BAB I

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : An CDA
Usia :15 th
Tanggal Lahir : 28 Mei 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Perum BKP Blok T No.80. Kemiling Permai
No RM :136727
Masuk RS tanggal/jam :24 november 2019/ 08.00 WIB
Diperiksa dibangsal tanggal/jam : 24 November 2019/ 10.45 WIB

B. Identitas Orangtua
Nama Ayah : Tn S
Usia : 39 th
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan terakhir: SMA

Nama Ibu : Ny. W

Usia : 38 th
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir: SMA

C. Anamnesis
1. Keluhan Utama: Mual muntah sejak 4 hari lalu.

2. Keluhan Tambahn : Nyeri ulu hati

3. Riwayat Peyakit Sekarang: Mual muntah sejak 4 hari yang lalu. Muntah disertai
darah (+), nyeri ulu hati seperti rasa terbakar, BAB normal, demam (-), tidak
mau makan dan minum disertai keluhan lemas. Os mengatakan mempunyai
kebiasaan setelah makan langsung tidur 5 hari yang lalu.

4. Riwayat Penyakit dahulu: Os mengatakan belum pernah sakit seperti ini

sebelumnya

5. Riwayat Penyakit Keluarga: Ibu Os mengatakan dari keluarga tidak memiliki

penyakit diabetes melitus, penyakit hipertensi disangkal dan penyakit jantung
disangkal
 6. Riwayat Perinatal : Os merupakan anak kedua dari dua bersaudara.
Riwayat lahir spontan di bidan

7. Riwayat Imunisasi : Ibu os mengatakan os mendapatkan imunisasi

lengkap

 Hepatitis B : 0-2-3 bulan

 BCG : 2 bulan
 Polio : 1-2-3 bulan
 DPT : 2-3-4 bulan
 Campak : 9 bulan

8. Riwayat Perkembangan: Ibu os mengatakan perkembangan anaknya sesuai usia

dan normal
9. Riwayat Makan dan ASI: ASI eksklusif sampai 6 bulan, MP ASI sampai 24
bulan + susu formula. Untuk saat ini os makan dan minum seperti biasanya
sehari os minum 10 gelas, makan 2-3 kali/hari.

10. Riwayat konsumsi obat: Os belum pernah konsumsi obat rutin sebelumnya

11. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan: Os tinggal bersama orangtuanya dan
kakaknya. Os berobat dengan BPJS kelas 3 secara ekonomi tergolong kurang
mampu

D. Pemeriksaan
1. Kesadaran : Compos mentis
2. Tanda Vital :
N : 84 x/menit
BB :45 kg
P : 24 x/menit
TB : 149 cm
T : 36,5
LILA :24 cm

3. Status Gizi : IMT/U= 22,5/15= >20,2= > median = normal

4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : normocephali, rambut hitam terdistribusi rata, tidak mudah
Rontok, nyeri kepala(-)
b. Mata : mata cekung (-), konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-),
pupil isokor (-)
c. Telinga : sekret (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan mastoid(-), tinitus
(-)
 d. Hidung : bentuk normal, deviasi septum (-), pernapasan cuping hidung

(-), sekret dan darah (-), napas bau keton (-)

e. Mulut : simetris, sianosis (-), pembesaran tonsil (-), faring tidak

terdapat tanda-tanda peradangan, stomatitis (-)

f. Leher : normal, nyeri saat menelan(-), pembesaran KGB (-)

peningkatan JVP (-)

d. Thorax :
 Inspeksi : simetris, retraksi (-), jejas (-)
 Palpasi : fokal fremitus +/+, nyeri tekan (-)
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : vesikuler, wheezing (-). Murmur gallop (-)
e. Abdomen
 Inspeksi : bentuk normal, asites (-), jejas (-)
 Auskultasi : BU normal
 Palpasi : nyeri tekan (+) regio epigastric, massa (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
 Perkusi : timpani
f. Ekstremitas : Bentuk simetris dan normal, sianosis perifer (-), edema
(-), nyeri tekan (-).

5. Pemeriksaan Penunjang:

Hematologi
NO Pemeriksaan Hasil Normal Ket
1. Hemoglobin 11,7 Wn:12-16 gr/dl
2. Leukosit 13300 4500-10700 µl
3. Hit Jenis leukosit basofil 0 0-1 %
4. Hit Jenis leukosit eosinofil 0 0-3 %
5. Hit Jenis leukosit batang 1 2-6 %
6. Hit Jenis leukosit segmen 85 50-70 %
7. Hit Jenis leukosit limposit 12 20-40 %
8. Hit Jenis leukosit monosit 2 2-8 %
9. Eritrosit 4,2 Wn:4,2-6,4 106/µl
10. Hematokrit 36 Wn:38-47 %
11. Trombosit 224000 159000-400000 µl
12. MCV 86 80-96 fl
13. MCH 28 27-31 pg
14. MCHC 32 32-36 g/dl

E. Resume
Mual muntah sejak 4 hari yang lalu. Muntah disertai darah (+), nyeri ulu hati seperti
rasa terbakar, BAB normal, demam (-), tidak mau makan dan minum disertai
 keluhan lemas. Os mengatakan mempunyai kebiasaan setelah makan langsung tidur
5 hari yang lalu. Os mengatakan belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.

F. Daftar Masalah
Anamnesa:
Mual muntah sejak 4 hari yang lalu. Muntah disertai darah (+), nyeri ulu hati seperti
rasa terbakar.

Pemeriksaan fisik:
 KU : Tampak Sakit ringan
 Vital Sign :
Nadi : 84 x/menit, pernapasan: 24 x/menit, suhu: 36,8,
 Status Lokalis :
Abdomen
 Palpasi : nyeri tekan (+) regio epigastric, massa (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-).

Pemeriksaan Penunjang :
 Hemoglobin : 11.7 gr/dl
 Leukosit : 13300 µL

G. Diagnosa Banding :
 GERD
 GER
 Gastritis Akut

H. Diagnosa Kerja :
 GER

I. Pemeriksaan Anjuran
 PH metri esofagus
 Esofagografi dengan Barium
 Endoskopi saluran cerna bagian atas

J. Penatalaksanaan
1. Medikamentosa
- IVFD RL xx tpm
- Injeksi Ondansentron 3x4mg
- Injeksi Omeprazole 2x40mg
- Injeksi Ketorolac 3x 2 mg
- Sucralfate syrup 3x1 C
 2. Non Medikamentosa
 Edukasi jarak tidur 1-2 jam setelah makan berat
 Meninggikan posisikan kepala saat tidur
 Minum obat teratur sesuai anjuran dokter

K. Prognosis
a. Quo ad vitam : dubia ad bonam
b. Quo ad functionam : dubia ad bonam
c. Quo ad sanam : dubia ad bonam

FOLLOW UP

Pada tanggal 24-11- 2019, pukul 11.00 WIB

S : tidak ada keluhan

O :
 Kesadaran : Compos mentis
 KU : Tampak Sakit ringan
 Vital Sign:
Nadi: 84 x/menit, pernapasan: 24 x/menit, suhu: 36,8,
A : GERD
P : - IVFD RL xx tpm
- Ondansentron 3x4mg
- Omeprazole 2x40mg
- Sucralfate 3x1 C
- Ketorolac 3x 2 mg

Pada tanggal 24-11- 2019, pukul 17.00 WIB

S : tidak ada keluhan

O :
 Kesadaran : Compos mentis
 KU : Tampak Sakit ringan
 Vital Sign:
Nadi: 82 x/menit, Pernapasan: 20 x/menit, Suhu: 37
A :GER
P : - IVFD RL xx tpm
- Ondansentron 3x4mg
- Omeprazole 2x40mg
- Sucralfate 3x1 C
- Ketorolac 3x 2 mg
Pada tanggal 24-11- 2019, pukul 23.00 WIB

S : pusing, sakit perut, lemas

O :
 Kesadaran : Compos mentis
 KU : Tampak Sakit ringan
 Vital Sign:
Nadi: 82 x/menit, Pernapasan: 20 x/menit, Suhu: 36,6,
A : GER
P : - IVFD RL xx tpm
- Ondansentron 3x4mg
- Omeprazole 2x40mg
- Sucralfate 3x1 cth
- Ketorolac 3x 2 mg

Pada tanggal 25-11- 2019, pukul 05.00 WIB

S : lemas

O :
 Kesadaran : Compos mentis
 KU : Tampak Sakit ringan
 Vital Sign:
Nadi: 84 x/menit, Pernapasan: 20 x/menit, Suhu: 36,5,
A : GER
P : - IVFD RL xx tpm
- Injeksi Ondansentron 3x4mg
- Injeksi Omeprazole 2x40mg
- Sucralfate 3x1 C
- Injeksi Ketorolac 3x 2 mg

Pada tanggal 25-11- 2019, pukul 11.00 WIB

S : mual, pusing, nyeri perut sebelah kiri

O :
 Kesadaran : Compos mentis
 KU : Tampak Sakit ringan
 Vital Sign
Nadi: 82 x/menit, Pernapasan: 22 x/menit, Suhu: 36,5

A :GER
P :IVFD RL xx tpm makro
- Injeksi Ondansentron 3x4mg
- Injeksi Omeprazole 2x30mg
- Sucralfate syr 3x1 C
- Injeksi Ketorolac 3x 2mg

Pada tanggal 25-11- 2019, pukul 17.00 WIB

S : mual, pusing, nyeri perut sebelah kiri

O :
 Kesadaran : Compos mentis
 KU : Tampak Sakit ringan
 Vital Sign :
Nadi: 84 x/menit, pernapasan: 24 x/menit, Suhu: 37,2,
A :GER
P :IVFD RL xx tpm makro
- Injeksi Ondansentron 3x4mg
- Injeksi Omeprazole 2x30mg
- Sucralfate syr 3x1 C
- Injeksi Ketorolac 3x 2mg

Pada tanggal 25-11- 2019, pukul 23.00 WIB

S : tidak ada keluhan

O :
 Kesadaran : Compos mentis
 KU : Tampak Sakit ringan
 Vital Sign :
Nadi: 86 x/menit, pernapasan: 24 x/menit, Suhu: 36,5,

A : Dispepsia + susp ISK

P :- IVFD Kaen 3A 20 tpm makro

- Injeksi Ondansentron 3x 1 ampul
- Injeksi Omeprazole 2x30mg
- Sucralfate syr 3x 2 C
Pada tanggal 26-11- 2019, pukul 05.00 WIB,

S : tidak ada keluhan

O :
 Kesadaran : Compos mentis
 KU : Tampak Sakit ringan
 Vital Sign :
Nadi: 86 x/menit, pernapasan: 24 x/menit, suhu: 36,6,

A : Dispepsia + susp ISK

P :- IVFD Kaen 3A 24 tpm makro

- Injeksi Ondansentron 2x4mg
- Injeksi Omeprazole 2x30mg
- Sucralfate syr 3x 2 C

Pada tanggal 26-11- 2019, pukul 11.00 WIB,

S : nyeri perut berkurang

O :
 Kesadaran : Compos mentis
 KU : Tampak Sakit ringan
 Vital Sign :
Nadi: 82 x/menit, pernapasan: 20 x/menit, suhu: 36,6,

A : Dispepsia + susp ISK

P :- IVFD Kaen 3A 24 tpm makro

- Injeksi Ondansentron 2x4mg
- Injeksi Omeprazole 2x30mg
- Ketorolac 3x 1 amp
- Sucralfate syr 3x 1C
- Cefixime 2x200 mg
- Paracetamol tab 4x500 mg
Pada tanggal 26-11- 2019, pukul 17.00 WIB,

S : nyeri perut berkurang

O :
 Kesadaran : Compos mentis
 KU : Tampak Sakit ringan
 Vital Sign :
Nadi: 84 x/menit, Pernapsan: 24 x/menit, Suhu: 36,6,

A : Dispepsia + susp ISK

P :- IVFD Kaen 3A 24 tpm makro

- Injeksi Ondansentron 2x4mg
- Injeksi Omeprazole 2x30mg
- Ketorolac 3x 1 amp
- Sucralfate syr 3x 1C
- Cefixime 2x200 mg
- Paracetamol tab 4x500 mg

Pada tanggal 27-11- 2019, pukul 11.00 WIB, Pasien pulang pukul 13.00 WIB

S : Tidak ada keluhan

O :T: 36,7

A : BLPL

P :
- Sucralfate syr 3x 1C
- Cefixime 2x200 mg
- Paracetamol tab 4x500 mg