LAMPIRAN 3

FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN

DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Kamis 1 IBRAHIM SILLA 43 L BOKING 081292606293 √ SIMTOMATI +
26/03/2020 ANTIBIOTIK
2 EGI SILLA 4,11 L BOKING 081292606393 √ SIMTOMATIK
3 CYNDI SILLA 8BLN P BOKING 081292606393 √ SIMTOMATIK
4 YERMIA LIU 43 L BOKING 082143479462 √ SIMTOMATIK
5 FELIPUS BANI 48 L NANO 081239395950 √ SIMTOMATI +
ANTIBIOTIK
6 ANITA BANI 8 P NANO 081239395950 √ SIMTOMATI +
ANTIBIOTIK
7 JENIVER LIU 10 P BOKING - √ SIMTOMATIK +
ANTIBIOTIK
8 FRIDA TEFA 4,7 P BOKING 082339674407 √ SIMTOMATIK +
ANTIBIOTIK
9 ORCE MONE 31 P BOKING 082339674407 √ SIMTOMATK
10 YOSAFINA 65 P BOKING - √ SIMTOMATK
BANUNAEK
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002
LAMPIRAN 3

FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN

DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Jumat 1 Apriona Nenosono 11 bln P Meusin 081 236 848 818 √ SIMTOMATI
27/3/2020
2 Farida Keubana 11 P Boking 082 337 902 869 √ SIMTOMATI +
ANTIBIOTIK
3 Margarita Kobi 31 P Boking - √ SIMTOMATIK
4 Abida Ottu 12 P Boking 082 344 060 450 √ TATALAKSANA
COMMON COLD
5 Juntriolis Ottu 1,10 P Boking 082 344 060 458 √ SIMTOMATI +
ANTIBIOTIK
6 Meri Mone 43 P Boking 082 344 060 458 √ SIMTOMATI +
ANTIBIOTIK
7 Thomas Ottu 44 L Boking 082 344 060 458 √ SIMTOMATIK +
ANTIBIOTIK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002
LAMPIRAN 3

FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN

DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Sabtu 1 Densiana Sabuna 1,3 P Nano - √ SIMTOMATIK +
28/03/2020 ANTIBIOTIK
2 Felin Nenotaek 4,1 P Boking - √ SIMTOMATIK
3 Mince Bersi 54 P Sabun - √ SIMTOMATIK +
ANTIBIOTIK
4 Yuliana Tanaem 52 P Boking,Fatuun - √ SIMTOMATIK
5 Katarina Taneo 66 P Boking - √ SIMTOMATI

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002
LAMPIRAN 3

FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN

DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Senin 1 Diki Kase 4 L Boking - √ SIMTOMATIK
30/3/2020 Bulan
2 Yordan Kase 7 L Boking/Fatuun - √ SIMTOMATIK
3 Samri Kebkole 6 Bln P Boking/Anip - √ SIMTOMATIK +
ANTIBIOTIK
4 Dina Bana 29 P Nano 085 338 090 832 √ SIMTOMATIK
5 Adi Taheok 2 Bln L Nano 085 338 090 832 √ SIMTOMATI K
6 Janesa Taheok 4,2 P Nano 085 338 090 832 √ SIMTOMATIK
7 Desartan Benu 2 Bln L Boking - √ SIMTOMATIK
8 Atriana Silfeto 28 P Sabun 081 338 315 589 √ SIMTOMATIK
9 Melki Selan 35 L Sabun 081 338 315 589 √ SIMTOMATIK
10 Rahel Kobi 48 L Boking - √ SIMTOMATIK
11 Lasarus Payon 50 L Boking/Oenasi - √ SIMTOMATIK
12 Jelita Kou 1,6 P Boking/Oenasi - √ SIMTOMATIK
13 Yari Kase 29 P Boking/Oenasi - √ SIMTOMATIK +
ANTIBIOTIK
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002
LAMPIRAN 3

FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN

DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Selasa 1. Sania Nokas 3 bln P Fatumanufui / 081 246 365 413 √ SIMTOMATIK +
31/03/2020 Oemol ANTIBIOTIK
2. Margarita Afi 35 P Fatumanufui / 081 246 365 413 √ SIMTOMATIK +
Oemol ANTIBIOTIK
3. Yakomina Tenis 43 P Boking - √ SIMTOMATIK
4. Felin 4 P Boking / Makua 081 255 259 109 √ SIMATOMATIK
5. Maria Tanaem 31 P Fatumanufui - √ SIMTOMATIK +
ANTIBIOTIK
6. Yovita Naat 2,6 P Fatumanufui - √ SIMTOMATIK +
ANTIBIOTIK
7. Aksamina Benu 21 P Boking - √ SIMTOMATIK +
ANTIBIOTIK
8. Rinin Misa 6 bln P Boking - √ SIMTOMATIK +
ANTIBIOTIK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002
LAMPIRAN 3

FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN

DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
RABU 1. Taroci Benu 65 P Boking/Oenaunu - √ SIMTOMATIK
01/04/2020
√
2. Jutrianis Ottu 1,8 L Boking/Makua 082 344 060 458 √ SIMTOMATIK +
ANTIBIOTIK
3. Meri Mone 43 P Boking/Makua 082 344 060 458 √ SIMTOMATIK +
ANTIBIOTIK
4. Thomas Ottu 44 L Boking/Makua 082 344 060 458 √ SIMTOMATIK +
ANTIBIOTIK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002
LAMPIRAN 3

FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN

DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Kamis 1. Derlan Tualaka 1 L Meusin √ SIMTOMATIK
2-04-2020
2. Adelina Saekoko 7 P Nano/Fusena √ SIMTOMATIK +
ANTIBIOTIK
3. Meriando Naat 14 P Fatumanufui √ SIMTOMATIK +
ANTIBIOTIK
4. Antoneta Betty 40 P Fatumanufui √ SIMTOMATIK
5. Yeskial Finmeta 49 L Nano/Oetotom √ SIMTOMATIK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002
LAMPIRAN 3

FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN

DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Kamis 1. Cornalia Selan 15 P Boking √ SIMTOMATIK
03-04-2020 Bulan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002
LAMPIRAN 3

FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN

DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
jumat 1. Ariance Liu 53 TH P Boking √ SIMTOMATIK
04-04-2020
2 Dider Solle 19 L Boking √ SIMTOMATIK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002
LAMPIRAN 3

FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN

DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
jumat 1. RIKARDO TAEK 3,1 L Boking √ SIMTOMATIK
06-04-2020
2 YESKIAL TAEK 38 L Boking √ SIMTOMATIK

3 DANIEL SAKAN 66 L Boking √ SIMTOMATIK

4 SEPRIANTO BERE 8 L Boking √ SIMTOMATIK

BLN
5 YULIANA TAHEOK 59 P Boking √ SIMTOMATIK

6 YULIANA BIA 22 P Boking √ SIMTOMATIK

7 APLONIA LURUK 30 P Boking √ SIMTOMATIK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002
LAMPIRAN 3

FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN

DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
jumat 1. MERI TANAEM 31 P FATUMANUFUI √ SIMTOMATIK
07-04-2020

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002
LAMPIRAN 3

FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN

DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
rabu 1. Edo Tahun 5 L Boking √ SIMTOMATIK +
08-04-2020 ANTIBIOTIK
2 APLONIA UDUK 30 p BOKING √ SIMTOMATIK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002
LAMPIRAN 3

FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN

DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
rabu 1. Asnat Fatu 35 L Fatu Manufui 082 147 615 152 √ SIMTOMATIK +
14-04-2020 ANTIBIOTIK
2 Marfel Missa 2 L Baus 082 144 978 344 √ SIMTOMATIK
mingg
u

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002
 FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN
DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
rabu 1. Oktaviani Tahun 57 P Boking √ SIMTOMATIK
15-04-2020
2 Yobet Sabu 37 P Boking √ SIMTOMATIK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002
 FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN
DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Kamis, 1. Samgar Toh 47 L Boking √ SIMTOMATIK +
16-04-2020 ANTIBIOTIK
2 Herman Liu 45 L Boking √ SIMTOMATIK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002
 FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN
DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
jumat, 1. Jefriana tefa 1,10 L Boking √ SIMTOMATIK
17-04-2020
2 Jisal bia 12 L Boking 081 353 523 912 √ SIMTOMATIK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002
 FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN
DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Senin, 1. Mery Mone 43 P Boking - √ SIMTOMATIK +
20-04-2020 ANTIBIOTIK
2 Berta tahun 35 P Boking - √ SIMTOMATIK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002
 FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN
DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Selasa, 1. Yudas Betty 41 L Boking 081 239 931 362 √ SIMTOMATIK
21/04/2020
2 Sefriana Hello 26 P Fatumanufui - √ SIMTOMATIK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002
 FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN
DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Rabu, 1 Kenzi Tsun 2 P Sabun 082246476133 √ SIMTOMATIK
22/04/2020 bulan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002
 FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN
DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Kamis 1 Aplonia Nenabu 36 P Boking - √ SIMTOMATIK
23/04/2020
2 Yaret Tamelan 31 L Baus - √ SIMTOMATIK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002
 FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN
DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Kamis 1 MERIYANTIN 46 P NANO 081284522620 √ SIMTOMATIK +
24/04/2020 TANAEM ANTIBIOTIK
2 YORIM SIO 20 L BOKING 082339570458 √ SIMTOMATIK

3 MARLIN SIO 12 P BOKING 082339570458 √ SIMTOMATIK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002
 FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN
DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Kamis 1 YUNUS SNAE 53 L BOKING √ TATALAKSANA
25/04/2020 FARINGITIS

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002
 FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN
DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Senin 1 MESIAS TABES 1,10 L MEUSIN 081246857830 √ TATALAKSANA
27/04/2020 SIMTOMATIK +
ANTIBIOTIK
2 NORLINCE KASE 41 P MEUSIN - √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK +
ANTIBIOTIK
3 ORANCE KAMLASI 36 P MEUSIN - √ TATALAKSANA
FARINGITIS

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002
 FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN
DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Selasa 1 Felipus Tualaka 60 L Boking √ TATALAKSANA
28-04-2020 SIMTOMATIK
2 Ribka Banunaek 66 P Boking √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002
 FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN
DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Rabu 1 Adriana Fafo 55 P Boking √ TATALAKSANA
29-04-2020 SIMTOMATIK
2 Marta Misa 32 P Boking √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK
3 Gari Baunsele 7 L Boking √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK
4 Benyamin Benu 34 L Sabun √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK
5 Feri Bia 25 P Boking √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002
 FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN
DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahu ISPA Pneumonia Pneumonia
n Ringan Berat
Kamis 1 Yance Kou 38 P Boking √ TATALAKSANA
30-04- SIMTOMATIK
2020
2 Juneidi Saekoko 13 L Boking √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK
3 Jois Adonis 12 P Boking √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK
4 Joli Adonis 5 P Boking √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK
5 Joni Adonis 36 L Boking √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK
6 Desya Liu 4bln P Boking √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK
7 Kristina Sio 39 P Boking √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002
 FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN
DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Sabtu, 1 Atriana Ottu 1 L Nano – Cabang 081 353 013 993 √ TATALAKSANA
02-05- Bulan Oko SIMTOMATIK
2020
2 Jena Selan 12 P Boking 081 246 383 780 √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002
 FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN
DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Senin 1 Rosalina Bana 46 P Boking 082 147 004 398 √ TATALAKSANA
5 Mei SIMTOMATIK
2020
2 Daven Nabuasa 8 L Boking - √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK
3 Naomi Saekoko 45 P Boking 081 236 921 858 √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK +
ANTIBIOTIK
4 Lebrina Tahun 74 P Boking - √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK
5 Jena Selan 12 P Boking - √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002
 FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN
DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Selasa 05 – 1 Endi Alle 5,4 L Sabun Kniti 082 147 004 398 √ TATALAKSANA
05- 2020 SIMTOMATIK
2 Marfel Feo 9 L Boking - √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002

FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN

 DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Rabu 06 1 Jublina Jola 45 P Boking 085239914644 √ TATALAKSANA
Mei 2020 SIMTOMATIK
2 Daris Toh 5 L Boking 085239914644 √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002

FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN

DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
 TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Jumat, 9/5- 1 Falen Banunaek 1,8 L Boking 081 353 722 41 √ TATALAKSANA
2020 SIMTOMATIK
2 Rahel Nenosona 58 P Boking √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK
3 Felipus Tualaka 60 L Boking √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK +
ANTIBIOTIK
4 Benyamin Banunaek 68 L Boking √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK
\

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002

FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN

DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
 TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
senin, 1 Widia J.Tafui 3 P Boking 082342377956 √ TATALAKSANA
11/5-2020 SIMTOMATIK
2 Grapani T 9 P Boking 082342377956 √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK
3 Gaudansiana Tefa 19 P Fatumanufui 085234943220 √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK
4 Lebrina Tahun 74 P Boking - √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK
\

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002

FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN

DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
 TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Rabu, 13 1 Jeiner Kase 11 bln L Meusin √ TATALAKSANA
Mei 2020 SIMTOMATIK
2 Simon Tefi 39 L Boking 082247248451 √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK +
ANTIBIOTIK
3 Mario O. Hello 1 P Fatumanufiu √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002

FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN

DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
 TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Saptu, 16 1 Felipus Tualaka 60 L Boking √ TATALAKSANA
Mei 2020 SIMTOMATIK
2 Marfin Selan 1 bln L Nano √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK +
ANTIBIOTIK
3

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002

FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN

DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
 TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Selasa, 26 1 Mayang Sari 2 P Fatu Manufui √ TATALAKSANA
Mei 2020 Bulan SIMTOMATIK
2 Yunus Missa 36 L Boking √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK +
ANTIBIOTIK
3 Yakomina Taheok 56 P Boking √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002

FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN

DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
 TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Rabu 27 1 Santi Klau 18 P Boking √ TATALAKSANA
Mei 2020 SIMTOMATIK
2 Yakomina Tefa 7 P Baus √ TATALAKSANA
Bulan SIMTOMATIK
3 Bara Bia 4 L Boking √ TATALAKSANA
Bulan SIMTOMATIK
4 Ricard Kase 28 L Boking √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK +
OAT KAT 1
\

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002

FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN

DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
 TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Kamis, 28 1 Yosina Busi 59 P Fatu Manufui √ TATALAKSANA
Mei 2020 tahun SIMTOMATIK +
ANTIBIOTIK
2 √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK
3 √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK
4 √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK +
OAT KAT 1
\

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002

FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN

DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
 TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Jumat, 29 1 Rahel Nenosone 50 P Boking √ TATALAKSANA
Mei 2020 SIMTOMATIK
2 Marthinus Kase 50 L Boking √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK +
ANTIBIOTIK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002

FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN

DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
 TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Sabtu, 30 1 Fendi Boyani 3 Bulan L Boking √ TATALAKSANA
Mei 2020 SIMTOMATIK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002

FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN

DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
 TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking

Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Sabtu, 6 1 Marlince Taek 27 P Boking √ TATALAKSANA
Juni 2020 SIMTOMATIK
2 Maria LIu 35 P Boking √ TATALAKSANA
SIMTOMATIK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002

FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN

DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT
Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking
Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Senin, 8 1 Alfian Rasi 4 th L Boking √ TATALAKSANA SIMTOMATIK
Juni 2020 (CC dan Inf.Sekunder)
2 Marni Manu 25 thn P Boking √ TATALAKSANA SIMTOMATIK
(common cold)
3 Erna Mone 35 th P Boking √ TATALAKSANA SIMTOMATIK
(Faringitis)
4 Fania Bia 2 th P Boking √ TATALAKSANA SIMTOMATIK
(common cold dan Inf. Sekunder)
5 Dominggus Babu 40 th L Boking √ TATALAKSANA SIMTOMATIK
(Faringitis)
6 Seprianto Bere 9 bln P Boking √ TATALAKSANA SIMTOMATIK
(common cold dan Inf. Sekunder)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002

FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN

DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT
Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking
Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Selasa, 9 1 Adrian Fato 53 th P Boking √ TATALAKSANA SIMTOMATIK
Juni 2020 (Common cold)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002

FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN

DI FASYANKES PUSKESMAS BOKING
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT
Tempat pemantauan : Poli Puskesmas Boking
Kab/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Hari/ No Nama Lengkap Umur JK Alamat No Telp. Diagnosa Pengobatan Ket.

Tanggal Tahun ISPA Pneumonia Pneumonia
Ringan Berat
Rabu, 10 1 Katarina Letuna 47 th L Meusin √ TATALAKSANA SIMTOMATIK
Juni 2020 (Other general simtom)
2 Elson Banunaek 46 th L Boing √ TATALAKSANA SIMTOMATIK
(common cold)
3 Adrian Banunaek 4 th L Boking √ TATALAKSANA SIMTOMATIK
+ ANTIBIOTIK (common cold dan
Inf. Sekunder)
4 Falen Banunaek 1.8 th L Boking √ TATALAKSANA SIMTOMATIK
+ ANTIBIOTIK (common cold dan
Inf. Sekunder)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boking

Maria D.D Benu, A.Md.Keb

NIP. 19720524 199212 2 002