BAB II

KRITERIA 2.1.1 DOKUMEN DAN REKAMAN ADA

SK.BAB.2
EP. 1 BUKTI ANALISIS KEBUTUHAN PENDIRIAN PUSKESMAS 0
EP.2 BUKTI PERTIMBANGAN TATA RUANG DAERAH DALAM PENDIRIAN PUSKESMAS 0
EP. 2 BUKTI PERTIMBANGAN RASIO JUMLAH PENDUDUK DAN KETERSEDIAAN PELAYANAN 0
EP. 4 BUKTI IZIN PERASIONAL 10

KRITERIA 2.1.2
EP. 1 APAKAH BANGUNAN PUSKESMAS ADALAH BANGUNAN PERMANEN 5
EP.2 TIDAK BERGABUNG DENGAN TEMPAT TINGGAL DAN UNIT KERJA LAIN 5
EP. 3 PERSYARATAN BANGUNAN PUSKESMAS 5

KRITERIA 2.1.3
EP. 1
EP.2 DENAH PUSKESMAS 5
EP. 3

KRITERIA 2.1.4
EP. 1
EP.2 JADWAL PEMELIHARAn dan bukti pelaksaanaan pemeliharaan 0
EP. 3 bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring 5
EP. 4 bukti monitoring 5
EP. 5 bukti tindak lanjut monitoring 5

KRITERIA 2.1.5
EP. 1 Daftar Inventaris perlatann medis dan non medis 5
EP.2 JADWAL PEMELIHARAn dan bukti pelaksaanaan pemeliharaan 5
EP. 3 bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring 5
EP. 4 bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring 5
EP. 5 bukti tindak lanjut 0
EP. 6 Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal dan bukti pelaksanaan kalibrasi 5
EP. 7 bukti izin peralatan 0

KRITERIA 2.2.1
EP. 1 PROPIL KepeGAWAIAN Kepala Puskesmas, Kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan 5
EP.2 Persyaratan kompentesi kepala Puskesmas 5
EP. 3 Uraian tugas kepala Puskesmas 5

Dokumen Propfil kepegawaian dan persyaratan kepala Puskesmas, permenkes tentang Puskesmas 5

KRITERIA 2.2.2
EP. 1 Bukti Analisis Kebutuhan tenaga 5
EP.2 Persyaratan kompentesi untuk tiap jenis tenaga yang ada 5
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan
EP. 3 kebutuhan dan tindak lanjut 5
EP. 4 Uraian tugas untuk tenaga yang ada 5
EP. 5 Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan 5

KRITERIA 2.3.1
EP. 1 Struktur Organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10
EP.2 SK Kepala Puskesmas tentnag penantapan Penanggung Jaawab Program Puskesmas 5
EP. 3 SOP Komunikasi dan Kordinasi 0
KRITERIA 2.3.2
EP. 1 Uraian Tugas Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab program dan pelaksaan Kegiatan 5
EP.2 Uraian Tugas Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab program dan pelaksaan Kegiatan 5
EP. 3 Bukti Evaluasi pelaksaan urian tugas 5

KRITERIA 2.3.3
EP. 1 Bukti Evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas 5
EP.2 Bukjti tindak lanjut kajian struktur organisasi berupa usulan ke Dinkes 5

KRITERIA 2.3.4
Presyratan Kompentensi Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab prohgram dasn pelaksanaan
EP. 1 kegiatan 5
Dokumen Eksternal Pedoman tentang standar dan kompentensi tenaga kesehatan 5
Pola Ketenagaan, pemetaan Kompentensi, rencana pengembangan kompentesi Kepala
EP.2 Puskesmas, Penanggung Jawab prohgram dasn pelaksanaan kegiatan 5
EP. 3 Pola Ketenagaan, pemetaan Kompentensi, 5
EP.4 Kelengkapan file Pegawaian untuk semua pegawai dipuskesmas yang update 5

EP.5 Bukti pelaksaan rencana pengembanagn kompentensi (foto copy,STTPL, sertepikat pelatihan dsb 5
EP.6 Bukti Evaluasi dan Tindak Lanjut penerapan hasil pelatihan 5

KRITERIA 2.3.5
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti progran orientasi bagi Kepala Puskesmas,
EP. 1 Penanggung Jawab Program dan pelaksaanan kegiatan yang baru 5
EP.2 Kerangka Acuan program orientasi,bukti pelaksaanan kegiatan orientasi 0
EP. 3 SOP unutk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan 5

KRITERIA 2.3.6
EP. 1 SK Kepala Puskesmas tentang Visi,misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas 5
EP.2 SOP tentang Komunikasi tentang Visi,misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas 0
Dokumen ekternal SOP tentang Komunikasi tentang Visi,misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas
Bukti pelaksanaan peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Penyelenggarabab program dan
pelayanan
EP. 3
Dokumen Eksternal SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas
Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan Penyelenggaraan program dan
pelayanan 0
SOP tentang Penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesualaian terhadap visi ,misi,
tujuan, tata nilai Puskesmas 0
Dokumen Eksternal SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan kesesuaian terhapa
visi,misi, tujuan, tata nilai Puskesmas 0

KRITERIA 2.3.7
Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang dilakukan oleh kepala Puskesmas kenada penanggung
EP. 1 jawab pada pelaksana baiuk melalui rapat pertemuan maupun kegiatan konsultatif 5
SOP Penilaian Kinerja
EP.2 Bukti Penilaian Kinerja
Dokumen Ekternal SOP Penilaian Kinerja 5
EP.3 STRUKTUR Organisasi UKM
SOP Pencatatan dan Pelaporan
0
Dokumen Pencatatan dan Pelap[oran
Dokumen Eksternal SOP Pencatatan dan Pelaporan

KRITERIA 2.3.8
Uraian Tugas Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Progran dan pelaksaan kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab utk memfasilitasi kegaiatn pembangunan berwawasan kesehatan
EP. 1 dan pemperdayaan masyarakat 5
SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program puskesmas

EP.2 0
 Dokumen Ekternal SOP Pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksaaan
EP.2 program puskesmas 0
SOP Komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraab program
kegiatan Puskesmas 0
Dokumen Eksternal SOP KomUnikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang
penyelenggraan program dan kegiatan Puskesmas 0

KRITERIA 2.3.9
EP. 1 SOP, Kerangka Acuan/Ped,man penilaian 0
Instrumen penilaian akuntabilitas para pennaggungb jawab 0
Dokumen Eksternal SOP, Kerangka Acuan/Pedman penilaian 0
EP.2 SK Kepala Puskesmas tentang pendelegasian wewenang dengankriteriua yang jelas
SOP tenbtang pendelegasiuan wewenang dengankriteria yang jelas 5

EP.3 SOP umpam balik dari penanggung jawab progran dan kepala Puskesmasmuntuk perbaikan kinerja 0

KRITERIA 2.3.10
Hasil LOKAKARYA mini lintas progran dan lintas sektor yang membahas identifikasi dan peran
EP.1 pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraab progran dan kegiatan puskesmas 5
EP.2 Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait 0
EP.3 Bukti pelaksaaan komunikasi dan koortdinasi dengan pihak-pihak terkait 5
EP.4 Bukti pelaksaan evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjur 0

KRITERIA 2.3.11
Panduan Mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas, Pedoman /Kerangka Acuan
EP.1 Penyelenggaraan Program 5
EP.2 Pedoman dan panduan kerja penyelnggraan untuk masing-masing upaya Puskesmas 0
EP.3 SOP Pelaksanaan Kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas 0
SK Pengendalian dokumen
Pedman Pengendalian Dokumen
EP.4
SOP Pengendalian Dkumen
SOP Pengendalian Rekaman 5
SOP Panduan Penyususnan pedoman
SOP Panduan Penyususnan panduan
EP.5
SOP Panduan Penyusunan Kerangka Acuan
SOP Panduan Penyusuanan SOP 0

KRITERIA 2.3.12
EP.1 SK Kepala Puskesmas tentang Komuniukasi Internal 5
EP.2 SOP Komunikasi Internal 5
EP.3 Dokumentasi Pelaksanaan Komunikasi Internal 5
EP.4 Bukti pendokumnetasi pelaksaan Komunikasi internal 5
EP.5 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal 5

KRITERIA 2.3.13
EP.1 Bukti dilakukannya kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan 0
SK Kepala Puskesmas tentang Manajemen Resiko 5
Dokumen Ekternal Panduan Manajem Resiko 0
Hasil Pelaksaan Manajemnen resiko 0
EP.2
Identifikasi Resiko 0
Analisis Resiko 0
Pencegahan resiko 0
EP.3 Hasil kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan dan pencegahannya 0

KRITERIA 2.3.14
EP.1 Identifikasi Jaringan dan jejaringan fasilitas pelayaan kesehayan yang ada diwilayah kerja 5
EP.2 Program pembinaan jaringan dan jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan 5
Jadwal pembinaan jaringan dan jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan, penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan 5
EP.3 Rekam kegiatan pelaksaanaan pembinaan jaringan dan jejaringan 5
EP.4 Rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan 5
EP,5 Rekam pelaksanaan pembinaan jaringfan dan jejaringan dan pelaporannya 5

KRITERIA 2.3.15
EP.1 SK dan Uraian Tugas dan tanggung Jawab pengelola Keuangan 5
Panduan penggunaan anggran\Dokumen Ekternal Pedoman Keuangan sesuai dengan dana yang
EP.2 tersedia di Puskesmas 5
EP.3 Panduan pembukuan anggaran 5
EP.4 SOP Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan 5
EP.5 Hasil Audit kinerja pengelola keuangan 5

KRITERIA 2.3.16
EP.1 SK dan Uraian Tugas dan tanggung Jawab pengelola Keuangan 5
EP.2 SK dan Uraian Tugas dan tanggung Jawab pengelola Keuangan 5
Panduan Pengelolaan Keuangan 5
Dokumen Anggaran 5
EP.3
Dokumen proses pengelola keuangan 5
Dokumen ekternal Pedoman pengelolaan keuangan program dari dinas kesehatan 5
Dokumen laporan dan pertanggung jawab keuangan 5
EP.4
Dokumen ekternal Pedoman pengelolaan keuangan program dari dinas kesehatan 5

KRITERIA 2.3.17
EP.1 SK Kepala Puskesmas tentang data dan Informasi apa saja yang harus ada di Puskesmas 5
EP.2 SK Pengelola Informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab 5
SOP Pengumpulan, penyimpanan dan retrieving (pencarian kembali)data
EP.3 SOP analisis data 5
EP.4 SOP pelapran dan distribusi informasi 5
EP.5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi 5

KRITERIA 2.4.1
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dab pasien pengguna pelayanan
EP.1 puskesmas 5
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewqajiban sasaran progran/jasa puskesmas
EP.2 Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewqajiban sasaran progran/jasa puskesmas 5
EP.3 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pengguna 5
SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban penggunaan 5

KRITERIA 2.4.2
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan
EP.1 bagimkaryawan dalam pelaksaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan din Puskesmas 5
Peraturan internal
EP.2 Peraturan internal karyawan sesuai dsenganvisi,misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas 5
KRITERIA 2.5.1
SK Kepala Puskesmas tentang penyelengaraab kontrak kerjasama dengan pihak ketiga
EP.1 SK Penetapan pengelola Kontarak kerja 5
EP.2 Dokumen kontrak kerja/perjanjian dengan pihak ke 3 5
EP.3 Dokumen ekternal Peraturan Presiden. No.70/2012 0
EP.4 Dokumen kontrak kerja/perjanjian kerjasama d 5

KRITERIA 2.5.2
Kejelasan indikator dan standar kinerja yang dituangkan dalam dokumen kontrak atau perjanjian
EP.1 kerja sama. 5

EP.2 Bukti Pelaksaaan Monitoring kinerja pihak ketiga berdasarkan kontrak atau perjanjian kerjasama 5
EP.3 Bukti tindak lanjut hasil Monitoring 5

KRITERIA 2.6.1
EP.1 SK dan Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang 5
EP.2 Daftar Inventaris 5
EP.3 Program pemelihreaab dan bukti pelaksaan program pemelihraab 5
EP.4 Dokumen Ekternal Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan perbahaya 0
EP.5 Dokumen Ekternal Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan perbahaya 0
EP.6 SK Penanggung jhawab kebersihan lingkungan Puskesmas 5
Program Kerja Kebersihan Lingkungan
EP.7 SK Penanggung Jawab pengelolaan Kendaraan 5
EP.8 Progran Kerja perawatan kendaraab
EP.9
EP.10 Dokumen Pencatabav dan pelaporan barang invetaris
BELUM

yana
BAB I

KRITERIA 1.1.1
SK.BAB.1
EP. 1

EP.2
EP. 3

EP. 4
EP. 5

KRITERIA 1.1.2

EP. 1
EP.2

EP. 3

KRITERIA 1.1.3
EP. 1
EP.2
EP.3

KRITERIA 1.1.4
EP. 1

EP.2

EP.3
EP.4
EP.5

KRITERIA 1.1.5
EP. 1

EP.2

EP.3
EP.4

KRITERIA 1.2.1
EP.1
EP.2

KRITERIA 1.2.2

EP.1

EP.2

KRITERIA 1.2.3

KRITERIA 1.2.4

KRITERIA 1.2.5
EP.1

EP.2

EP.3

EP.4

EP.5

EP.6
EP.7

EP.8
EP.9
 EP.10
EP.11

KRITERIA 1.2.6

EP>2

KRITERIA 1.3.1
EP.1

EP.2

EP.3
EP.4
EP.5

KRITERIA 1.3.2

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
DOKUMEN DAN REKAMAN Ada

SK Jenis Pelayanan yang disediankan di Puskesmas Baik UKM dan UKP erma
Informasi tentang jenis pelayanan disediakan dalam bentuk antara lain Brosur, fleyer, papan
pemberitahuan,poster
Rekam kegiatan menjalin komunikasi
Ada Bukti dokumen yang berisi hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang
dikumpulkan melalui kegaiatn survey dan kegiatan lain
RUK dan RPK Puskesmas erma
Pada dokumen rencana memuat visi,misi dll

Bukti dilakukan upaya mendapat umpam balik dari masyarakat, bisa melalui survei, kotak saran,
keluhan maupun pertemuyan di Puskesmas atau lapanaga yang mengiundang pengguna
pelayanan untuk memperoleh umpam balik
SOP Identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhsdsp mutu pelayanan
Hasil identifikasi dan analisi umpam balik masdyarakat
Dokumen Eksternal SOP Identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyaeakat terhadap
mutu pelayanan
Dokumen bukti respons terhadap umpam balik masyarakat

Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya

Bukti-bukti inovasi perbaikan program/pelayanan di Puskesmas dengan metode PSDA
Hasil-hasil perbaikkan program/pelayanan (melaluisiklus PDSA) ditunujjkan dengan adanya
perbaikan mekaisme kerja (SOP) dan/atau penggunaan tehnologi utk perbaikan muti pelayanan

RUK PUSKESMAS→bandingkan dengan rencana lima tahunan Puskesmas sesuai atau tidak
Dokumen ekternal SPM kesehatan Kabupaten dab rencana SPM Kabupateb yang menjadi dasar
penyusuanan rencana lima tahunan
RPK Puskesmas → periksa apakah kegaiatn-kegiatan dalam RPK sesuai dengan rencana anggrann
yang ditetapkan leh Dinkes
Dokumen ekternal Pedomanb Perencanaan Tingkat Puskesmas (Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia)
Notulen Rapat penyusuanan perencanaan Puskesmas,keselarasa rencana dengan informasi
kebutuhan harapan masyarakat serta visi.misi,tupoksi puskesmas
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana teringrasi baik UKM maupn UKP
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana teringrasi
Rencana Lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas

SOP monitoring
SK Monitoring mita,
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja mita,
SK Kepala Dinas tentang Indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja
SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring dan tindak lanjut monitoring
Dokumen eksternal SOP monitoring,analisis thd hasil monitoring dan tindak lanjut monitoring.
Revisi rencana program kegiatan, pelaksanaan program berdasarkan monitoring

SK Pelayanan ttg jenis pelayaan yang disediakan oleh Puskesmas

Bukti dilakukannya sosialisasai tentang jenis-jenis pelayanan pada pengguna pelayanan

Rekam bukti pemberian infrmasi lintas prgram dan lintas sektor tentang tujuanm sasaran, tugas
pokok, fungsi dan kegiatan puskesmas
Hasil Evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada masyarakat, sasaran
program, lintas program, lintas sektor

Hasil Evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program dan akses terhadap
Puskesmas
Hasil Evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanaan yang dibutuhkan
Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaaan

Media Komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi masyarakat/penggunma
pelayanan denga pengelola dan atau pelaksana

JADWAL Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas

Hasil EVALUASI terhadap PELAKSAAAN KEGIATAN APAKAH SESUAI JADWAL

SOP Koordinasi dan intergrasi penyelengggraan program dan penyelenggaraan pelayanana

DOKUMEn ekternal Pedoman Mini Lokakarya Puskesmas
Dokumen Eksternal SOP Koordinasi dan intergrasi penyelengggraan program dan penyelenggaraan
pelayanana
Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam penyelenggraaan
program dan pelayanan di Puskesmas. Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas
Dokumen ekternal SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggraaan program dan pelayanan di Puskesmas. Hasil kajian terhadap masalah-masalah
spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas
Hasil Kajian dan tindak lanjut thd maslah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaraan
pelsaysnsn
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas dan tindak
lanjutnya.
Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian informasi apakah sesuai dengan kebutuhan dan konsistensi
Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksaanan program dan pelayanan di Puskesmas
Bukti pelaksanaan konsultasi antara pelaksanan dan pimpinan atauyan penanggung jawab
program/pelayanan
SOP kordinasi dalam pelaksaan program
SOP tentang penyelngraan program UKM dan UKP
SOP tentang pelayanan Klinis
SOP tetntang tertib admistrasi
Dokumen Eksternal SOP tentang penyelngaaran programuntuk masing Program UKM
Dokumen ekternal SOP tentang pelayanan Klinis
Dokumen ekternal SOP tetntang tertib admistrasi
Bukti Dukungan daRI Kepala Puskesmas

SOP untuk menerima keluhan dan umpam balik dari masyarakat, penggunaan pelayanan, media
komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik
Dokumen Ekternal SOP untuk menerima keluhan dan umpam balik dari masyarakat pengguna
pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpam balik
HAsiL analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhanm/umpan balik

SOP Penil;aian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab

Dokumen ekternal SOP Penil;aian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab
Dalam kebijakan perencanaan puskesmas dan evaluasi kinerja menyebutkan fokus penilaian
kinerja adalah untuk meningkatkan kinerja pelaksaaan UKM maupun UKP
SK kebijakan perencanaan puskemsa dan penilaian kinerja menyebutkan indikatot-indikator yang
ditetapkan untuk penilaian kinerja

Rencana Monitoring dan penilaian kinerja

Hasil dan Tindak lanjut

Hasil penilaian kinerja dan distibusi hasil penilaian kinerja pada pihak=pihak terkait
Hasil pembandingkan data kinerja, standar dan kaji banding dengan Puskesmas lain serta tindak
lanjutnya
Rekam tindak lanjutr penilaian kinerja dalam bentuk perbaikan kinerja
RUK yang memaut data dan analisis penelian kinerja
Laporan penilaian kinerja dan tyindak lanjut kepada Dinas Kesehatan
Tidak

ada

ada
6 sk
BAB III

KRITERIA 3.1.1 DOKUMEN DAN REKAMAN

SK.BAB.3,6.9
EP. 1 SK PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU Aida
EP.2 Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu
EP. 3 Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas
EP. 4 SK Kepala Puskesmas tentang kebijaksaan Mutu aida
Bukti Komitmen bersama sedluruh jajaran Puskesmas untuk meningkatakan mutu dan kinerja
EP. 5 ( Pernnyatan tertulis,FOTO

KRITERIA 3.1.2
EP. 1 Rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
EP.2 Bukti-bukti pelaksaan perbaikkan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen
EP. 3 SOP pertemuan tinjauan manajeman dan
hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi
EP. 4 Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen
Bukti dan hasil pelaksaaan tindak lanjut

KRITERIA 3.1.3
EP. 1 Paham tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
EP.2 Identifikasi pihak-pihakterkait dan peran masing-masing
→ Notulen Rapat ATAU Catatan yang menunjuklan adanya penjaringan aspirasi atau ide-ide dari
pihak terkait untuk perbaikan
EP. 3
→ Rencana program perbaikan mutu
→ Bukti pelaksanaan perbaikan mutu

KRITERIA 3.1.4
EP. 1 Lapran Kinerja, analisis data kinerja
EP.2 → SOP Audit Internal
→ Tim/Pembentukkan Tim Audit Internal
→ Pelatihan Tim Audit Internal
→ Program Kerja Audit Internal
EP. 3 Laporan Hasil Audit Internal
EP. 4 Laporan tindak lanjut temuan Audit Internal
Ada Bukti melakukan rujukan ke Dinas Kesehatan atau pihak lain yang berkompeten jika
EP. 5 Puskesmas tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomndasi audit internal.

KRITERIA 3.1.5
EP. 1 SOP untu mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas
EP.2 Bukti pelaksaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat
EP. 3 analisis dan Tindak Lanjut terhadap asupan

KRITERIA 3.1.6
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmasm data hasil
EP. 1 pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secarea periodik 3
Dokumern Eksternal SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang Indikator Mutu dan
EP.2 kinerja Puskesmas, SK Kepala Dinas Kesehatan tentang SPM
EP. 3 SOP tindakan korektif
SOP tindakan preventif
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai

KRITERIA 7
EP. 1 Rencana kaji Banding (kerangka Acuan kaji banding)
EP.2 Instrumen Kaji Banding
EP. 3 Dokumen pelaksaan kaji banding
EP. 4 Analisis hasil kaji banding
EP. 5 Rencana tindak lanjut kaji banding
EP. 6
EP. 7 Hasil Evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggraan kaji banding
 SK Jenis Pelayanan yang disediankan di
24 Puskesmas Baik UKM dan UKP
SK Monitoring
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator
prioritas untuk monitoring dan menilai
kinerja
SK Kepala Dinas tentang Indikator prioritas
untuk monitoring dan menilai kinerja