KUESIONER SURVEY KESELAMATAN PASIEN

BAGIAN A
INFORMASI LATAR BELAKANG

1. Umur:
2. Pendidikan:
3. Berapa lama anda bekerja di RS ini?
a. Kurang dari 1 tahun
b. 1-5 tahun
c. 6-10
d. 11-15 tahun
e. 16-20 tahun
f. Lebih dari 20 tahun
4. Berapa lama anda bekerja di unit ini?
a. Kurang dari 1 tahun
b. 1-5 tahun
c. 6-10
d. 11-15 tahun
e. 16-20 tahun
f. Lebih dari 20 tahun
5. Apa posisi atau jabatan anda di RS ini?
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
d. Apoteker
e. Administrasi
6. Dalam posisi/jabatan anda apakah anda berhubungan langsung dengan pasien?
a. Ya
b. Tidak
 BAGIAN B
UNIT KERJA
Berikan penilaian anda terhadap pernyataan- pernyataan mengenai unit kerja anda berikut ini
dengan memberikan tanda (x) pada pernyataan yang menurut anda paling tepat.

Keterangan:

1. Sangat tidak setuju 3. Setuju

2. Tidak setuju 4. Sangat setuju

No. Pernyataan 1 2 3 4

1. Setiap karyawan dalam unit kerja saling mendukung

satu sama lain dalam bekerja.

2. Kami memiliki jumlah staf yang cukup untuk

menjalankan semua tugas.

3. Ketika ada banyak pekerjaan yang harus diselesaikan

dengan cepat, kami bekerja sama sebagai sebuah tim
untuk mengerjakannya.

4. Dalam unit ini, setiap karyawan memperlakukan rekan

kerja yang lain dengan baik.

5. Staf di unit ini bekerja lembur untuk keselamatan

pasien.

6. Kami secara aktif melakukan hal-hal yang dapat

meningkatkan ketelitian identitas pasien.

7. Staf merasa bahwa kesalahan yang mereka perbuat akan

memberikan dampak negatif bagi mereka.

8. Kesalahan-kesalahan yang dilaporkan berperan penting

untuk membuat perubahan positif.

9. Hanya suatu keberuntungan, jika kesalahan serius

(misalnya: pasien cedera akibat kesalahan penempelan
barcode) tidak terjadi di unit ini.

10. Ketika suatu area dalam unit ini sangat sibuk, anggota
lain akan segera membantu.

11. Bila unit kami melaporkan suatu insiden, yang

dibicarakan adalah pelakunya bukan masalahnya.

12. Untuk meningkatkan ketelitian identitas pasien unit

kami melakukan evaluasi terhadap perubahan-
 perubahan perbaikan-perbaikan yang dilakukan.

13. Kami bekerja seolah-olah dalam keadaan “krisis”,

mencoba atau berusaha berbuat banyak dengan cepat.

14. Unit kami tidak pernah mengorbankan keselamatan

pasien untuk menyelesaikan tugas lebih banyak.

15. Karyawan merasa kawatir kesalahan yang mereka

perbuat akan dicatat di penilaian kinerja mereka.

16. Di unit kami banyak masalah kesalahan identitas pasien.

17. Prosedur dan sistem di unit kami sudah baik dalam

mencegah kesalahan identitas pasien.

BAGIAN C

MANAGER/SUPERVISOR ANDA

Berikan penilaian ada dengan memberikan tanda (x) pada pernyataan-pernyataan berikut
tentang manager atau atasan Anda saat ini

Keterangan

1: sangat tidak setuju 3: setuju

2: tidak setuju 4: sangat setuju

No Pernyataan 1 2 3 4

1 Atasan saya memberikan pujian ketika ia melihat sesuatu pekerjaan

dilakukan sesuai dengan prosedur identifikasi pasien.

2 Atasan saya mempertimbangkan secara serius, saran sari staf

menyangkut peningkatan penelitian dalam identifikasi pasien.

3 Setiap kali muncul tekanan, atasan saya mengingatkan kami bekerja

lebih keras, meskipun kami mengambil jalan pintas untuk
melakukannya.

4 Atasan saya selalu membesar-besarkan masalah keselamatan pasien

yang terjadi di unit kami

BAGIAN D
 KOMUNIKASI

Pikirkan tentang unit kerja anda sekarang ii di instalasi rawat jalan. Berikan tanda (x) pada
pernyataan yang menurut anda paling tepat.

Keterangan

1: sangat tidak setuju 3: setuju

2: tidak setuju 4: sangat setuju

No Pernyataan 1 2 3 4

1 Kami diberikan umpan balik mengenai perubahan yang terjadi

berdasarkan laporan dari suatu insiden

2 Staf dapat secara bebas berpendapat ketika melihat suatu yang

memberikan dampak negative terhdapat perawatan pasien

3 Kami diberitahukan kesalahan-kesalahan apapun yang terjadi dalam

unit ini.

4 Setiap staf memiliki hak yang sma untuk bebas bertanya mengenai
keputusan atau tindakan mengenai pasien safety

5 Dalam unit ini, kami mendiskusikan langkah-langkah yang dapat

dilakukan untuk mencegah suatu kesalahan terjadi lagi.

6 Staf takut untuk bertanya ketika mereka merasakan ada sesuatu hal
yang tidak benar sedang terjadi

BAGIAN E
FREKUENSI LAPORAN SUATU INSIDEN

Di instalasi anda, apabila terjadi kesalahan-kesalahan ini, seberapa sering dilaporkan? Berilah tanda
ceklis (√) pada jawaban anda

No Pertanyaan Tidak Jarang Kadang- sering Selalu

pernah kadang
1 Bila terjadi kesalahan, tetapi
sempat diketahui dan dikoreksi
sebelum berdampak pada pasien,
seberapa sering hal ini
dilaporkan?
2 Bila terjadi kesalahan, tetapi
 tidak berpotensi mencederai
pasien, seberapa sering hal ini
dilaporkan?
3 Bila terjadi kesalahan, yang
dapat mencederai pasien tetapi
ternyata tidak terjadi cedera,
seberapa sering hal ini
dilaporkan?

BAGIAN F
TINGKAT KESELAMATAN PASIEN

Berikan penilain secara keseluruhan mengenai indentifikasi pasien di unit anda bekerja saat
ini:

a. Sangat baik

b. Buruk

c. Bisa diterima

d. Sedang

BAGIAN G:

RUMAH SAKIT TEMPAT ANDA BEKERJA

Berikan persetujuan atau ketidaksetujuan anda terhadap pernyataan-pernyataan menyangkut

RS ini. Berikan tanda (x) pada pernyataan yang menurut anda paling tepat.

Keterangan

1. Sangat tidak setuju 3. Setuju

2. Tidak setuju 4. Sangat setuju

No Pernyataan 1 2 3 4

1 Manajemen rumah sakit membuat

suasana kerja yang mendukung proses
identifikasi pasien

2 Antar unit dalam rumah sakit tidak

terkoordinasi dengan baik

3 Hal-hal buruk yang tidak diinginkan

sering terjadi ketika memindahkan pasien
 dari rawat jalan ke unit lain

4 Ada kerja sama yang baik diantara unit-

unit dirumah sakit dalam melaksanakan
pepkerjaan yang harus dilakukan
bersama-sama

5 Informasi penting yang berkaitan dengan

perawatan pasien sering hilang
dipergantian shift kerja

6 Sering terasa kurang nyaman apabila

bekerjasama dengan staf dari unit kerja
lain

7 Sering muncul masalah saat melakukan

pertukaran informasi antara unit

8 Tindakan-tindakan yang dilakukan pihak

manajemen rumah sakit menunjukan
bahwa identifikasi pasien merupakan hal
yang penting

9 Manajemen rumah sakit tertarik pada

identifikasi pasien hanya bila terjadi KTD
(kejadian yang tidak diinginkan)

10 Unit-unit kerja dalam rumah sakit bekerja

sama dengan baik untuk memberikan
perawatan terbaik kepada pasien

11 Pergantian shift menimbulkan masalah

bagi pasien dirumah sakit ini

BAGIAN H

JUMLAH KEJADIAN YANG DILAPORKAN

Dalam 12 bulan terakhir jumlah laporan kejadian yang telah anda isi dan kirimkan:

a. Tidak ada laporan kejadian

b. 1-2 laporan kejadian

c. 3-5 laporan kejadian

d. 6-7 laporan kejadian

e. 11-20 laporan kejadian

 f. 21 atau lebih laporan kejadian

Sumber: Sua, M. Agusti, 2019