KUESIONER COVID-19

DESA PUSEURJAYA RT04/RW01

KEC.TELUKJAMBE TIMUR

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat untuk Mencapai Mata

Kuliah Komunitas Keperawatan dan Gelar Profesi Ners

Oleh :
SHELLIYANA DEWI.,S.kep.
214119111

PROGRAM STUDI PROFESI (NERS)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2020
 IDENTITAS

NAMA :

ALAMAT :

TEMPAT TAGGAL LAHIR :

JENIS KELAMIN :

PEKERJAAN :
N
PERTANYAAN/PERNYATAAN YA TIDAK
O
1. Apakah anda mengalami demam lebih dari 38⁰c?
2. Apakah anda mengalami gejala dan tanda gangguan

pernafasan?

o Batuk

o Pilek

o Nyeri tenggorokan

o Sesak nafas
3. Apakah anda mengalami pneumonia berat / memiliki ISPA

berat?
4. Apakah ada kondisi penyerta lain?

o Hamil

o Diabetes

o Penyakit jantung

o Penyakit hipertensi

o Gangguan imunologo

o Gagal ginjal kronik

o Gangguan imunologi

o Ppok
5. Apakah pada 14 hari terakhir sebelum gejala memiliki riwayat

perjalanan atau keluar negeri yang melaporkan transmisi

local?
6. Apakah pada 14 hari terakhir sebelum gejala memiliki riwayat

perjalanan atau tinggal ditranmisi local diindonesia?

7. Apakah pernah kontak dengan kasus terkonfirmasi covid 19

pada 14 hari terakhir sebelum gejala?

o Berkunjung ke fasilitas kesehatan seperti puskesmas

 dan rumah sakit

o Berkunjung ke pasar hewan

o Kontak erat dengan kasus dengan pasien dalam

pengawasan covid 19

o Kontak erat dengan kasus terkonfirmasi covid 19