PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGERA

NOMOR : 11 TAHUN 2002

TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Irene Debora Sitorus

Tempat dan Tanggal lahir : Sinar toba, 06 Juni 2001

Agama : Kristen

Alamat : Dusun VII. Sinar Toba

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum yang tetap karena melakukan suatu tindak pidana dan / atau tidak dalam
proses peradilan perkara pidana;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai
Swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri;

4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah;

5. Bersedia melepaskan Jabatan Pengurus dan / atau anggota partai politik pada saat dinyatakan lulus
ujian penyaringan, apabila yang bersangkutan pada saat melamar menjadi pengurus dan / atau anggota
partai politik dan lulus penyaringan yang diselenggarakan oleh Panitia.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Aek Kanopan, 2 Desember 2019

Yang membuat pernyataan

Irene Debora Sitorus

 SURAT PERNYATAAN

MENGABDI PADA KEJAKSAAN REPUBLIK INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irene Debora Sitorus

Tempat & Tanggal Lahir : Sinar Toba, 06 Juni 2001

Alamat : Dusun VII. Sinar Toba

Menyatakan bahwa saya bersedia mengabdi pada Kejaksaan Republik Indonesia dan tidak akan
mengajukan pindah ke Instansi lain dengan alasan apapun paling singkat selama 10 tahun sejak
Terhitung Mulai Tanggal Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan Republik Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Aek Kanopan, 2 Desember 2019

Yang membuat pernyataan

Irene Debora Sitorus

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irene Debora Sitorus

Tempat & Tanggal Lahir : Sinar toba , 06 Juni 2001

Alamat : Dusun VII. Sinar toba

Menyatakan bahwa saya bersedia diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan Republik
Indonesia apabila saya telah lulus semua tahapan seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan
Republik Indonesia dan bersedia menjalankan tugas sebagai CPNS Kejaksaan RI dan tidak akan
mengundurkan diri.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila saya mengundurkan diri setelah
diangkat menjadi CPNS Kejaksaan RI maka saya bersedia menerima sanksi administrasi dan sanksi
mengembalikan kerugian negara atas biaya selama seleksi sebagaimana telah diatur pada
Pengumuman Nomor: PENG- 01/C/Cp.2/11/2019 tanggal 5 Nopember 2019 tentang Pelaksanaan
Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan Republik Indonesia Tahun Anggaran 2019.

Aek kanopan, 2 Desember 2019

Yang membuat pernyataan

Irene Debora Sitorus

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Irene Debora Sitorus

Tempat dan Tanggal lahir : Sinar toba, 06 Juni 2001

Agama : Kristen

Alamat : Dusun VII. Sinar toba

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum yang tetap karena melakukan suatu tindak pidana dan / atau

tidak dalam proses peradilan perkara pidana;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak

dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, atau diberhentikan tidak dengan hormat

sebagai Pegawai Swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri;

4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau

Negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;

5. Bersedia melepaskan Jabatan Pengurus dan / atau anggota partai politik pada saat

dinyatakan lulus seleksi, apabila yang bersangkutan pada saat melamar menjadi pengurus

dan / atau anggota partai politik dan lulus seleksi yang diselenggarakan oleh Panitia;

6. Bersedia mengabdi pada Kejaksaan Republik Indonesia dan tidak mengajukan pindah

dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia

dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti surat pernyataan ini tidak benar.

Aek Kanopan, 02 Desember 2019

Yang membuat pernyataan

Irene Debora Sitorus

 SURAT PERNYATAAN SIAP MENERIMA SANKSI HUKUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Irene Debora Sitorus

Tempat dan Tanggal lahir : Sinar Toba, 06 Juni 2001

Agama : Kristen

Alamat : Dusun VII. Sinar toba

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila dinyatakan lulus dan diangkat

menjadi CPNS / PNS Kejaksaan RI, siap menerima Sanksi Hukum berupa Sanksi

Administrasi, Pidana maupun Perdata bila pada waktu melamar dengan sengaja memberikan

surat keterangan atau bukti yang tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia

dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Aek Kanopan , 02 Desember 2019

Yang membuat pernyataan

Irene Debora Sitorus