat)
...... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
. …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
...... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
. …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
...... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
. …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
...... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
. …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
...... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
. …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
...... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
. …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
...... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
. …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
...... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
. …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
...... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
. …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
...... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
. …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
...... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
. …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
...... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
. …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
...... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
 .
......
.
......
.
......
.
......
.
......
.
......
.
......
.
......
.
......
.
......
.
......
.
......
.
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : …………………………… Nama Mahasiswa : Laila Agustina, S.Kep.
Ruangan/Kamar : …………………………… NIM : 1730913320049
Diagnosis Medis : …………………………… Paraf : ……………………………
No. Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Rencana Keperawatan (NIC)
……………………………….. ………………………………....................... ……………………………………...............................................
……………………………….. .................................................................... ……………………………………...............................................
……………………………….. .....................……………………………... ……………………………………..............................................
……………………………….. ………………………………………….... ……………………………………...............................................
……………………………….. ………………………………………….... ……………………………………...............................................
……………………………….. ………………………………………….... ……………………………………...............................................
……………………………….. ……………………………………….…... ....……………………………………..........................................
……………………………….. ……………………………………………… …………………………………...................................................
……………………………….. …………………………….…... ....................................................................................................
……………………………….. ………………………………. ....................................................................................................
……………………………….. ……………………………………………… ....................................................................................................
……………………………….. …………..………... ....................................................................................................
……………………………….. ………………………………….………... ....................................................................................................
……………………………… ………………………………….………... ....................................................................................................
………………………………. …………………………………..……….. ................................................................................................
………………………………………….…..
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Rencana Keperawatan (NIC)
……………………………….. ………………………………... ……………………………………..............................................
……………………………….. ………………………………... …………………………………….............................................
……………………………….. ………………………………... ……………………………………..............................................
……………………………….. ………………………………... ……………………………………..............................................
……………………………….. ………………………………... ……………………………………...............................................
……………………………….. ………………………………... ....…………………………………...............................................
……………………………….. ………………………………... ……………………………………...............................................
……………………………….. ………………………………... ……………………………………...............................................
……………………………….. ………………………………... ……………………………………...............................................
……………………………….. ………………………………... ....
……………………………….. ………………………………... ……………………………………...............................................
……………………………….. ………………………………... ....................................................................................................
……………………………….. ………………………………... ....................................................................................................
……………………………….. ………………………………... ....................................................................................................
……………………………….. ………………………………... ....................................................................................................
……………………………… ……………………………………………… ....................................................................................................
……………………………... ……………………………………………… ....................................................................................................
....................................................................................................
................................................................................................

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
…… ………………. …………………………………………… ………. ……………… ……………………………… ………..
…… ………………. …………………………………………… ……….. ………………. ……………………………… ………..
…… ………………. …………………………………………… ……….. ………………. ……………………………… ………..
…… ………………. …………………………………………… ……….. ………………. ……………………………… ………..
…… ………………. …………………………………………… ……….. ………………. ……………………………… ………..
…… ………………. …………………………………………… ……….. ………………. ……………………………… ………..
…… ………………. …………………………………………… ……….. ………………. ……………………………… ………..
…… ………………. …………………………………………… ……….. ………………. ……………………………… ………..
…… ………………. ……………………………………………. ……….. ……………… ……………………………… ………..
…… ………………. …………………………………………… ……….. ……………… ……………………………… ………..
…… ………………. …………………………………………… ……….. ……………… ……………………………… ………..
…… ………………. …………………………………………… ……….. ……………… ……………………………… ………..
…… ………………. …………………………………………… ……….. ……………… ……………………………… ………..
…… ………………. …………………………………………… ……….. ……………… ……………………………… ………..
…… ………………. …………………………………………… ……….. ……………… ……………………………… ………..
…… ………………. …………………………………………… ……….. ……………… ……………………………… ………
 DAFTAR PUSTAKA
1. Bulecheck, Gloria M, et al. Nursing Interventions Classification (NIC) Sixth Edition.
Elsevier
2. Herdman, T. Heather. (2017). Diagnosa Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi
2018-2020.Jakarta : EGC
3. Moorhead, Sue, et al. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fifth Edition. Elsevier.