BAB II

KRITERIA 2.1.1 DOKUMEN DAN REKAMAN ADA

SK.BAB.2
EP. 1 BUKTI ANALISIS KEBUTUHAN PENDIRIAN PUSKESMAS
EP.2 BUKTI PERTIMBANGAN TATA RUANG DAERAH DALAM PENDIRIAN PUSKESMAS
EP. 2 BUKTI PERTIMBANGAN RASIO JUMLAH PENDUDUK DAN KETERSEDIAAN PELAYANAN
EP. 4 BUKTI IZIN PERASIONAL

KRITERIA 2.1.2
EP. 1 APAKAH BANGUNAN PUSKESMAS ADALAH BANGUNAN PERMANEN
EP.2 TIDAK BERGABUNG DENGAN TEMPAT TINGGAL DAN UNIT KERJA LAIN
EP. 3 PERSYARATAN BANGUNAN PUSKESMAS

KRITERIA 2.1.3
EP. 1
EP.2 DENAH PUSKESMAS
EP. 3

KRITERIA 2.1.4
EP. 1
EP.2 JADWAL PEMELIHARAn dan bukti pelaksaanaan pemeliharaan
EP. 3 bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring
EP. 4 bukti monitoring
EP. 5 bukti tindak lanjut monitoring

KRITERIA 2.1.5
EP. 1 Daftar Inventaris perlatann medis dan non medis
EP.2 JADWAL PEMELIHARAn dan bukti pelaksaanaan pemeliharaan
EP. 3 bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring
EP. 4 bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring
EP. 5 bukti tindak lanjut
EP. 6 Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal dan bukti pelaksanaan kalibrasi
EP. 7 bukti izin peralatan

KRITERIA 2.2.1
EP. 1 PROPIL KepeGAWAIAN Kepala Puskesmas, Kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP.2 Persyaratan kompentesi kepala Puskesmas
EP. 3 Uraian tugas kepala Puskesmas

Dokumen Propfil kepegawaian dan persyaratan kepala Puskesmas, permenkes tentang Puskesmas

KRITERIA 2.2.2
EP. 1 Bukti Analisis Kebutuhan tenaga
EP.2 Persyaratan kompentesi untuk tiap jenis tenaga yang ada
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan
EP. 3 kebutuhan dan tindak lanjut
EP. 4 Uraian tugas untuk tenaga yang ada
EP. 5 Bukti berupa suratizin sesuai yang dipersyaratkan

KRITERIA 2.3.1
EP. 1 Struktur Organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP.2 SK Kepala Puskesmas tentnag penantapan Penanggung Jaawab Program Puskesmas yana
EP. 3 SOP Komunikasi dan Kordinasi
KRITERIA 2.3.2
EP. 1 Uraian Tugas Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab program dan pelaksaan Kegiatan
EP.2 Uraian Tugas Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab program dan pelaksaan Kegiatan
EP. 3 Bukti Evaluasi pelaksaan urian tugas

KRITERIA 2.3.3
EP. 1 Bukti Evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
EP.2 Bukjti tindak lanjut kajian struktur organisasi berupa usulan ke Dinkes

KRITERIA 2.3.4
Presyratan Kompentensi Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab prohgram dasn pelaksanaan
EP. 1 kegiatan
Dokumen Eksternal Pedoman tentang standar dan kompentensi tenaga kesehatan
Pola Ketenagaan, pemetaan Kompentensi, rencana pengembangan kompentesi Kepala
EP.2 Puskesmas, Penanggung Jawab prohgram dasn pelaksanaan kegiatan
EP. 3 Pola Ketenagaan, pemetaan Kompentensi,
EP.4 Kelengkapan file Pegawaian untuk semua pegawai dipuskesmas yang update

EP.5 Bukti pelaksaan rencana pengembanagn kompentensi (foto copy,STTPL, sertepikat pelatihan dsb
EP.6 Bukti Evaluasi dan Tindak Lanjut penerapan hasil pelatihan

KRITERIA 2.3.5
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti progran orientasi bagi Kepala Puskesmas,
EP. 1 Penanggung Jawab Program dan pelaksaanan kegiatan yang baru yana
EP.2 Kerangka Acuan program orientasi,bukti pelaksaanan kegiatan orientasi 2
EP. 3 SOP unutk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan

KRITERIA 2.3.6
EP. 1 SK Kepala Puskesmas tentang Visi,misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas novi
EP.2 SOP tentang Komunikasi tentang Visi,misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
Dokumen ekternal SOP tentang Komunikasi tentang Visi,misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas
Bukti pelaksanaan peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Penyelenggarabab program dan
pelayanan
EP. 3
Dokumen Eksternal SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas
Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan Penyelenggaraan program dan
pelayanan
SOP tentang Penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesualaian terhadap visi ,misi,
tujuan, tata nilai Puskesmas
Dokumen Eksternal SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan kesesuaian terhapa
visi,misi, tujuan, tata nilai Puskesmas

KRITERIA 2.3.7
Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang dilakukan oleh kepala Puskesmas kenada penanggung
EP. 1 jawab pada pelaksana baiuk melalui rapat pertemuan maupun kegiatan konsultatif
SOP Penilaian Kinerja
EP.2 Bukti Penilaian Kinerja
Dokumen Ekternal SOP Penilaian Kinerja
EP.3 STRUKTUR Organisasi UKM
SOP Pencatatan dan Pelaporan
Dokumen Pencatatan dan Pelap[oran
Dokumen Eksternal SOP Pencatatan dan Pelaporan

KRITERIA 2.3.8
Uraian Tugas Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Progran dan pelaksaan kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab utk memfasilitasi kegaiatn pembangunan berwawasan kesehatan
EP. 1 dan pemperdayaan masyarakat novi
SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program puskesmas

EP.2
 Dokumen Ekternal SOP Pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksaaan
EP.2 program puskesmas
SOP Komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraab program
kegiatan Puskesmas
Dokumen Eksternal SOP KomUnikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang
penyelenggraan program dan kegiatan Puskesmas

KRITERIA 2.3.9
EP. 1 SOP, Kerangka Acuan/Ped,man penilaian
Instrumen penilaian akuntabilitas para pennaggungb jawab
Dokumen Eksternal SOP, Kerangka Acuan/Pedman penilaian
EP.2 SK Kepala Puskesmas tentang pendelegasian wewenang dengankriteriua yang jelas nurul
SOP tenbtang pendelegasiuan wewenang dengankriteria yang jelas

EP.3 SOP umpam balik dari penanggung jawab progran dan kepala Puskesmasmuntuk perbaikan kinerja

KRITERIA 2.3.10
Hasil LOKAKARYA mini lintas progran dan lintas sektor yang membahas identifikasi dan peran
EP.1 pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraab progran dan kegiatan puskesmas
EP.2 Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait
EP.3 Bukti pelaksaaan komunikasi dan koortdinasi dengan pihak-pihak terkait
EP.4 Bukti pelaksaan evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjur

KRITERIA 2.3.11
Panduan Mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas, Pedoman /Kerangka Acuan
EP.1 Penyelenggaraan Program
EP.2 Pedoman dan panduan kerja penyelnggraan untuk masing-masing upaya Puskesmas
EP.3 SOP Pelaksanaan Kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas
SK Pengendalian dokumen nurul
Pedman Pengendalian Dokumen
EP.4
SOP Pengendalian Dkumen
SOP Pengendalian Rekaman
SOP Panduan Penyususnan pedoman
SOP Panduan Penyususnan panduan
EP.5
SOP Panduan Penyusunan Kerangka Acuan
SOP Panduan Penyusuanan SOP

KRITERIA 2.3.12
EP.1 SK Kepala Puskesmas tentang Komuniukasi Internal satria
EP.2 SOP Komunikasi Internal
EP.3 Dokumentasi Pelaksanaan Komunikasi Internal
EP.4 Bukti pendokumnetasi pelaksaan Komunikasi internal
EP.5 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal

KRITERIA 2.3.13
EP.1 Bukti dilakukannya kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan
SK Kepala Puskesmas tentang Manajemen Resiko satria
Dokumen Ekternal Panduan Manajem Resiko
Hasil Pelaksaan Manajemnen resiko
EP.2
Identifikasi Resiko
Analisis Resiko
Pencegahan resiko
EP.3 Hasil kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan dan pencegahannya

KRITERIA 2.3.14
EP.1 Identifikasi Jaringan dan jejaringan fasilitas pelayaan kesehayan yang ada diwilayah kerja
EP.2 Program pembinaan jaringan dan jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan
Jadwal pembinaan jaringan dan jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan, penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan
EP.3 Rekam kegiatan pelaksaanaan pembinaan jaringan dan jejaringan
EP.4 Rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan
EP,5 Rekam pelaksanaan pembinaan jaringfan dan jejaringan dan pelaporannya

KRITERIA 2.3.15
EP.1 SK dan Uraian Tugas dan tanggung Jawab pengelola Keuangan tria
Panduan penggunaan anggran\Dokumen Ekternal Pedoman Keuangan sesuai dengan dana yang
EP.2 tersedia di Puskesmas
EP.3 Panduan pembukuan anggaran
EP.4 SOP Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan
EP.5 Hasil Audit kinerja pengelola keuangan

KRITERIA 2.3.16
EP.1 SK dan Uraian Tugas dan tanggung Jawab pengelola Keuangan tria
EP.2 SK dan Uraian Tugas dan tanggung Jawab pengelola Keuangan
Panduan Pengelolaan Keuangan
Dokumen Anggaran
EP.3
Dokumen proses pengelola keuangan
Dokumen ekternal Pedoman pengelolaan keuangan program dari dinas kesehatan
Dokumen laporan dan pertanggung jawab keuangan
EP.4
Dokumen ekternal Pedoman pengelolaan keuangan program dari dinas kesehatan

KRITERIA 2.3.17
EP.1 SK Kepala Puskesmas tentang data dan Informasi apa saja yang harus ada di Puskesmas sopian
EP.2 SK Pengelola Informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab
SOP Pengumpulan, penyimpanan dan retrieving (pencarian kembali)data
EP.3 engan pihak ke 3
EP.4 SOP pelapran dan distribusi informasi
EP.5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi

KRITERIA 2.4.1
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dab pasien pengguna pelayanan
EP.1 puskesmas sopian
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewqajiban sasaran progran/jasa puskesmas
EP.2 Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewqajiban sasaran progran/jasa puskesmas
EP.3 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pengguna sopian
SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban penggunaan

KRITERIA 2.4.2
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan
EP.1 bagimkaryawan dalam pelaksaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan din Puskesmas Nunung
Peraturan internal
EP.2 Peraturan internal karyawan sesuai dsenganvisi,misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
EP.3

KRITERIA 2.5.1
SK Kepala Puskesmas tentang penyelengaraab kontrak kerjasama dengan pihak ketiga Nunung
EP.1 SK Penetapan pengelola Kontarak kerja
EP.2 Dokumen kontrak kerja/perjanjian dengan pihak ke 3
EP.3 Dokumen ekternal Peraturan Presiden. No.70/2012
EP.4 Dokumen kontrak kerja/perjanjian kerjasama d

KRITERIA 2.5.2
Kejelasan indikator dan standar kinerja yang dituangkan dalam dokumen kontrak atau perjanjian
EP.1 kerja sama.

EP.2 Bukti Pelaksaaan Monitoring kinerja pihak ketiga berdasarkan kontrak atau perjanjian kerjasama
EP.3 Bukti tindak lanjut hasil Monitoring
KRITERIA 2.6.1
EP.1 SK dan Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang Yana
EP.2 Daftar Inventaris
EP.3 Program pemelihreaab dan bukti pelaksaan program pemelihraab
EP.4 Dokumen Ekternal Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan perbahaya
EP.5 Dokumen Ekternal Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan perbahaya
EP.6 SK Penanggung jhawab kebersihan lingkungan Puskesmas Nunung
Program Kerja Kebersihan Lingkungan
EP.7 SK Penanggung Jawab pengelolaan Kendaraan Satria
EP.8 Progran Kerja perawatan kendaraab
EP.9
EP.10 Dokumen Pencatabav dan pelaporan barang invetaris
BELUM
SA :
BAB I
SKOR ANALISA
KRITERIA 1.1.1 SKOR % DOKUMEN DAN REKAMAN RTL
Maksimal
Ada Tidak
SK.BAB.1
0 10 SK Jenis Pelayanan yang disediankan di Puskesmas Baik UKM dan v
EP. 1 UKP 1. Buat SK Pelayanan
5 10 Informasi tentang jenis pelayanan disediakan dalam bentuk
EP.2 antara lain Brosur, fleyer, papan pemberitahuan,poster Leaflet 2.Buat papan pemberitahuan, poster dll
EP. 3 5 10 Rekam kegiatan menjalin komunikasi kotak saran 3.Mengarsipkan rekam kegiatan
Ada Bukti dokumen yang berisi hasil-hasil identifikasi kebutuhan 4.Kegiatan survey sudah dilakukan tapi
5 10 dan harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui kegaiatn formatnya belum sesuai
EP. 4 survey dan kegiatan lain
EP. 5 5 10 RUK dan RPK Puskesmas ada 5.Perbaikkan RUK dan RPK
EP.6 0 10 Belum ada notulen rapat penyusunan PTP(RUK) dan PKP 6.Notulen Rapat
JUMLAH 20 60 33.3

KRITERIA 1.1.2

Bukti dilakukan upaya mendapat umpam balik dari masyarakat,

5 10 kotak saran,
bisa melalui survei, kotak saran, keluhan maupun pertemuan di Membuat SOP Identifikasi kebutuhan
SMD, MMD
Puskesmas atau lapangan yang mengiundang pengguna masyarakat dan tanggap masyarakat terhsdsp
EP. 1 pelayanan untuk memperoleh umpam balik mutu pelayanan
SOP Identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat
terhsdsp mutu pelayanan
EP.2 0 10 Hasil identifikasi dan analisi umpam balik masdyarakat Dokumen Eksternal SOP
Dokumen Eksternal SOP Identifikasi kebutuhan masyarakat dan
tanggap masyaeakat terhadap mutu pelayanan
5 10 Notulen
EP. 3 Dokumen bukti respons terhadap umpam balik masyarakat MMD
JUMLAH 10 30 33.3

KRITERIA 1.1.3
sudah ada inovasi-inovasi dalam pelayanan
EP. 1 0 10 Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya v yang sudah ada :
 Bukti-bukti inovasi perbaikan program/pelayanan di Puskesmas 1. Parkir, ruang tunggu dan jalur khusus lansia
EP.2 5 10 dengan metode PSDA v dan dipabel

Hasil-hasil perbaikkan program/pelayanan (melaluisiklus PDSA) 2. Ruang khusus tb dilengkapi dengan kamar
EP.3 0 10 ditunujjkan dengan adanya perbaikan mekaisme kerja (SOP) mandi dan lab tersendiri)
dan/atau penggunaan tehnologi utk perbaikan muti pelayanan v
JUMLAH 5 30 16.67 tapi belum ada SK, Pedoman, KAK dan SOP

KRITERIA 1.1.4
RUK PUSKESMAS→bandingkan dengan rencana lima tahunan
Puskesmas sesuai atau tidak ada
EP. 1 5 10
Dokumen ekternal SPM kesehatan Kabupaten dab rencana SPM
Kabupateb yang menjadi dasar penyusuanan rencana lima SPM DINAS → ditanyakan ke dinas
tahunan v
RPK Puskesmas → periksa apakah kegaiatn-kegiatan dalam RPK
sesuai dengan rencana anggrann yang ditetapkan leh Dinkes
EP.2 10 10
Dokumen ekternal Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas
(Kementerian Kesehatan Republik Indonesia)
Notulen rapat penyusunan PTP (RUK dan RPK)
Notulen Rapat penyusuanan perencanaan Puskesmas,keselarasa
EP.3 0 10 rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat serta
visi.misi,tupoksi puskesmas v
EP.4 10 10 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana teringrasi baik
UKM maupn UKP
RUK dan RPK yang terintegrasi dengan rensa
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana teringrasi ada tdk dan berdasarkan analisis kebutuhan
EP.5 5 10 masyarakat.
teringrasi
Rencana Lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas dgn rentra
JUMLAH 30 50 60.0

KRITERIA 1.1.5
SOP monitoring SOP Monitoring
EP. 1
0 10 SK Monitoring SK Monitoring
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator prioritas untuk SK tentang Indikator prioritas utk monitoring
EP.2 0 10 monitoring dan menilai kinerja dan menilai kinerja
SK Kepala Dinas tentang Indikator prioritas untuk monitoring dan
menilai kinerja tanya ke Dinas SK indikator
 SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring dan tindak lanjut SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring
EP.3 0 10 monitoring dan tindak lanjut monitoring
Dokumen eksternal SOP monitoring,analisis thd hasil monitoring
dan tindak lanjut monitoring. Melaksanakan monitoring dan evaluasi
0 10 Revisi rencana program kegiatan, pelaksanaan program
EP.4 berdasarkan monitoring
JUMLAH 0 40

KRITERIA 1.2.1
0 10
EP.1 SK Pelayanan ttg jenis pelayaan yang disediakan oleh Puskesmas
5 10 Bukti dilakukannya sosialisasai tentang jenis-jenis pelayanan
EP.2 pada pengguna pelayanan
JUMLAH 5 20

KRITERIA 1.2.2
Rekam bukti pemberian infrmasi lintas prgram dan lintas sektor
5 10 tentang tujuanm sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
EP.1 puskesmas
Hasil Evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi
5 10 kepada masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas
EP.2 sektor
JUMLAH

KRITERIA 1.2.3
EP 1 Hasil Evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani
10
0 program dan akses terhadap Puskesmas
EP 2 Hasil Evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh
10
0 pelayanaan yang dibutuhkan
EP 3 5 10 Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaaan
EP 4 0 10 Sudah ada mekanisme penyelenggaraan pelayanan
Tidak ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan masy. Untuk
10 memfasilitasi kemudahan akses
EP 5 0
 Media Komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya
10 komunikasi masyarakat/penggunma pelayanan denga pengelola
EP 6 5 dan atau pelaksana
JUMLAH 10 60

KRITERIA 1.2.4
EP 1 0 10 Belum memiliki jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
EP 2 0 10 Belum ada proses penyusunan jadwal yang sudah disepakati
10 Belum ada hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah
EP 3 0 sesuai dgn jadwal
JUMLAH 30

KRITERIA 1.2.5
SOP Koordinasi dan intergrasi penyelengggraan program dan
penyelenggaraan pelayanana
EP.1 0 10 DOKUMEn ekternal Pedoman Mini Lokakarya Puskesmas
Dokumen Eksternal SOP Koordinasi dan intergrasi
penyelengggraan program dan penyelenggaraan pelayanana
EP.2 0 10 Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan

SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah

spesifik dalam penyelenggraaan program dan pelayanan di
Puskesmas. Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik
dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas
EP.3 10
Dokumen ekternal SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd
masalah-masalah spesifik dalam penyelenggraaan program dan
pelayanan di Puskesmas. Hasil kajian terhadap masalah-masalah
spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
0 Puskesmas
EP.4 10 Hasil Kajian dan tindak lanjut thd maslah-masalah yang potensial
0 terjadi dalam penyelenggaraan pelsaysnsn
EP.5 10 Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksaan kegiatan dan
0 pelayanan Puskesmas dan tindak lanjutnya.
Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program
EP.6 10 dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi
0 apakah sesuai dengan kebutuhan dan konsistensi
EP.7 10 Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksaanan program dan
5 pelayanan di Puskesmas
EP.8 10 Bukti pelaksanaan konsultasi antara pelaksanan dan pimpinan
5 atauyan penanggung jawab program/pelayanan
EP.9 10 SOP kordinasi dalam pelaksaan program
SOP tentang penyelngraan program UKM dan UKP 6 sk
SOP tentang pelayanan Klinis
SOP tetntang tertib admistrasi
EP.10 10 Dokumen Eksternal SOP tentang penyelngaaran programuntuk
masing Program UKM
Dokumen ekternal SOP tentang pelayanan Klinis
0 Dokumen ekternal SOP tetntang tertib admistrasi
EP.11 10 10 Bukti Dukungan daRI Kepala Puskesmas
JUMLAH

KRITERIA 1.2.6
SOP untuk menerima keluhan dan umpam balik dari masyarakat,
penggunaan pelayanan, media komunikasi yang disediakan
untuk menyampaikan umpan balik
EP 1 10
Dokumen Ekternal SOP untuk menerima keluhan dan umpam
balik dari masyarakat pengguna pelayanan, media komunikasi
0 yang disediakan untuk menyampaikan umpam balik
10
EP 2 5 HAsiL analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
EP 3 0 10 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
EP 4 5 10 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhanm/umpan balik
JUMLAH

KRITERIA 1.3.1
SOP Penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab
EP.1 10 Dokumen ekternal SOP Penil;aian kinerja oleh Pimpinan dan
0 Penanggung jawab
Dalam kebijakan perencanaan puskesmas dan evaluasi kinerja
EP.2 10 menyebutkan fokus penilaian kinerja adalah untuk
0 meningkatkan kinerja pelaksaaan UKM maupun UKP
 SK kebijakan perencanaan puskemsa dan penilaian kinerja
EP.3 10 menyebutkan indikatot-indikator yang ditetapkan untuk
5 penilaian kinerja
EP.4 5 10 pencapaian target (RBS)
0 10 Rencana Monitoring dan penilaian kinerja
EP.5
Hasil dan Tindak lanjut
JUMLAH

KRITERIA 1.3.2
Hasil penilaian kinerja dan distibusi hasil penilaian kinerja pada
pihak-pihak terkait
EP.1 10
Hasil pembandingkan data kinerja, standar dan kaji banding
0 dengan Puskesmas lain serta tindak lanjutnya
EP.2 10 Rekam tindak lanjutr penilaian kinerja dalam bentuk perbaikan
0 kinerja
EP.3 5 10 RUK yang memaut data dan analisis penelian kinerja
EP.4 10 Laporan penilaian kinerja dan tyindak lanjut kepada Dinas
5 Kesehatan
JUMLAH 10 40 25
1. lansia

2. Ruang TB (adanya lab dan kamar mandi)

BAB III

KRITERIA 3.1.1 DOKUMEN DAN REKAMAN

SK.BAB.3,6.9
EP. 1 SK PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU Aida
EP.2 Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu
EP. 3 Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas
EP. 4 SK Kepala Puskesmas tentang kebijaksaan Mutu aida
Bukti Komitmen bersama sedluruh jajaran Puskesmas untuk meningkatakan mutu dan kinerja
EP. 5 ( Pernnyatan tertulis,FOTO

KRITERIA 3.1.2
EP. 1 Rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
EP.2 Bukti-bukti pelaksaan perbaikkan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen
EP. 3 SOP pertemuan tinjauan manajeman dan
hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi
EP. 4 Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen
Bukti dan hasil pelaksaaan tindak lanjut

KRITERIA 3.1.3
EP. 1 Paham tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
EP.2 Identifikasi pihak-pihakterkait dan peran masing-masing
→ Notulen Rapat ATAU Catatan yang menunjuklan adanya penjaringan aspirasi atau ide-ide dari
pihak terkait untuk perbaikan
EP. 3
→ Rencana program perbaikan mutu
→ Bukti pelaksanaan perbaikan mutu

KRITERIA 3.1.4
EP. 1 Lapran Kinerja, analisis data kinerja
EP.2 → SOP Audit Internal
→ Tim/Pembentukkan Tim Audit Internal
→ Pelatihan Tim Audit Internal
→ Program Kerja Audit Internal
EP. 3 Laporan Hasil Audit Internal
EP. 4 Laporan tindak lanjut temuan Audit Internal
Ada Bukti melakukan rujukan ke Dinas Kesehatan atau pihak lain yang berkompeten jika
EP. 5 Puskesmas tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomndasi audit internal.

KRITERIA 3.1.5
EP. 1 SOP untu mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas
EP.2 Bukti pelaksaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat
EP. 3 analisis dan Tindak Lanjut terhadap asupan

KRITERIA 3.1.6
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmasm data hasil
EP. 1 pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secarea periodik 3
Dokumern Eksternal SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang Indikator Mutu dan
EP.2 kinerja Puskesmas, SK Kepala Dinas Kesehatan tentang SPM
EP. 3 SOP tindakan korektif
SOP tindakan preventif
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai

KRITERIA 7
EP. 1 Rencana kaji Banding (kerangka Acuan kaji banding)
EP.2 Instrumen Kaji Banding
EP. 3 Dokumen pelaksaan kaji banding
EP. 4 Analisis hasil kaji banding
EP. 5 Rencana tindak lanjut kaji banding
EP. 6
EP. 7 Hasil Evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggraan kaji banding
 SK Jenis Pelayanan yang disediankan di
24 Puskesmas Baik UKM dan UKP
SK Monitoring
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator
prioritas untuk monitoring dan menilai
kinerja
SK Kepala Dinas tentang Indikator prioritas
untuk monitoring dan menilai kinerja