Foto
4x6
I. KETERANGAN PERORANGAN
*)
*)
05/07/1968
4 Tanggal Lahir
*)
5 Jenis Kelamin L
6 Agama/Aliran Kepercayaan ISLAM
7 Status Perkawinan KAWIN
8 E-Mail aminudin05071968@gmail.com
9 Nomor Telepon/Handphone 085878582855
Pranan Wetan 021/009 Menoreh
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa Menoreh
10 Alamat
c. Kecamatan Salaman
d. Kabupaten/Kota Magelang
e. Provinsi Jawa Tengah
a. Tinggi (cm)
g. Cacat Tubuh -
12 Kegemaran (Hobby) MEMBACA
Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
II. RIWAYAT PEKERJAAN
IV.RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri/ Suami
Tanggal
Tempat,
Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP** NAMA Tanggal Posisi Jabatan Institusi Akte Cerai
Perkawinan Cerai/ Hidup
Lahir
Meninggal
2. Anak
3. Orangtua Kandung
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/
No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi
4. Saudara Kandung
5. Bapak/Ibu Mertua
V. KETERANGAN ORGANISASI
Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Tanggal
Mulai Selesai
VI. KETERANGAN LAIN- LAIN
SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.
……………, ……………………………
Yang membuat
(……………………………………….)
PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS