Perihal: Permohonan Surat Izin Praktik

Perawat Gigi di Fasilitas Kesehatan

Kepada Yth,
Kepala Satuan Pelaksana PTSP
Kelurahan ...........................
Kota/Kab ……………………....
Di .............................................

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ..................................................................................

Alamat : ..................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Tahun Lulusan : ..................................................................................
Nomor STRPG : ..................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat Gigi
pada ……….. (sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik dan
alamat). Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan nomor
1392/Menkes/SK/XII/2001 tentang Registrasi dan Izin Kerja Perawat Gigi.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000; tentang kebenaran data
dan keabsahan data
2. Fotokopi KTP, Kartu Keluarga (KK), NPWP, Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS),
VISA atau Paspor pemohon
3. Akta Pendirian Kantor dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang
4. NPWP Perusahaan/badan hukum
5. Izin fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku [Fotokopi]
6. Surat Izin Praktik Perawat Gigi (di Fasilitas Kesehatan) terdahulu
7. Ijazah [Fotokopi yang dilegalisasi]
8. Rekomendasi dari organisasi profesi
9. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan
bekerja pada sarana yang bersangkutan
10. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
11. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar berlatar
belakang merah

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu kami

mengucapkan terima kasih.

Jakarta………………………20…
Yang memohon,

(………………………....)