a.

     Nama Lengkap                  : TD

b.     Tempat & Tgl Lahir         : Jakarta, 25 Februari 2006

c.     Jenis Kelamin                   : Perempuan

d.     Usia                                   : 14 tahun

e.     Alamat                              : Jakarta Selatan

f.      Nomor Telepon                 : 081 234 5678

Keluhan Utama                       : Anak belum mampu berdiri sendiri. Terdapat spastisitas pada lower
extremity lebih besar dari upper extremity. Anak mampu memahami intsruksi namun artikulasi kurang
jelas.

Riwayat Penyakit

a.     Pre Natal                           : Ibu hamil usia 38 tahun dengan kehamilan tidak direncanakan, baru
diketahui hamil ketika usia kandungan 2 bulan. Saat usia kehamilan 6 bulan mengalami pendarahan lalu
konsumsi obat anti pendarahan selama setengah bulan saat usia kehamilan 6 bulan sampai 6,5 bulan.
b.     Natal                                 : Ibu melahirkan pada usia kandungan 7 bulan dengan operasi Caesar
dengan APGAR Score 7-8 dan BB 2200gram. Lalu anak di inkubator selama 7 hari

c.     Post Natal                         :  Anak mengalami kejang saat usia 7 bulan, saat itu anak sudah mampu
berguling. anak kembali mengalami kejang saat usia 2 tahun, saat itu anak sudah mampu duduk tapi
belum stabil. Setelah kejang anak tidak mampu berguling lagi. Anak didiagnosis Cerebral Palsy pada usia
2 tahun.

Riwayat Pengobatan               : Dari usia 2 tahun sampai 12 tahun hanya pengobatan tradisisional.

TD pertama kali datang ke fisioterapi pada usia 12 tahun.

Riwayat tumbuh kembang      : Duduk stabil dan ke duduk usia 12 tahun, merangkak usia 13 tahun, ke
berdiri usia 13 tahun.

Pemeriksaan Umum

a.     Keadaan Umum                : Saat dibawa ke fisioterapi anak sudah mampu duduk dengan sandaran.

b.     Kesadaran                         : Kesadaran normal

c.     Suhu (pilih salah satu)      :

                                 i.         Afebris      (ü)

                               ii.         Febris        (   )

d.     Tekanan Darah                 : 130/80 mmHg

e.     Denyut Nadi                     : 94x/menit

f.      Pernapasan                        : 30x/menit

g.     Inspeksi                             :

                                 i.         Statis                     : Terdapat spastisitas (kaku) pada lower extremity lebih besar

dari upper extremity. Trunk kifosis.

                               ii.         Dinamis                 : Saat ini pasien sudah mampu duduk stabil, ke duduk,
merangkak, berdiri dengan pegangan.

h.     Kesan awal                       :

                                 i.         Atensi                    : Baik (ü) Kurang () Buruk ()

Keterangan           : Anak dapat memahami arahan dengan baik.

                               ii.         Motivasi                : Baik (ü) Kurang () Buruk ()

Keterangan           : Anak dapat mengikuti arahan dengan baik.

                              iii.         Emosi                    : Baik () Kurang (ü) Buruk ()

Keterangan           : Emosional si anak mudah berubah, terutama ketika si anak sudah merasa lelah.

                              iv.         Komunikasi           : Baik () Kurang (ü) Buruk ()

Keterangan           : Anak belum dapat berbicara dengan jelas walau anak dapat memahami perkataan
orang lain.

g.     Kemampuan Sensorik       :

                                 i.         Taktil                    : Refleks yang bagus si anak ketika disentuh

                               ii.         Propioceptive        : Adanya gangguan karena adanya spastik pada lower

extremity lebih besar dari upper extremity.

                              iii.         Vestibular             : Tidak dapat berdiri karena otot tungkai bawah yang kaku
(spastik).

                              iv.         Visual                    : Dapat melihat dengan baik, namun fokusnya kurang baik.

                                v.         Auditory                : Dapat menoleh ketika dipanggil.

                              vi.         Olfactory               : Dapat menghidu dengan baik

                            vii.         Gustatori               : Adanya gangguan menelan

h.     Ability                               : Saat ini pasien sudah mampu duduk stabil, ke duduk, merangkak, berdiri
dengan pegangan.

i.      Disability                          : Berdiri dan berjalan tanpa pegangan.

j.      Tonus Postural                  :Normal () Hipotonus () Hipertonus (ü)Fluktuatif ()

Keterangan                       : Karena adanya spastik pada lower extremity lebih besar dari upper extremity.

k.     Pola Postural                     : Flexi () Ekstensi (ü)

l.      Deformitas                                    : Adanya pola jalan scissor gait, shoulder asimetris.

m.   Pemeriksaan Khusus Lainnya : Karena adanya spastik yang sangat tinggi pada otot-otot ekstermitas
bawah, dilakukan pemeriksaan Modified Ashworth Scale dan hasilnya dijumpai nilai 4. Dan dilakukan
juga pemeriksaan menggunakan Pediatric Balance Scale dijumpai skor nilai 12. Pemeriksaan
kemampuan motorik kasar dengan GMFM dijumpai skor nilai 36,62%.

n.     Associated Problem          : Adanya spastik lower extremity lebih besar dari upper extremity. Pola
jalan dengan scissor gait. Adanya gangguan artikulasi.

o.     Hasil Pemeriksaan Penunjang : X-ray = ditemukan kaki dengan genu vagus, CT-Scan = gret matter
injury
p.     Problematik Fisioterapi    :

                                 i.         Body Function and Structure Impairment

·       Spastik pada lower extremity lebih besar dari upper extremity.

·       Adanya scissor gait

·       ROM menurun

·       Gangguan artikulasi

·       Gangguan keseimbangan

                               ii.         Activity Limitation

·       Keterbatasan berdiri tanpa pegangan

·       Keterbatasan berjalan tanpa pegangan

·       Keterbatasan berbicara dengan jelas

                              iii.         Participation Restriction

·       Hambatan dalam bersosialisasi/bermain

·       Hambatan dalam berkomunikasi

q.     Diagnosa Fisioterapi (ICF) : Dari beberapa tanda-tanda yang dialami pada anak, diagnosis fisioterapi
yang diberikan yaitu Cerebral Palsy tipe Spastik Diplegia.

r.      Tujuan                               :

                                 i.         Jangka Pendek      : Mengurangi spastik pada pada lower extremity dan upper

extremity. Memperbaiki postur. Memperbaiki artikulasi.

                               ii.         Jangka Panjang     : Membantu anak dalam memperbaiki pola berjalan yang
benar dan dapat melakukan aktifitas fungsionalnya dengan baik dan secara mandiri.

s.      Intervensi                          : Stabilisasi postur, passive exercise, stretching, kontarksi isometrik, gait

training.

t.      Homeprogram                   : Kita melakukan edukasi dan pendekatan kepada keluarga atau kerabat
dekat terutama orang tua si anak untuk dapat memberikan pemahaman tentang apa yang dialami oleh
si anak, untuk dapat bekerja sama dalam menjaga kestabilan emosional si anak dan memberikan
beberapa latihan sederhana yang dapat dilakukan oleh orang tua dirumah untuk membantu ke efektifan
program latihan.

u.     Evaluasi                            : Untuk melihat penurunan spastik dapat menggunakan Modified Asworth

Scale. Untuk melihat keseimbangannya menggunakan PBS. Untuk melihat perkembangan duduk, berdiri
dan berjalan kita dapat mengobservasi kembali postur dan gait patternnya. . Untuk pemeriksaan
kemampuan motorik kasar dengan GMFM.

 
2.     Faktor apa saja yang dapat berpengauh pada saat penentuan goals atau prognosis penanganan CP ?

Jawaban :

a.     Tergantung dari jenis dan berat ringannya gejala motorik.

b.     Tingkat kemampuan sensorik dan kognitif anak.

c.     Adanya keluhan lain seperti epilepsi, gangguan penglihatan, pendengaran, bicara dan retardari
mental.

d.     Peran keluarga atau kerabat dekat terutama orang tua dalam mendukung atau memotivasi anak
untuk terciptanya kenyamanan anak dalam melakukan latihan baik di klinik/rumah sakit dan di rumah.

e.     Keadaan emosional anak saat latihan agar dapat lebih mudah dalam memahami arahan fisioterapis
untuk melakukan latihan dengan baik.

3.     Sebutkan gambaran klinis dari :

a.     Cerebral palsy spastik diplegi

                        Jawaban :

·       Tonus otot yang rendah pada mata, leher dan tubuh.
·       Ketika otot wajah, leher dan tubuh diluar sumbu garis aksis, otot hanya akan mencapai 30-50% dari
fungsi maksimalnya, sehingga tonus postural akan menjadi rendah.

·       Pola jalan scrissor gait.

·       Spastisitas pada lower extremity lebih besar dari upper extremity.

b.     Cerebral palsy spastik quadriplegi

Jawaban :

·       Tonus otot yang meninggi.

·       Spastisitas dikeempat anggota tubuh, terutama pada lengan

·       Adanya refleks primitif

·       Adanya head control inadekuat

·       Trunk asimetri

·       Posisi hip semifleksi, adduksi dan endorotasi

 
c.     Cerebral palsy athteoid

Jawaban :

·       Adanya unvoluntary movement pada tangan, kaki, mata , bibir, dan kepala yang terjadi sewaktu-
waktu.

·       Adanya poor neck control.