LAPORAN PENDAHULUAN DAN RESUME KEPERAWATAN

Post SNH (Post Stroke Non-Hemmorraghic)

Untuk memenuhi tugas Perawat Orientasi di Poliklinik (P.Syaraf) periode 3-10 Maret 2020

Oleh :
Dinda Ayu Annisa
NIK. 118.07.415

PROGRAM ORIENTASI KARYAWAN

RSUD I.A MOEIS
SAMARINDA
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK

A. PENGERTIAN
Serangan otak merupakan istilah kontemporer untuk stroke atau cedera serebrovaskuler
yang mengacu kepada gangguan suplai darah otak secara mendadak sebagai akibat dari
oklusi pembuluh darah parsial atau total, atau akibat pecahnya pembuluh darah otak
(Chang, 2010).
Stroke merupakan gangguan mendadak pada sirkulasi serebral di satu pembuluh darah
atau lebih yang mensuplai otak.Stroke menginterupsi atau mengurangi suplai oksigen dan
umumnya menyebabkan kerusakan serius atau nekrosis di jaringan otak (Williams, 2008).
Stroke diklasifikasikan menjadi dua, yaitu stroke hemoragik (primary hemorrhagic strokes)
dan stroke non hemoragik (ischemic strokes) .
Menurut Price, (2006) stroke non hemoragik (SNH) merupakan gangguan sirkulasi
cerebri yang dapat timbul sekunder dari proses patologis pada pembuluh misalnya trombus,
embolus atau penyakit vaskuler dasar seperti artero sklerosis dan arteritis yang
mengganggu aliran darah cerebral sehingga suplai nutrisi dan oksigen ke otak menurun
yang menyebabkan terjadinya infark.
Sedangkan menurut Padila, (2012) Stroke Non Haemoragik adalah cedera otak yang
berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak terjadi akibat pembentukan trombus di arteri
cerebrum atau embolis yang mengalir ke otak dan tempat lain di tubuh.
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan
trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi
hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008).

B. KLASIFIKASI
Klasifikasi Stroke Non Haemoragik menurut Padila, (2012) adalah :
1. Transient Ischemic Attack (TIA)
TIA adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak sepintas dan
menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam waktu tidak lebih dari 24 jam.
2. Reversible Iscemic Neurological Deficit (RIND)
RIND adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak berlangsung
lebih dari 24 jam dan menghilang tanpa sisa dalam waktu 1-3 minggu
3. Stroke in Evolution (Progressing Stroke)
 Stroke in evolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran darah
otak yang berlangsung progresif dan mencapai maksimal dalam beberapa jam sampe
bbrpa hari
4. Stroke in Resolution
Stroke in resolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran darah
otak yang memperlihatkan perbaikan dan mencapai maksimal dalam beberapa jam sampai
bebrapa hari
5. Completed Stroke (infark serebri)
Completed stroke adalah defisit neurologi fokal akut karena oklusi atau gangguan
peredaran darah otak yang secara cepat menjadi stabil tanpa memburuk lagi.
Sedangkan secara patogenitas menurut Tarwoto dkk, (2007) Stroke iskemik (Stroke Non
Hemoragik) dapat dibagi menjadi :
1. Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena trombosis di arteri
karotis interna secara langsung masuk ke arteri serebri media. Permulaan gejala sering
terjadi pada waktu tidur,atau sedang istrirahat kemudian berkembang dengan cepat,lambat
laun atau secara bertahap sampai mencapai gejala maksimal dalam beberapa jam,
kadang-kadang dalam beberapa hari (2-3 hari), kesadaran biasanya tidak terganggu dan
ada kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari,minggu atau bulan.
2. Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena emboli yang pada
umunya berasal dari jantung. Permulaan gejala terlihat sangat mendadak berkembang
sangat cepat, kesadaran biasanya tidak terganggu, kemungkinan juga disertai emboli pada
organ dan ada kecenderungan untuk membaik dalam beberapa hari, minggu atau bulan.

C. ETIOLOGI
1. Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)
Stroke terjadi saat trombus menutup pembuluh darah, menghentikan aliran darah ke
jaringan otak yang disediakan oleh pembuluh dan menyebabkan kongesti dan radang.
Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di
sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun
tidur.Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan
darah yang dapat menyebabkan iskemia serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali
memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
2. Embolisme cerebral
Emboli serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian
tubuh yang lain) merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah,
lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas
dan menyumbat sistem arteri serebral.Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala
timbul kurang dari 10-30 detik
3. Iskemia
Suplai darah ke jaringan tubuh berkurang karena penyempitan atau penyumbatan
pembuluh darah
D. TANDA GEJALA
Gejala yang paling sering dijumpai pada penderita umumnya dikelompokan atas 4 macam :
a)      Dystensia ( gangguan fungsi motorik ) berupa :
1)      Kelumpuhan ( hemiplegi atau paraplegi )
2)      Paralisis ( kehilangan total dari gangguan kekuatan motoriknya )
3)      Paresis ( kehilangan sebagian kekuatan otot motoriknya )
b)      Disnestasia ( gangguan fungsi sensorik ) berupa :
1)      Hipoarasthesia dan Arasthesia.
2)      Gangguan penciuman, penglihatan dan gangguan rasa pada lidah.
c)      Dyspasia ( gangguan berbicara )
d)     Dymentia ( gangguan mental ) dengan manifestasi :
1)      Gangguan neurologis.
2)      Gangguan psikologis.
3)      Keadaan kebingungan.
4)      Reaksi depresif.

E. PATOFISIOLOGI
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.Luasnya
infark hergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh daralidan
adekdatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang
tersumbat.Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan
lokal (trombus, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum
(hipoksia karena gangguan pant dan jantung). Aterosklerosis sering sebagai faktor
penyebab infark pad-a otak. Trombus dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau darah
dapat beku pada area yang stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau
terjadi turbulensi (Muttaqin, 2008).
 Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam
aliran darah.Trombus mengakihatkan iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh
darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti di sekitar area.Area edema ini
menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat
berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan.Oleh karena trombosis biasanya
tidak fatal„ jika tidak terjadi perdarahan masif.Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh
embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti trombosis. Jika terjadi septik infeksi akan
meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika
sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat .menyebabkan dilatasi aneurisma
pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan serebral, jika aneurisma pecah
atau ruptur (Muttaqin, 2008).
Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik clan hipertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering
menyebabkan kematian di bandingkan keseluruhan penyakit serebro vaskulai; karena
perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intrakranial dan
yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen
magnum (Muttaqin, 2008).
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral: Perubahan
yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk waktu 4-6 menit. Perubahan
ireversibel jika anoksia lebih dari 10 menit.Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena
gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung (Muttaqin, 2008).
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan
mengakihatkan peningkatan tekanan intrakranial dan penurunan tekanan perfusi otak serta
gangguan drainase otak. Elernen-elemen vasoaktif darah yang keluar dan kaskade iskemik
akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan saraf di area yang terkena darah dan
sekitarnya tertekan lagi (Muttaqin, 2008).
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Jika volume darah lebih dari 60 cc
maka risiko kematian sebesar 93% pada perdarahan dalam dan 71% pada perdarahan
lobar. Sedangkan jika terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc
diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75%, namun volume darah 5 cc dan terdapat
di pons sudah berakibat fatal (Misbach, 1999 dalam Muttaqin, 2008).
F. PATHWAY

UU. Trombos CC. Embolis AA. Hipertensi,

is me DM,penyakit jantung,
SS. Adanya penyumbatan EE. Embolus berjalan obesitas, merokok
aliran darah ke otak oleh menuju arteri serebral Y. Penimbunan
thrombus melalui arteri karotis lemak/Kolesterol yang
KK. Berkembang menjadi meningkat dalam darah
aterosklerosis pada dinding P. Terjadi bekuan darah T. Pembuluh darah menjadi
pembuluh darah pada arteri kaku

II. Arteri tersumbat R. Pecahnya pembuluh

darah

GG. Berkurangnya
darah ke area
thrombus

J. Terjadi iskemik
dan infark pada
jaringan otak
MM. Stroke Non
Hemoragik

A. Proses DDD. N.II,III,IV WW. N.V

F. Penurunan D. Adanya MMM.
PP.Nervus kranial
,VI ,
kekuatan otot lesi metabolisme N.VIII
di otak VII,IX,
EEE. NNN. XII
L. Kelemaha H. Terjadiny terganggu
n fisik V. Penurunan FFF. Terjadi OOO. Terjad
a afasia XX.
suplai darah penurunan
dan O2 ke i
N. Hambat daya YY. Terj
otak penuruna
O. Hambatan an penglihatan adi
Mobilitas W. Ketidakefekti TTT. Gang
Komuni
Fisik fan Perfusi GGG.
guan
kasi
Jaringan Persepsi
Serebral HHH. Kelaina Sensori
X. Defisit
n visual Pendenga
Perawatan UUU. Gangg
Diri uan
III. Kesulitan
Gangguan
Menelan
dalam
Persepsi enilai
Sensori
Penglihatan
jarak dan
kehilangan
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Menurut Muttaqin, (2008), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ialah sebagai

berikut :

1. Angiografi serebral: Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti

perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti

aneurisma atau malformasi vaskular.

2. Lumbal pungsi: Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada carran lumbal

menunjukkan adanya hernoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada intrakranial.

Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan

likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang

kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.

3. CT scan.: Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi henatoma,

adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil

pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel,

atau menyebar ke permukaan otak.

4. MRI: MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik untuk

menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya

didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.

5. USG Doppler: Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem

karotis).

6. EEG: Pemeriksaan ini berturuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari

jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

Pemeriksaan Laboratorium:

1. Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif,

sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom)

sewaktu hari-hari pertama.

2. Pemeriksaan darah rutin.

 3. Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat

mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.

4. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

H. PENATALAKSANAAN
a)      Bantuan kepatenan jalan nafas, ventilasi dengan bantuan oksigen.
b)      Pembatasan aktivitas/ tirah baring.
c)      Penatalaksanaan cairan dan nutrisi.
d)     Obat-obatan seperti anti Hipertensi, Kortikosteroid, analgesik.
e)      EKG dan pemantauan jantung.
f)       Pantau Tekanan Intra Kranial ( TIK ).
g)      Rehabilitasi neurologik.

I. Prognosis / Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
a. Berhubungan dengan immobilisasi è infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,
konstipasi dan thromboflebitis.
b. Berhubungan dengan paralisis         è nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh
c. Berhubungan dengan kerusakan otak è epilepsi dan sakit kepala.
d. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon pernapasan
atau kardiovaskuler dapat meninggal.

J. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Menurut Muttaqin, (2008) anamnesa pada stroke meliputi identitas klien, keluhan
utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga,
dan pengkajian psikososial.
a. Identitas Klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, dan
diagnosis medis.
b. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongau kesehatan adalah
kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi,
dan penurunan tingkat kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada saat
klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau
gangguan fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan
di dalam intrakranial.Keluhari perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai
perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan konia.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit
jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan
obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan
kegemukan.Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti
pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya.Adanya
riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi
oral.Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit
sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk
memberikan tindakan selanjutnya.

e. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau
adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.

f. Pengkajian psikososiospiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi bebera pa dimensi yang memungkinkan
perawat untuk rnemperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif,
dan perilaku klien.Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien juga penting
 untuk menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan
perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau
pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam
masyarakat.
g. Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien,
pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian
anamnesis.Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara per sistem (B1-B6)
dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan
dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.

1) B1 (Breathing)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum,
sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi
pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan
peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering
didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran koma.
Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mends, pengkajian inspeksi
pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi toraks didapatkan taktil premitus
seimbang kanan dan kiri.Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.

2) B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok
hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke.Tekanan darah biasanya
terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif (tekanan darah >200
mmHg).

3) B3 (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, bergantung pada
lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang
perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau
aksesori).Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya.Pengkajian
B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan
pengkajian pada sistem lainnya.

4) B4 (Bladder)
 Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara
karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan
ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan
kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter urine eksternal hilang atau
berkurang.Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan teknik
steril.Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis
luas.

5) B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun,
mual muntah pada fase akut.Mual sampai muntah disebabkan oleh
peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah
pemenuhan nutrisi.Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan
peristaltik usus.Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan
kerusakan neurologis luas.

6) B6 (Bone)
Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan kontrol
volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor atas menyilang,
gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan
kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak.
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu
sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan
salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika klien kekurangan
02 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan
buruk. Selain itu, perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah
yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah mobilitas fisik.
Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan
sensori atau paralise/ hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan masalah
pada pola aktivitas dan istirahat.

7) Pengkajian Tingkat Kesadaran

Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar
dan parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian.Tingkat
keterjagaan klien dan respons terhadap lingkungan adalah indikator paling
 sensitif untuk disfungsi sistem persarafan.Beberapa sistem digunakan untuk
membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan.
Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien stroke biasanya berkisar
pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa.Jika klien sudah mengalami
koma maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien
dan bahan evaluasi untuk pemantauan pemberian asuhan.

8) Pengkajian Fungsi Serebral

Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan
bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.

9) Status Mental
Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah,
dan aktivitas motorik klien. Pada klien stroke tahap lanjut biasanya status
mental klien mengalami perubahan.

10) Fungsi Intelektual

Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek
maupun jangka panjang.Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi.Pada
beberapa kasus klien mengalami brain damage yaitu kesulitan untuk mengenal
persamaan dan perbedaan yang tidak begitu nyata.

11) Kemampuan Bahasa

Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi yang
memengaruhi fungsi dari serebral.Lesi pada daerah hemisfer yang dominan
pada bagian posterior dari girus temporalis superior (area Wernicke) didapatkan
disfasia reseptif, yaitu klien tidak dapat memahami bahasa lisan atau bahasa
tertulis.Sedangkan lesi pada bagian posterior dari girus frontalis inferior (area
Broca) didapatkan disfagia ekspresif, yaitu klien dapat mengerti, tetapi tidak
dapat menjawab dengan tepat dan bicaranya tidak lancar.Disartria (kesulitan
berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan
oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.Apraksia
(ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya),
seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir
rambutnya.
h. Pengkajian Saraf Kranial
Menurut Muttaqin, (2008) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf kranial I-X11.

1) Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman.
2) Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di
antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial
(mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering
terlihat pada Mien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai
pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian
ke bagian tubuh.
3) Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada
4) Satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat
unilateral di sisi yang sakit.
5) Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf
trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah,
penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot
pterigoideus internus dan eksternus.
6) Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan otot
wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
7) Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
8) Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka
mulut.
9) Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
10) Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi, serta
indra pengecapan normal.

i. Pengkajian Sistem Motorik

Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan mengakibatkan
kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena UMN
bersilangan, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat
menunjukkan kerusakan pada UMN di sisi ng berlawanan dari otak.

1) Inspeksi Umum. Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena
lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi
tubuh adalah tanda yang lain.
 2) Fasikulasi. Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.
3) Tonus Otot. Didapatkan meningkat.

j. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul, yaitu :

1. Perfusi jaringan cerebral tidak efektifb.d O2 otak menurun

2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan untuk
mengabsorpsi nutrient
3. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot.
4. Risiko kerusakan integritas kulit b.d factor risiko : lembap
5. Gangguan komunikasi verbal b.d. kerusakan neuromuscular, kerusakan sentral
bicara
 Diagnosa
No Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
Keperawatan
1 Perfusi Tujuan (NOC) : Intervensi (NIC)
jaringan Gangguan perfusi jaringan Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring 1. Peningkatan tekanan
cerebral tidak dapat tercapai secara (Monitor tekanan intrakranial) darah sistemik yang
efektifb.d O2 optimal diikuti dengan penurunan
otak menurun 1. Pantau TTV dan keluhan tiap jam dan tekanan
1. Status Sirkulas catat hasilnya darah diastolik
2. Perfusi Jaringan:
2. Kaji respon motorik terhadap perintah merupakan tanda
Serebral
sederhana peningkatan TIK. Napas
Kriteria hasil : 3. Pantau status neurologis secara tidak teratur dan pusing
teratur menunjukkan adanya
 Mampu 4. Dorong latihan kaki aktif/ pasif peningkatan TIK
mempertahankan 5. Kolaborasi pemberian obat sesuai 2. Mampu mengetahui
tingkat kesadaran indikasi tingkat respon motorik
 Tekanan systole pasien
dandiastole dalam 3. Mencegah/menurunkan
rentang yang atelektasis
diharapkan 4. Menurunkan statis vena
 Tidak ada hipertensi 5. Menurunkan resiko
ortostatik
terjadinya komplikasi
 Tidak ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
 Mampu
mendemonstrasikan
kemampuan kognitif
yang ditandai dengan
berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai
dengan kemampuan
 Fungsi sensori dan
motorik membaik
2 Ketidakseimba Tujuan (NOC) : Intevensi (NIC) :
ngan nutrisi: 1. Status gizi 1. Pengelolaan gangguan makanan 1. Motivasi klien
kurang dari 2. Asupan makanan 2. Pengelulaan nutrisi mempengaruhi dalam
kebutuhan 3. Cairan dan zat gizi 3. Bantuan menaikkan BB perubahan nutrisi
tubuh b.d Kritria evaluasi: Aktivitas keperawatan :
ketidakmampu 1. Menjelaskan 1. Tentukan motivasi klien untuk 2. Makanan kesukaan klien untuk
an untuk komponen mengubah kebiasaan makan mempermudah pemberian
mengabsorpsi kedekatan diet 2. Ketahui makanan kesukaan klien nutrisi
nutrient 2. Nilai laboratorium 3. Rujuk kedokter untuk menentukan3. Merujuk kedokter untuk
(mis,albumin dan eletrolit) penyebab perubahan nutrisi mengetahui perubahan klien
3.Melaporkan keadekuatan 4. Bantu makan sesuai dengan serta untuk proses
tingkat gizi kebutuhan klien penyembuhan
4. Nilai laboratorium 4. Membantu makan untuk
(mis:trasferin,albomen 5. Ciptakan lingkungan yang mengetahui perubahan nutrisi
dan eletrolit menyenangkan untuk makan serta untuk pengkajian
5. Toleransi terhadap gizi yang 5. Menciptakan lingkungan untuk
dianjurkan. kenyamananistirahat klien
serta utk ketenangan dalam
ruangan/kamar.

3 Hambatan Tujuan (NOC): Intevensi (NIC) :

mobilitas fisik Klien diminta menunjukkan
b.d penurunan tingkat mobilitas, ditandai 1. Terapi aktivitas, ambulasi 1. Mengajarkan klien tentang
kekuatan otot dengan indikator berikut 2. Terapi aktivitas, mobilitas sendi. dan pantau penggunaan alat
(sebutkan nilainya 1 - 5 : 3. Perubahan posisi bantu mobilitas klien lebih
ketergantungan (tidak mudah.
berpartisipasi) Aktivitas Keperawatan : 2. Membantu klien dalam
membutuhkan bantuan proses perpindahan akan
orang lain atau alat 1. Ajarkan klien tentang dan pantau membantu klien latihan
membutuhkan bantuan penggunaan alat dengan cara tersebut.
orang lain, mandiri dengan 3. Pemberian penguatan positif
 pertolongan alat bantu atau selama aktivitas akan mem-
mandiri penuh). bantu klien semangat dalam
1. Pergerakan Sendi bantu mobilitas. latihan.
Aktf 2. Ajarkan dan bantu klien dalam proses 4. Mempercepat klien dalam
2. Tingkat Mobilitas perpindahan. mobilisasi dan
3. Perawatan diri 3. Berikan penguatan positif selama mengkendorkan otot-otot
4. Transfer
beraktivitas. 5. Mengetahui perkembngan
performance
mobilisasi klien sesudah
Kriteria Evaluasi : 4. Dukung teknik latihan ROM latihan ROM

1. Menunjukkan 5. Kolaborasi dengan tim medis tentang

penggunaan alat bantu mobilitas klien
secara benar dengan
pengawasan.
2. Meminta bantuan untuk
beraktivitas mobilisasi
jika diperlukan.
3. Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
4. Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan
dan kemampuan
berpindah
5. Menggunakan kursi roda
secara efektif.
6. Memperagakan
penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi (walker)

4  Kerusak Tujuan (NOC) : Intervensi Keperawatan 1. Kulit bisa lembap dan

an Integritas Jaringan: Perawatan Luka dan Manajemen mungkin merasa tidak
 integritas Membran Kulit dan Mukosa tekanan dapat beristirahat atau
kulit b.d Kriteria Hasil : 1) Anjurkan pasien untuk perlu untuk bergerak
 Integritas kulit yang menggunakan pakaian yang 2. Menurunkan terjadinya
Ekstern
baik bisa longgar risiko infeksi pada
al : dipertahankan 2) Hindari kerutan pada tempat tidur bagian kulit
o Immobilitas 3)
(sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih 3. Cara pertama untuk
temperatur, hidrasi, dan kering mencegah terjadinya
fisik
pigmentasi) 4) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) infeksi
Internal :  Tidak ada luka/lesi setiap dua jam sekali 4. Mencegah terjadinya
o Perubahan pada kulit 5) Monitor kulit akan adanya kemerahan komplikasi selanjutnya
 Menunjukkan 6) Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada 5. Mengetahui
sensasi
pemahaman dalam derah yang tertekan perkembangan
proses perbaikan7) Kolaborasi pemberian antibiotic sesuai terhadap terjadinya
kulit dan mencegah indikasi infeksi kulit
terjadinya sedera 6. Menurunkan
berulang pemajanan terhadap
 Mampu melindungi kuman infeksi pada
kulit dan kulit
mempertahankan 7. Menurunkan risiko
kelembaban kulit terjadinya infeksi
dan perawatan
alami
5 Gangguan Tujuan (NOC): Intervensi (NIC) :
komunikasi Komunikasi dapat berjalan 1. Lakukan komunikasi dengan wajar, 1. Mencek komunikasi
verbal b.d. dengan baik bahasa jelas, sederhana dan bila klien apakah benar-
kerusakan perlu diulang benar tidak bisa
neuromuscular -Peningkatan Komunikasi: 2. Dengarkan dengan tekun jika melakukan komunikasi
, kerusakan Kesulitan Berbicara pasien mulai berbicara 2. Mengetahui bagaimana
sentral bicara kemampuan
Kriteria hasil : 3. Berdiri di dalam lapang pandang komunikasi klien tsb
pasien pada saat bicara 3. Mengetahui derajat
a. Klien dapat 4. Latih otot bicara secara optimal /tingkatan kemampuan
 5. Libatkan keluarga dalam melatih berkomunikasi klien
mengekspresikan komunikasi verbal pada pasien 4. Menurunkan terjadinya
perasaan 6. Kolaborasi dengan ahli terapi komplikasi lanjutan
wicara 5. Keluarga mengetahui &
b. Memahami maksud mampu
dan pembicaraan orang mendemonstrasikan
lain cara melatih
komunikasi verbalpd
c. Pembicaraan pasien klien tanpa bantuan
dapat dipahami perawat
6. Mengetahui
perkembangan
komunikasi verbal klien
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Klien: Tn. J Tanggal: 4 Maret 2020

Dx. Medis: Post SNH Usia :67th
1. Dx. Keperawatan : Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
S - Pasien mengatakan pusing dan sulit tidur
- Istri pasien mengatakan, pasien post rawat inap bulan lalu dikarenakan kejang
dan kelemahan ditubuh sebelah kiri, sebelumnya pasien memiliki riwayat stroke
5 tahun yang lalu.
- Istri pasien mengatakan suaminya memiliki riwayat hipertensi dan kencing
manis 2015, tidak control secara rutin
O - Keadaan Umum cukup, kes. Compos Mentis GCS 456
- Klien terlihat gelisah
- Usia : 57 thn
- TD : 180/110 mmHg
- MAP = (Sistole + 2 Diastole) : 3
= (180 + 2. 110): 3
= 133,3 mmHg (N= 70-100 mmHg)
N= 84x/menit, RR = 22 x/menit

A Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral

P Setelah dilakukan tindakan keperawatan perfusi ke jaringan serebral klien kembali

efektif
NOC : Tissue Perfusion cerebral
Indikator
Tekanan Sistolik
Tekanan Diatolik
Pusing/Sakit
Kepala

NIC: Monitor Neurologis dan Administrasi Obat

- Monitor TTV
- Monitor status neurologis
- Berikan suhu dan lingkungan yang nyaman
- Tinggikan tempat tidur 15-30 derajat
- Monitor intake dan output
- Berikan obat sesuai indikasi
I Memonitor status neurologis
Memonitor TTV
Menganjurkan untuk meninggikan tempat tidur 15-30 derajat
- Memberikan edukasi untuk mengkonsumsi terapi sesuai jadwal rutin
Tx p.o:
Clopidogrel Tab 75mg 1x1 (Siang sesudah makan)
Phenitoin Caps 100 mg 3x1 (Pagi, Siang Malam, sesudah makan)
Asam Valproat (Depakote) Tab 500mg 2x1 (Pagi, Malam, Sesudah makan)
Pyridoxin (Vit. B6) Tab 10 mg 2x1 (Pagi, Malam, Sesudah makan)
E S:-
 O: TD : 180/90 mmHg
N :92 x/menit
RR : 18x/menit
GCS 456
Indikator Awal Target Akhir
Tekanan
Sistolik
Tekanan
Diatolik
Pusing atau
sakit kepala

A : Masalah belum teratasi

P: KIE Minum Obat dan Kontrol Selanjutnya

2. Dx. Keperawatan : Hambatan Komunikasi verbal

S - Pasien berbicara terbata-bata dan kurang jelas
- Keluarga pasien mengatakan, pasien post rawat inap bulan lalu dikarenakan
kejang dan kelemahan ditubuh sebelah kiri
O - Keadaan umum cukup, kesadaran compos mentis, GCS 456, ADL dibantu,
TD=180/110mmHg, N= 84x/menit, RR = 22 x/menit
- Lidah miring kekiri
- Bahasa yang digunakan tidak jelas/kurang dapat dipahami
A Hambatan Komunikasi verbal
P Setelah dilakukan tindakan 1 x 24 jam klien mampu berkomunikasi dengan baik.
NOC: Komunikasi
No. Indikator 1 2 3 4 5
Mengenal pesan yang di terima
Mengarahkan pasien pada
penerima yang tepat
Pertukaran pesan yang akurat
dengan orang lain
4. Menggunakan Bahasa lisan

NIC: Mendengar Aktif

- Buat tujuan interaksi
- Tunjukan ketertarikan pasa klien
- Gunakan pertanyaan yang jelas dan mampu mendorong klien untuk
menjawab
- Gunakan perilaku non verbal untuk memfasilitasi berkomunikasi dengan klien
- Gunakaninteraksi berkala untuk mengeksplorasi klien

I - Mengajak pasien berbincang-bincang dengan lokalisasi yang jelas

- Menggunakan gerakan tangan yang mudah dimengerti
- Menganjurkan klien untuk meengemut permen untuk melatih mulut dan
lidahnya
E S : Klien menaggapi percakapan dengan verbal sebisanya
O : mengucapkan kata-kata dengan pelan.
Indikator Awal Target Akhir
Mengenal pesan
yang di terima
Mengarahkan
pasien pada
penerima
yang tepat
Pertukaran pesan
yang akurat
dengan orang
lain

Menggunakan
Bahasa lisan

A: A: Masalah teratasi sebagaian

P : Lanjutkan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Wilkinson, Judith.(2008). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 7. Penerbit Buku

Kedokteran (EGC). Jakarta
Herdman, T.Heather (2018).NANDA International Diagnosis Keperawatan Definisi
dan Klasifikasi 2018-2020. Penerbit Buku Kedokteran (EGC). Jakarta
Chang, Ester .2010 .Patofisiologi : Aplikasi Pada Praktik Keperawatan. Jakarta: EGC.
Corwin, Elizabeth J .2009 .Buku Saku Patofisiologi . Jakarta: E G C.
Doengoes, Marilyn dkk .2012 .Rencana Asuhan Keperawatan . Jakarta: E G C
Muttaqin, Arif. 2008 .Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Padila. 2012. Buku Ajar: Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika.
Price, SA dan Wilson, 2006.Patofisiologi: Konsep klinis proses- proses penyakit ed. 6
vol.1. Jakarta: EGC.
Tarwoto, 2007.Keperawatan Medikal Bedah: Gangguan Sistem Persyarafan . Jakarta:
Sagung Seto.
William, Lippicont .2008 .Nursing: Memahami Berbagai Macam Penyakit . Jakarta: Indeks.
Wilkinson, Judith .2018 .Diagnosis NANDA Intervensi NIC Kriteria Hasil NOC. Jakarta:
EGC .