53

BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KELOLAAN
Nama Mahasiswa : Joni Purwanto
NIM : 2019.NS.A.07.048
Ruang Praktik : Cempaka RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka raya
Tanggal dan Jam Pengkajian : 28 Desember 2019, pukul 12.00 WIB

3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas Klien
Nama : Ny. T
Tempat/Tgl Lahir : Tanjung Jorong, 8/5/1984 (35 Tahun)
Agama : Kristen
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Gol. Darah :B
Alamat : Jln.Singang Tanjung Jorong
Diagnosa Medis :Olihidromnion + Candiloma Okumnata
P6A1
Penghasilan Perbulan :-
Tanggal MRS : 23 November 2019
Tanggal Pengkajian : 28 November 2019
3.1.2 Identitas Suami
Nama : Tn.N
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Gol. Darah :A
Alamat : Jln. Riau Gang Batam no 26

53
 54

3.1.3 Status Kesehatan

3.1.3.1 Keluhan Utama
Klien mengatakan ”.P: nyeri saat bergerak, Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk,
R: lokasi nyeri dibagian perut luka post SC + 2 hari, S: skala nyeri 1-10 (4
nyeri sedang), T: dengan durasi 1-2 menit.
3.1.3.2 Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan “Pada saat dirumah selama 5 hari mengeluh nyeri perut
dan keluar darah dari jalan lahir. Pada tanggal 15 November 2019 pada
pukul 12.00 WIB klien di bawa keluarga ke RS sampit, namun di sampit
tidak ada dokter kandungan lalu klien di rujuk ke RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya pada tanggal 23 November 2019, sebelum masuk
ruangan cempaka klien masuk IGD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka
Raya di IGD klien dapat terapi RL drip tramadol 10 mg dan oxsitosin 10
mg, lalu klien di bawa USG dan hasilnya klien di diagnosakan di IGD
yaitu Olihidromnion + Candiloma Okumnata P6A1 lalu klien di pindah ke
ruang cempaka untuk pemeriksaan lebih lanjut
3.1.3.3 Riwayat Kesehatan yang lalu (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Klien mengatakan “Belum Pernah dirawat di Rumah Sakit dan belum
pernah melakukan tindakan operasi”.
3.1.3.4 Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan “Di dalam anggota keluarga tidak ada penyakit
keturunan seperti DM, hipertensi, stroke, jantung. Serta tidak ada penyakit
menular seperti hepatitis, TB Paru, dll
GENOGRAM KELUARGA

Bagan 4.1 Genogram keluarga klien Ny.T

 55

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Hubungan keluarga
: Tinggal satu rumah
: Klien

3.1.3.5 Riwayat Ginekologi dan Obstetric

1) Riwayat Ginekologi
1) Riwayat menstruasi
Menarce pada usia 12 tahun dengan lamanya haid 4-5 hari, siklus 28 hari,
dalam 1 hari 3x ganti pembalut, dengan sifat darah cair, berwarna merah
dan berbau amis, HPHT 5 Maret 2019, dan taksiran persalinan 25
November 2019.
2) Riwayat perkawinan
Lamanya pernikahan sudah 10 tahun 1 bulan dengan pernikahan yang ke
1 (satu)
3) Riwayat keluarga berencana
Klien menggunakan KB suntik 3 bulan.
2) Riwayat Obstetric
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu: G7P6A1

No. Tgl Umur Jenis Tempat/ Jenis BB Masalah Keadaan

Partus Hamil Partus Penolong Kelamin Anak
Hml Lhr Nfs By
1. 23 38 Normal Dukun P 3 gr Mual - - - Hidup
Mar mgg beranak
2011
2. 24 39 Normal Dukun L 3,9 Mual - - - Hidup
Mei mgg beranak gr
2012
3. 20 30 Normal Dukun P 3,2 Mual - - - Hidup
Juni mgg beranak gr
2016
4. 1 40 Normal Dukun L 3 gr Mual - - - Hidup
Feb mgg beranak
2016
5. 15 38 Normal Dukun P 3,3 Mual - - - Hidup
 56

Agu mgg beranak gr

2018
6. 26 38 Normal SC L 3 gr Mual - - - Hidup
Nov mgg dan
2019 Nyeri
b. Riwayat kehamilan sekarang
Keluhan klien waktu hamil mual,muntah, dan tidak nafsu makan pada tri
semester I, dan tris semester 2-3 klien mengeluh nyeri pada perutnya saat
ada kontraksi bayi imunisasi TT dilakukan tiga kali, penambahan berat
badan selama hamil 5 kg, pemeriksaan kehamilan teratur dilakukan di
Puskesmas Singang Tanjung Jorong
c. Riwayat persalinan sekarang
P6A1, tanggal melahirkan 26 November 2019, jenis persalinan SC, jenis
kelamin bayi Laki-Laki, berat badan bayi 3 kg, dan panjang bayi 47 cm.
3) Pemeriksaan Fisik
a. Ibu
1) Keadaan umum
Kesadaran compos menthis, klien tampak meringis, klien tampak
lemah, berat badan sebelum hamil 45 kg, Suhu 36 OC, Nadi 100
x/menit, pernapasan 20x/menit, tekanan darah 120/80 mmHg, berat
badan saat hamil 50 kg, tinggi badan 155 cm.
2) Kepala
Warna rambut hitam dan merata, keadaan rambut bersih, tidak edema
pada muka, mukosa mulut dan bibir kering, keadaan gigi bersih dan
tidak ada karies, fungsi pengecapan dapat merasakan asam asin dan
manis, keadaan mulut bersih, fungsi menelan baik, konjunctiva merah
muda, sclera tidak ikterik berwarna putih, fungsi penglihatan baik
klien dapat membaca buku yang diberikan oleh perawat dengan benar,
tidak ada peradangan/perdarahan pada hidung dan keadaan hidung
bersih, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
3) Daerah dada
Suara napas vesikuler, bunyi jantung S1 S2 (lup, dup), tidak ada
retraksi dada, tidak ada hiperpigmentasi aerola, keadaan puting susu
bersih, dan tidak ada nyeri pada payudara.
 57

4) Abdomen
Tinggi pundus 2 jari diatas pusat, Nyeri pada luka Post SC + 2 hari
terdapat luka operasi pada perut bawah + 13 cm dan terdapat jahitan D
5 dan L 5 dan bising usus 5-6 x/menit.
5) Genitalia eksterna
Tidak ada edema, ada blas (pada pipi pagina) yaitu adanya bintik-
bintik putih pada pagina dan tidak ada hemoroid.
6) Anus
Tidak terdapat haemoroid
7) Ekstermitas atas dan bawah
Refleks pattela positif kanan dan kiri, ekstermitas simetris, dan tidak
ada edema.
4) Pola Aktivitas Sehari-hari
a) Pola nutrisi
Frekuensi makan 3x/hari, jenis makanan nasi, sayur, buah dan lauk-pauk
dengan porsi makan 1 piring, makanan yang disukai soup, tidak ada alergi
terhadap makanan, dan jenis minuman seperti susu, air putih dan teh.
b) Eliminasi
1) Buang air besar (BAB)
BAB 1x/hari, warna kuning kecoklatan, bau khas dengan konsistensi
lunak, dan tidak ada keluhan BAB.
2) Buang air kecil (BAK)
Frekuensi 4-5 kali/sehari, warna kuning jernih, bau khas amoniak dan
tidak ada keluhan BAK.
c) Pola tidur dan istirahat
Tidur saat siang ± 2 jam dan malam ± 7-8 jam, tidak ada masalah dalam
istirahat dan tidur
d) Pola aktivitas dan latihan
sebelum sakit klien mengurus rumah. Selama hamil klien beraktivitas
seperti biasa saja masak di dapur. Sesudah sakit klien hanya beristirahat
di di tempat tidur, namun aktivitas masih di bantu suami dan keluarga.
 58

e) Personal hygiene
Kulit berwarna kuning langsat dan tampak bersih, rambut rapi, mulut dan
gigi lembab tidak ada karies gigi, dan cara berpakaian rapi.
f) Ketergantungan fisik
Tidak ada merokok, minum minuman keras, obat-obatan
5) Aspek Psikososial dan Spiritual
a) Pola pikir dan presepsi
Klien tidak bingung dan tahu bagaimana cara menyusui yang baik dan
benar
b) Persepsi diri
Klien berharap ingin cepat sembuh dan dapat beraktifitas seperti
biasanya.
c) Konsep diri
Klien adalah seorang wanita, klien sebagai ibu rumah tangga, klien ingin
cepat sembuh, Ny. A adalah seorang klien yang berusia 35 tahun.
d) Hubungan/komunikasi
Klien berkomunikasi dengan jelas dan relevan, bahasa utama yaitu bahasa
Indonesia dan bahasa daerah yaitu bahasa dayak, suami klien mempunyai
peranan penting dalam rumah tangganya, dan suami klien tidak merokok.
e) Kebiasaan seksual
Tidak ada masalah dalam hubungan seksual
f) Sistem nilai-kepercayaan
Sumber kekuatan adalah Tuhan Yang Esa, dan klien beragama Kristen
dan taat beribadah di Greja.
6) Pemeriksaan Penunjang
a. Darah
- HB : 10,6 g/dL
- Gula Darah : < 200 mmol/L
- Golongan Darah :B+
- Leukosit : 10000 sel/mm
b. Pemeriksaan Tambahan
 59

- HBS Ag reaktif (+) dan Spylis reaktif (+)

7) Pengobatan
No Nama Obat Dosis Rute Indikasi
1 RL 500 ml IV Membantu memenuhi elektrolit pada
keadaan dehidrasi
2 Tramadol 10 mg (1x1) IV Membantu mengurangi rasa nyeri
yang sedang maupun yang berat.
3 Keterolak 10 mg (2x1) IV Untuk merendakan rasa nyeri
4 Ondasentron 10 mg (1x1) IV Untuk meredakan mual muntah
5 Oksitosin 10 mg (1x1) IV Untuk memicu kontraksi pada otot
rahim dan menghentikan pendarahan
6 As. Tresamat 15 mg (2x1) IV Untuk membantu menghentikan
pendarahan
7 Cefotaksim 20 mg (2x1) IV Untuk mengatasi sejumlah infeksi
bakteri
Tabel 3.1 Penatalaksanaan medis pada Ny. Ny. T di Ruang Cempaka RSUD
dr. Doris Sylvanus Palaka Raya

Palangka Raya, 28 November 2019

Mahasiswa,

Joni Purwanto

3.2 Analisa data

 60

Kemungkinan
Data subjektif dan data objektif Masalah
penyebab
DS: Post Operasi SC Nyeri Akut
Klien mengatakan“Nyeri dibagian
pada bagian perut post SC + 2 hari”. Luka Post SC
Dengan :
P: Nyeri saat bergerak Jaringan Terputus
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Lokasi nyeri dibagian perut/luka Merangsang Area
post SC + 2 hari Sensorik Motorik
S: Skala nyeri (4 nyeri sedang)
T: Dengan durasi 1-2 menit Nyeri akut
DO:
- Klien tampak meringis
- Klien tampak lemah
- Mukosa bibir klien tampak
kering
- Tampak Terdapat luka jahitan
Post SC + 2 hari dengan D = 5,
L=5
- Luka Post SC + 13 cm
- TTV
TD = 120/80 mmHg
N = 100 x/mnt
S = 36 oC
RR = 20x/mnt
DS: - Hubungan Seksual Resiko tinggi
DO: Penularan
- Adanya bintik-bintik putih pada Kontak Dengan HPV
alat kelamin
- Merah-merah pada bibir vagina Pv 6 Dan II Melalui
- HBS Ag (+) Mikro Lesi
- Sypilis (+)
Penetrasi Melalui Kulit

Mikroabrasi Permukaan
Epitel

HPV Masuk Melalui

Basal

Mengambil Alih DNA

HPV Naik Ke Epedermis

Berreplikasi

Tidak Terkendali
 61

Nodul Kemerahan Di
Sekitar Genetrelia

Penumpukan Nodul
Merah Membentuk
Seperti Bunga

Munculnya Lesi

Lesi Terbuka, Panjang

Mikroorganisme

Pelepasan Virus Bersam

Sel Evitel

Resiko Tinggi Penularan

DS: - Post Operasi SC Resiko infeksi

DO:
- Kerusakan jaringan pada bagian Luka Post SC
abdomen post SC + 2 hari
- Tampak Terdapat luka jahitan Jaringan Terputus
Post SC + 2 hari dengan D = 5,
L=5 Proteksi Kurang
- Luka Post SC + 13 cm
- Leokosit 10000 sel/mm Invasi Bakteri
- Klien tampak bingung
- TTV Resiko infeksi
TD = 120/80 mmHg
N = 100 x/mnt
S = 36 oC
RR = 20x/mnt
DS: Post Operasi SC Intoleransi
Klien mengatakan “mengangkat aktivitas
kedua kaki nya sangat susah” Insisi Pada Bagian Perut
DO:
- Tampak Terdapat luka jahitan Luka Post Operasi SC
Post SC + 2 hari dengan D = 5,
L=5 Kelemahan Penurunan
- Luka Post SC + 13 cm Sirkulasi
- Kekuatan otot
Atas 5 5 Intoleransi aktivitas
Bawah 4 4
Dapat melawan gravitasi tapi
lemah.
- Aktivitas Klien di bantu
keluarga
 62

- HB 10,6 g/dl
- TTV
TD = 120/80 mmHg
N = 100 x/mnt
S = 36 oC
RR = 20x/mnt

3.3 Prioritas Masalah

1. Resiko infeksi berhungan dengan prosedur infasif
2. Resiko tinggi penularan berhubungan dengan pecahnya modul merah dan
lesi terpejan
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya luka post SC + 2 hari
4. Nyeri akut berhubungan dengan cidera fisik (Prosedur Pembedahan).
63
 64

3.4 Intervensi Keperawatan

Nama Pasien: Ny. A
Ruang Rawat: VK Puskesmas Pahandut

Diagnosa Tujuan (Kriteria

Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil)
1. Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Ukur tanda-tanda vital klien 1. Untuk mengetahui keadaan umum klien
berhungan tindakan keperawatan 2. Observasi tanda-tanda infeksi 2. Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi
dengan kurang lebih 3 × 7 jam 3. Ajarkan cara perawatan luka post 3. Untuk menambah wawasan pengetahuan
prosedur diharapkan resiko SC secara mandiri klien dalam perawatan luka post SC
infasif infeksi pada luka pasien 4. Kolaborasi dengan dokter/tim 4. Untuk mempercepat penyembuhan luka
tidak ada dengan medis lainnya untuk melakukan
kreteria hasil: pemberian obat atau tindakan anti
- Tidak ada tanda- seftik pada luka
tanda infeksi seperti
pus pada luka,
kemerahan, dan
bengkak.
- Leokosit dalam batas
normal
- TTV normal
TD = 120/80 mmHg
N = 60-100x/mnt
S = 36,5-37,5oC
RR = 16-20x/mnt
 65

2. Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien menghindari kontak 1. Untuk menghindari keparahan kondisi
penularan tindakan keperawatan fisik dengan pasangan seksual klien
berhubungan kurang lebih 3 × 7 jam terinpeksi 2. Untuk melindungi pasangan klien
dengan diharapkan resiko 2. Anjurkan klien penggunaan 3. Untuk menambah pengetahuan klien
pecahnya infeksi penularan pada kondom kepada pasangan klien tentang penyakit spylis
modul merah orang ataupun ibu 3. Memberikan penkes pada klien 4. Untuk mempercepat penyembuhan
dan lesi sendiri tidak ada lagi tentang penyakit sypilis penyakit klien.
terpejan dengan kreteria hasil: 4. Kolaborasi dengan dokter dalam
- Tidak ada lagi pemberian obat antibiotik
merah-merah pada
pinggir alat kelamin
- Tidak ada lagi bintik-
bintik putih pada alat
kelamin klien
- Menggunakan
kondom ketika
berhubungan
- Tidak ada lagi
penyakit sypilis
 66

3. Intoleransi Setelah dilakukan 1. Ukur tingkat kemampuan klien 1. Untuk mengetahui kemampuan aktivitas
aktivitas tindakan keperawatan untuk beraktivitas klien
berhubungan kurang lebih 3 × 7 jam 2. Kaji kemampuan skala kekuatan 2. Untuk mengetahui kkuatan otot klien
dengan adanya diharapkan klien dapat otot klien 3. Untuk membantu kekuatan otot klien dan
luka post SC + beraktivitas sendiri 3. Bantu klien untuk memenuhi mempercepat penyembuhan luka
2 hari dengan tidak di bantu kebutuhan aktivitas 4. Untuk melatih kekuatan otot dan
keluarga dengan 4. Anjurkan klien untuk miring kiri menghindari dukubitus
kreteria hasil: dan kanan
- Aktivitas tidak di
bantu keluarga
- Klien mampu
berjalan ke wc
sendiri
- Kekuatan otot
Atas 5 5
Bawah 5 5
- Klien mampu
menyusui anaknya
dengan posisi duduk,
miring kiri dan kanan
- TTV normal
TD = 120/80 mmHg
N = 60-100x/mnt
S = 36,5-37,5oC
RR = 16-20x/mnt
 67

4. Nyeriakut Setelah dilakukan 1. Ukur tanda-tanda vital klien 1. Vital Sign dapat mempengaruhi saat nyeri
berhubungan tindakan keperawatan 2. Kaji skala nyeri klien timbul
dengan cidera kurang lebih 3 × 7 jam 3. Ajarkan Teknik relaksasi dan 2. Mengetahui keadaan nyeri klien
fisik (Prosedur diharapkan masalah distraksi pada klien. 3. Untuk mengalihkan perhatian klien dan
Pembedahan) klien nyeri 4. Berikan lingkungan yang nyaman mengurangi rasa nyeri
hilang/berkurang 5. Kolaborasi pada dokter atau tim 4. Membuat klien lebih nyaman
dengan kriteria hasil: medis dalam pemberian analgetik 5. Mengurangi onset terjadinya nyeri dapat
- Klien mengatakan dilakukan dengan pemberian analgetik.
“nyeri berkurang” Untuk peatalaksaan jangka pendek terhadap
- Klien tampak rileks nyeri akut sedang sampai berat setelah
- Mukosa bibir klien prosedur bedah.
lembab
- TTV normal
TD = 120/80 mmHg
N = 60-100x/mnt
S = 36,5-37,5oC
RR = 16-20x/mnt

Tabel 4.2 Intervensi keperawatan Ny. Ny. T di Ruang Cempaka RSUD dr. Doris Sylvanus Palaka Raya
 68

4.5 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan

Jam dan Nama
Perawat
Kamis, 1. Mengukur tanda-tanda vital klien S: -
28 November 2019 2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi O: TTV klien :
Pukul 12.30 WIB 3. Mengajarkan cara perawatan luka post SC TD = 120/80 mmHg
secara mandiri N = 90x/mnt
4. Berkolaborasi dengan dokter/tim medis S = 36,5oC
lainnya untuk melakukan pemberian obat RR = 20 x/mnt
atau tindakan anti seftik pada luka - Luka klien < 13 cm Joni Purwanto
- Luka post sc + 2 hari
- Luka tertutup kasa steril
- Klien posisi berbaring dengan posisi
semi fowler
- Leokosit klien 9.700 g/dl
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
 69

Kamis, 1. Menganjurkan klien menghindari kontak S: -

28 November 2019 fisik dengan pasangan seksual terinpeksi O: TTV klien :
Pukul 12.30 WIB 2. Menganjurkan klien penggunaan kondom TD = 120/80 mmHg
kepada pasangan klien N = 90x/mnt
3. Memberikan penkes pada klien tentang S = 36,5oC
penyakit sypilis RR = 20 x/mnt
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam - Terpasang kateter Joni Purwanto
pemberian obat antibiotik - Masih tampak binti-bintik putih pada
Sefataxsim 10 mg 1x1 vagina
- Tampak merah-merah pada bibir
vagina
- Pasien berbaring posisi semi fowler
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi 1,2,3 dan 4
Lanjut obat :
Sefataxsim 10 mg 1x1
 70

Kamis, 1. Mengukur tingkat kemampuan klien untuk S: klien mengatakan “ sudah bisa di
28 November 2019 beraktivitas tekukkan kedua kakinya dan di
Pukul 12.30 WIB 2. Mengkaji kemampuan skala kekuatan otot gerakkan”
klien O: TTV klien :
3. Membantu klien untuk memenuhi TD = 120/80 mmHg
kebutuhan aktivitas N = 90x/mnt
4. Menganjurkan klien untuk miring kiri dan S = 36,5oC Joni Purwanto
kanan RR = 20 x/mnt
- Klien nampak mengerakkan kakinya
- Klien mampu duduk dengan sendiri
- Klien mampu miring kiri dan kanan
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi
 71

Kamis, 1. Mengukur tanda-tanda vital klien S: Klien mengatakan “ nyeri berkurang“

28 November 2019 2. Mengkaji skala nyeri klien Dengan:
Pukul 12.15 WIB 3. Mengajarkan Teknik relaksasi dan distraksi P: Nyeri saat bergerak
pada klien. Q: Nyeri terasa ditususk-tusuk.
4. Memberikan lingkungan yang nyaman R: Lokasi nyeri bagian perut bawah
Tramadol 1 ampul 1x1 post SC + 2 hari
Keterolac 1 ampul 1x]1 S: Skala (2 nyeri ringan)
T: Dengan durasi 1-2 menit
O: Joni Purwanto
- Klien masih tampak nyeri
- Klien mengikuti cara teknik relaksasi
dan distraksi seperti yang sudah
diajarkan.
- TTV klien :
TD = 120/80 mmHg
N = 90x/mnt
S = 36,5oC
RR = 20 x/mnt
A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi : 1, 2, dan 3.
Lanjut :
Tramadol 1 ampul 1x1
Keterolac 1 ampul 1x1
Tabel 4.3 Implementasi dan evaluasi keperawatan pada Ny. T di Ruang Cempaka RSUD dr. Doris Sylvanus Palaka Raya

45