2 April Format Catpor Buku SG 2018 Final Bahan Diskusi-1
2 April Format Catpor Buku SG 2018 Final Bahan Diskusi-1
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
- Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
- Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
Lampiran 3
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
Lampiran 4
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS
Provinsi :
Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Nama Desa/Kelurahan sasaran diukur
Balita Antropometri Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Sangat Pendek Pendek Normal Sangat Kurus Normal Gemuk
Kurus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS
Lampiran 5
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI KABUPATEN/KOTA
Provinsi : Bulan :
Kabupaten/Kota : Tahun :
Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Nama sasaran diukur
Puskesmas/Kecamatan Balita Antropometri Pangat Sangat
Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Pendek Pendek Normal Kurus Kurus Normal Gemuk
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kabupaten/Kota
Lampiran 6
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD
puskesmas :
desa :
Tahun :
JANUARI
Jumlah
Kode desa/ kelurahan Sasaran Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu
Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu Hamil KEK % Ibu Hamil KEK Ibu hamil Ibu hamil % ibu hamil
Hamil Hamil Periksa Hamil Hamil mendapat TTD mendapat TTD
Anemia Hamil KEK Mendapat Mendapat MT akhir TW 3
Hb Anemia Periksa LiLA MT min 90 tablet min 90 tablet
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11) (12) (13=12/11*100)
puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Tahun :
JANUARI
puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Tahun :
FEBRUARI
0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
Jumlah
Kode desa/ kel sasaran Bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
umur <6 Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih %
bulan ASI ASI ASI ASI ASI ASI ASI
direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100 (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22*
) ) 100) 100) 100) 100) 100)
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI
EKSKLUSIF
puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Tahun :
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13)
) 100)
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Tahun :
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10)
)
1 #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0!
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A
puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Tahun :
FEBRUARI
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*10
0)
1 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN
puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Tahun :
JANUARI
Jumlah
Sasaran Jumlah Balita Jumlah balita
Kode desa/ kel Balita Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah balita Jumlah balita
tidak tidak naik berat
(proyeksi) Jumlah Balita Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang naik berat % N/D' badannya 2 kali % 2T/D'
Ditimbang KMS (B) bulan lalu (O) terkoreksi (D') badannya (N) (2T)
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9) (10) (11) (12) (13=12/11*10 (14) (15=14/11*10
0) 0)
1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
Lampiran 14
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A
puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Tahun :
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13)
) 100)
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Lampiran 15
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Bulan/Tahun :
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10*
) 100)
1 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
Lampiran 12
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :
JANUARI FEBRUARI MARET
Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Kasus Total Kasus Jumlah Kasus Gizi Total Kasus Jumlah Kasus Gizi Total Kasus
Kasus Total kasus Gizi Buruk, Gizi Buruk, Jumlah Kasus Total kasus Buruk, Gizi Buruk, Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Buruk, Gizi Buruk, Jumlah
Kode desa / kel Balita Gizi (kumulatif mendapat mendapat persentase Jumlah kasus kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat mendapat persentase kasus kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat mendapat persentase kasus
buruk sampai perawatan perawatan mendapat membaik di meninggal buruk sampai perawatan perawatan mendapat membaik meninggal buruk sampai perawatan perawatan mendapat membaik
ditemukan bulan ini) pertama kali (kumulatif perawatan bulan ini dibulan ini ditemukan bulan ini) pertama (kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan ini) pertama (kumulatif perawatan di bulan ini
bulan ini di bulan ini sampai bulan bulan ini kali di sampai bulan ini kali di sampai
ini) bulan ini bulan ini) bulan ini bulan ini)
(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9) (10) (11=4+10) (12) (13=6+12) 14=13/11*1 (15) (16) (17) (18=11+17) (19) (20=13+19) (21=20/18* (22)
00) 100)
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH
Kelas : :
Nama Sekolah : Triwulan :
Nama Puskesmas Pembina : Tahun
Nama Kabupaten/Kota :
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Lampiran 17
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS
Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :
TW 1 TW 1 - TW 2
Nama
No. NIK Jumlah minggu Jumlah TTD % TTD % TTD Jumlah minggu % TTD % TTD
Remaja Putri Jumlah TTD di Jumlah TTD di Jumlah TTD di
yang dilalui dari di Terima di Terima di Minum yang dilalui dari di Terima di Minum
Minum Terima (T) Minum
Januari - Maret (T) Januari - Juni
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100)
Keterangan:
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :
TW 1 TW 1 - TW 2
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Nama Sekolah Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%
Total
Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas
Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
Lampiran 19
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS
Kabupaten/Kota :
TW 1 TW 1 - TW 2
Nama Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Puskesmas Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%
Total
Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas
Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
Lampiran 19
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS
Provinsi :
TW 1 TW 1 - TW 2
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Kabupaten/Kota Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99%
Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas
Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
ah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD