PROPOSAL

BANTUAN DANA HIBAH PEMBANGUNAN

PEWAREGAN DAN TOILET
PURA MANIK API

DESA ADAT KEMONING

KELURAHAN SEMARAPURA KLOD
KECAMATAN KLUNGKUNG
KABUPATEN KLUNGKUNG

TAHUN 2020
 PURA DANG KAHYANGAN MANIK API
DESA ADAT KEMONING, KELURAHAN SEMARAPURA KLOD,
KECAMATAN KLUNGKUNG, KABUPATEN KLUNGKUNG

Semarapura, 10 Pebruari 2020

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Bapak Gubernur Bali
Perihal : Mohon Bantuan Dana di – Denpasar

Om Swastiastu,
Dengan Hormat,
Dalam rangka Pembangunan Bale Pewaregan dan Toilet di Pura Dang Kahyangan
Manik Api Desa Adat Kemoning, Kelurahan Semarapura Klod, Kecamatan Klungkung,
Kabbupaten Klungkung, maka dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan kepada
Bapak Gubernur Bali.
Sebagai bahan pertimbangan maka bersama ini kami lampirkan:
1. RAB (Rencana Anggaran Biaya)
2. Susunan Panitia
3. Photocopy KTP Pengurus
4. Photocopy Rekening
Demikian permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak Gubernur Bali, atas
bantuan dan perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Om Santhi, Santhi, Santhi, Om
Hormat kami,
Kelian, Sekretaris,

I Dewa Gede Ngurah,S.Sn. Komang Mas Agust Putrawan

Mengetahui,
Lurah Semarapura Klod, Bendesa Adat Camat Klungkung,
Kemoning,

I Ketut Mana, SP I Wayan Mustika Komang Gde Wisnuadi, S.Sos

NIP. 19701207 200801 1012 NIP. 19730430 199201 1001
 PURA DANG KAHYANGAN MANIK API
DESA ADAT KEMONING, KELURAHAN SEMARAPURA KLOD,
KECAMATAN KLUNGKUNG, KABUPATEN KLUNGKUNG

PROPOSAL

I. Latar Belakang
Berkenaan dengan keterbatasan anggaran yang kami miliki serta pentingnya
pembangunan dimaksud sebagai kelengkapan prasarana di pura, maka kami sangat
membutuhkan bantuan untuk bisa merealisasikan rencana tersebut. Besar harapan
kami sebagai warga pengempon berharap agar Bapak Gubernur Bali dapat
menindaklanjuti permohonan kami.
Adapun rencana tersebut kami uraikan dalam rencana anggaran biaya.

II. Tujuan dan Sasaran

a. Tujuan
Adapun maksud permohonan kami ini adalah agar kami dapat melaksanakan
kelancaran yadnya dengan akan dibangunnya kelengkapan bangunan pura,
salah satunya adalah Bale Pewaregan dan Sanitasi Toilet
b. Sasaran
Adapun tujuan dari permohonan bantuan ini adalah sebagai bentuk
pembangunan berlanjutkan melengkapi bangunan yang sudah ada

III. Rincian Belanja Kegiatan

No Kegiatan Volume Harga Satuan Jumlah (Rp)
(Rp)
1. Pembuatan Bale 1 unit 35.000.000 35.000.000
Pewaregan
2. Pembangunan Sanitasi 1 unit 15.000.000 15.000.000
Tioliet
TOTAL 50.000.000

IV. Waktu Pelaksanaan

Pelaksanaan kegiatan pembelian uraian kegiatan di atas, ini akan
dilaksanakan setelah dana terealisasi. Sehubungan dengan hal tersebut, besar
harapan kami agar dapat dibantu pengadaannya.

V. Penutup
Demikian prososal ini kami sampaikan dengan harapan dapat terpenuhi. Atas
bantuannya kami ucapkan terimakasih.
 Tempat, Tanggal Bulan Tahun
(NAMA KELOMPOK MASYARAKAT)
Ketua Sekretaris

(_______________________) (____________________)
Mengetahui
Bendesa Kelian Banjar Adat
(Nama Desa Pakraman) (Nama Banjar)

(_______________________) (____________________)

Perbekel Camat
(Nama Desa) (Nama Kecamatan)

(_______________________) (____________________)
Lampiran I
SUSUNAN PENGURUS
(NAMA KELOMPOK MASYARAKAT)

Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :
Anggota : (dapat dilampirkan)
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
Ketua Sekretaris

(_______________________) (____________________)

Mengetahui:
Perbekel
(Nama Desa)

(_______________________)

Disahkan Oleh:
Camat
(Nama Kecamatan)

(____________________)
Lampiran II
KOP BANJAR DINAS

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ___________________________

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan : Kelian Dinas Banjar _______

Dengan ini menerangkan bahwa :

Kelompok Masyarakat :
Nama Ketua :
Alamat :

Memang benar berada di wilayah kami dan lembaga tersebut memang benar ada sejak
_____
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebegaimana mestinya.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Mengetahui,
Perbekel Kelian Dinas
(Nama Desa) (Nama Banjar)

(_______________________) (____________________)
 KOP

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : ____________________________

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan: Ketua _____
Alamat :

Menyatakan bahwa ____________ tidak pernah menerima dana hibah tahun 2020 dari
Pemerintah Provinsi Bali maupun dari Pemerintah Kabupaten/Kota ______.
Kami bertanggungjawab penuh apabila dikemudian hari terjadi permasalahan diluar
ketentuan yang telah ditetapkan seperti tersebut diatas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

(Nama Kelompok Masyarakat)

Materai 6.000

(____________________)
Lampiran III

Fotocopy KTP Ketua

Fotocopy KTP Sekretaris

Fotocopy KTP Bendahara