PETUNJUK PENGISIAN CATATAN PERAWAT(CP)

(Diisi khusus oleh Perawat/Bidan)

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN/MEDIS RM:49

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama  : _______________ ( Diisi nama lengkap pasien yang dirawat sesuai dengan kartu
identitas                                                       pasien (KTP) diawali dengan penulisan status
pasien (Tn/Ny/Nn)                                                      yang di tulis dengan huruf yang jelas
dan mudah dibaca)

Umur  :_______________tahun,laki-laki/perempuan)** ( Diisi dengan benar sesuai dengan kartu

identias pasien, ditulis dengan format =
tanggal lahir-bulan lahir-tahun lahir
dengan jenis kelamin pasien yang
dirawat, jika laki-laki di tulis “L” dan
perempuan di tulis dengan “P”)

Alamat :________________ ( Diisi alamat lengkap pasien yang dirawat sesuai dengan kartu
identitas pasien (KTP) )

dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan____________________________

terhadap saya atau________________ saya)* (Diisi dengan jenis indakan apa  yang di tolak/tidak
diinginkan oleh pasien/keluarga pasien) dan (Diisi dengan nama pasien itu sendiri/kelurganya)

Nama  : _______________ (Diisi nama lengkap pasien yang dirawat sesuai dengan kartu identitas
pasien (KTP) diawali dengan penulisan status pasien (Tn/Ny/Nn)
yang di tulis dengan huruf yang jelas dan mudah dibaca)

Umur  :_______________tahun,laki-laki/perempuan)** (Diisi dengan benar sesuai dengan kartu

identias pasien, ditulis dengan format =
tanggal lahir-bulan lahir-tahun lahir
dengan jenis kelamin pasien yang
dirawat, jika laki-laki di tulis “L” dan
perempuan di tulis dengan “P”)

Alamat :________________(Diisi alamat lengkap pasien yang dirawat sesuai dengan kartu
identitas pasien (KTP) )

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan, termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya

1|Universita Citra Bangsa

bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
Kupang, ___________,Jam _____ (Diisi dengan tanggal dan jam
saat penolakan tindakan)

Yang menyatakan)*, Saksi,

(_______________) (_______________)(_______________)

(Diisi dgn Tanda tangan Pasien/Keluarga) ( Dokter penangungjawa )( Perawat)

2|Universita Citra Bangsa

3|Universita Citra Bangsa