Rdows Juni 2020

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Cibaregbeg
Kab./Kota : Cianjur
Tanggal : 11 Juni 2020
Surveior
:
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas ttg jenis SK Ka Puskesmas Hasil analisis Kepala Puskesmas:
disediakan berdasarkan prioritas pelayanan yang disediakan. ttg jenis pelayanan kebutuhan dasar menetapkan
RUK yang disusun terdapat masyarakat sebagai jenis-jenis
analisis kebutuhan yang disediakan. dasar penetapan jenis- pelayanan yang
masyarakat sebagai dasar RUK yang disusun jenis pelayanan, bukti disediakan oleh
penetapan jenis-jenis terdapat analisis pertemuan oleh tim puskesmas
pelayanan kebutuhan perencanaan untuk
masyarakat sebagai membahas analisis
kebutuhan
dasar penetapan masyarakat yang
jenis-jenis digunakan untuk dasar
pelayanan menetapkan prioritas
dan menyusun
rencana (RUK/Renstra)
10
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC
Leaflet dan papan
10 pemberitahuan
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
dengan masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan
masyarakat komunikasi timbal Kepala Puskesmas,
balik dengan penanggung jawab
SK Metode dan Media untuk masyarakat dan koordinator
menjalin komunikasi dengan UKM, pelaksana,
masyarakat, KAK, SOP bagaimana proses
menjalin
komunikasi timbal
balik dengan
5 masyarakat
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui identifikasi
survei atau kegiatan lainnya. kebutuhan dan
harapan masyarakaat
yang dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain
SMD, MMD, Survey

10 Kepuasan Masyarakat,
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Tahunan, RUK dan kebutuhan
RPK masyarakat. Bukti
dengan melibatkan masyarakat dan sektor lokmin penyusunan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi RUK dan RPK dengan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Rencana Lima Tahunan, kehadiran lintas
RUK, RPK, UMPAN LOKMIN program dan lintas
sektor
10
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat Cocokan program Bagaimana kepala
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi, puskesmas dan
tupoksi puskesmas, penanggung jawab
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan dan hasil analisis program
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas terdapat kebutuhan menyelaraskan
agenda paparan ka masyarakat rencana yang
puskesmas ttg visi, disusun dengan visi
misi, fungsi dan misi tupoksi
puskesmas dan hasil
tupoksi puskesmas, analisis kebutuhan
dan paparan hasil masyarakat
UMPAN PTP analisis kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar dalam
penyusunan RUK
dan RPK
5
Jumlah 50
Kriteria 1.1.2. SKOR
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya
aktif untuk memberikan umpan balik tentang umpan balik
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap masyarakat (survey,
pelayanan Puskesmas pertemuan, kotak
Adanya bukti umpan balik saran, keluhan, dsb)
masyarakat melalui survey
10 pertemuan
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan Bagaimana proses
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan analisis umpan balik mengidentifikasi
masyarakat untuk tanggapan
mendapat umpan masyarakat masyarakat thd
balik dari masyarakat mutu/kinerja
(lihat pada 1.1.1) puskesmas
SK dan SOP Metode dan

media menjalin komunikasi
10 dengan masyarakat
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Upaya apa yang
terhadap mutu pelayanan dalam rangka dilakukan untuk
menanggapi
memberikan kepuasan bagi pengguna tanggapan
pelayanan. Dokumen bukti masyarakat thd
respons terhadap mutu/kinerja
umpan balik puskesmas
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan
balik pelanggan
5 untuk perencanaan
Jumlah 25

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk Bukti pelaksanaan
pertemuan pada
perbaikan
tingkat puskesmas
maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya
Notulen Lokakarya Mini
10 Bulanan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada Bagaimana kepala
pengembangan pelayanan, dan diupayakan waktu kepala puskesmas
mendorong staf
pemenuhan kebutuhan sumber daya puskesmas/penanggu untuk berperan
ng jawab UKM/UKP dalam melakukan
memberi pengarahan inovasi perbaikan
kepada anak buah dan pemenuhan
dukungan sumber
daya
Notulen Lokakarya Mini

10 Bulanan
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil perbaikan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu inovatif (proses
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan PDCA) dapat berupa
kepada pengguna pelayanan. perubahan
mekanisme kerja
dan/atau penggunaan
tehnologi untuk
perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan
5
Jumlah 25

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan tahunan (kalau
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan BLUD: rencana
masyarakat. strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)
10 Renstra, RSB, RBA
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan alokasi anggaran dari
rencana anggaran Dinas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
10 RPK Puskesmas
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan
lintas program dan lintas sektoral. lokmin perencanaan
yang melibatkan lintas
program dan lintas
sektor
UMPAN LOKMIN dan
10 LOKBUL
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK

terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi
program kegiatan baik
UKM maupun UKP
10 RUK dan RPK

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Renstra, RUK,dan
RPK,
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
10 Renstra, RUK, RPK
Jumlah 50

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring kinerja pelaksanaan
monitoring kinerja
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin sesuai dengan
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai panduan dan SOP
dengan perencanaan operasional. yang disusun:
misalnya rapat, lokmin
bulanan, supervisi,
audit internal, dsb
SK, SOP Monitoring Kinerja,

10 SPM
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan SK Kepala monitoring
menggunakan
pencapaian hasil pelayanan. Puskesmas tentang indikator yang
SK Kepala Puskesmas penetapan indikator
tentang penetapan ditetapkan
indikator yng ditetapkan, prioritas untuk
adanya lembar monitoring monitoring dan
10 kinerja menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Bukti pelaksanaan Bagaimana
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan monitoring dan tindak mekanisme
lanjutnya baik oleh monitoring kinerja
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas kepala puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. SK Kepala maupun para
Puskesmas tentang penanggung jawab
SK Kepala Puskesmas penetapan indikator
tentang penetapan
indikator yng ditetapkan, prioritas untuk
adanya lembar monitoring monitoring dan
5 kinerja menilai kinerja
EP 4 Kebijakan untuk Bukti perubahan
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi melakukan revisi rencana operasional
terhadap perencanaan operasional jika rencana operasional, (jika diperlukan) dalam
misalnya melalui rapat lokakarya mini
diperlukan berdasarkan hasil monitoring lokakarya mini
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
5
Jumlah 30
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman SK Kepala
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas ttg jenis
kebutuhan dan harapan masyarakat SK Kepala Puskesms ttg pelayanan yang
jenis-jenis Pelayanan yang disediakan oleh
10 disediakan di Puskesmas Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya Wawancara pada
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosialis pasien/sasaran
asi kepada tentang jenis-jenis
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang pelayanan yang ada
disediakan tersebut. Neon BOX, Running Text, masyarakat/pelanggan
di puskesmas
Papan pemberitahuan,
leaflet, Sosialiasi dalam
10 LOKMIN
Jumlah 20

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti Wawancara dengan
program maupun lintas sektoral mendapat pemberian informasi staf puskesmas dan
lintas sektor untuk
informasi yang memadai tentang tujuan, lintas program dan mengetahui
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan lintas sektor tentang pemahaman
Puskesmas tujuan, sasaran, tugas mereka ttg tujuan,
pokok, fungsi, dan sasaran, tupoksi dan
kegiatan puskesmas kegiatan puskesmas
UMPAN LOKBUL dan

10 LOKMIN
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Penilaian surveior Wawancara pada
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap informasi pasien/sasaran
yang disampaikan program tentang
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh terhadap apakah mudah kejelasan dan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait. penyampaian dipahami ketepatan informasi
informasi kepada yang diberikan oleh
masyarakat, sasaran puskesmas sesuai
program, lintas dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program, lintas program
sector
5
Jumlah 15
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Penilaian surveior thd Wawancara dengan
pelayanan kemudahan akses: pasien apakah
akses masuk puskesmas mudah
Hasil evaluasi puskesmas, kejelasan dijangkau
tentang akses tanda penunjuk arah
terhadap petugas
Sudah dilakukan survey yang melayani
terhadap kemudahan akses program, dan akses
10 puskesmas terhadap Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Pengamatan proses Wawancara pada
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada pasien pasien/sasaran
program apakah
pelayanan prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
10 Adanya alur pelayanan

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi
ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
Adanya hasil evaluasi
terhadap ketepatan
5 pelayanan
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam bentuk
terhadap masyarakat. perbaikan mekanisme
kerja atau penggunaan
tehnologi
10 Wa Centre
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,
kemudahan akses masyarakat terhadap SOP komunikasi
dengan masyarakat
pelayanan. (lihat 1.1.1 EP 3) Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
SK,SOP Metode dan Media masyarakat untuk
Menjalin Komunikasi memfasilitasi
10 dengan Masyarakat kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. Bukti adanya media
komunikasi yang
disediakan dan
rekam bukti adanya
komunikasi
masyarakat/penggun
a pelayanan dengan
Adanya rekam bukti pengelola dan/atau
10 komunikasi dg masyarakat pelaksana
Jumlah 55

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. Adanya Jadwal Pelaksanaan Jadwal pelaksanaan
10 Kegiatan Puskesmas kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya Bagaimana proses
bersama. menyepakati jadual menyepakati jadual
baik dalam pertemuan pelayanan baik
maupun pemberiahuan UKM maupun UKP
misalnya lewat telpon
atau surat menyurat.
10 UMPAN LOKBUL
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Mengambil sampel
dan rencana yang disusun jadual pelaksanaan
program UKM dan
Hasil evaluasi bukti pelaksanaannya
terhadap pelaksanaan
kegiatan apakah
Ada rekam bukti sesuai dengan
10 pelaksanaan program UKM jadwal
Jumlah 30

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan Wawancara kepada
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SOP koordinasi koordinasi melalui kepala
puskesmas/penang
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga minilokakarya lintas gung
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan sector dan lintas jawab/koordinator,
pelayanan. program, dan dan wawancara
mekanisme lain lintas sektor, dan
sesuai dengan SOP pelaksana:
bagaimana
yang ada koordinasi/komunik
asi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
SK dan SOP Koordinasi dan

integrasi penyelenggaraan
program dan pelayanan,
UMPAN LOKBUL dan
10 LOKMIN
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti
kegiatan didokumentasikan. tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan
Pedoman/panduan tata
10 naskah
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan

spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan kajian masalah dan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk tindak lanjutnya (bukti
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan pelaksanaan upaya
agar tidak terulang kembali perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA)
Ada bukti analisa KTD, KTC,
5 KPC, KNC
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan
yang potensial terjadi dalam proses tindak lanjut thd
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan masalah-masalah
upaya pencegahan. yang potensial
terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan masalah
potensial, dan bukti
proses penyusunan
register risiko)
5
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan kegiatan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. dan pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya.
(lihat 1.1.5 EP 1)
5
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian
diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak informasi kepada
terkait. masyarakat kegiatan
program dan
pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah
sesuai kebutuhan dan
konsisten. (lihat
1.2.2 EP 2)
5
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi perbaikan alur kerja
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dalam pelaksanaan
program dan
pelayanan
Puskesmas (melalui
5 proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan Bagaimana proses
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana komunikasi dan
dengan penanggung konsultasi staf
membutuhkan dengan atasan
jawab
5
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)
SK dan SOP Koordinasi dan
integrasi penyelenggaraan
program dan pelayanan,
UMPAN LOKBUL dan
10 LOKMIN
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan survei
menjalankan tertib bagaimana
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, administrasi dalam pelaksanaan prosedur,
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan dan ketertiban
keterlambatan. pelayanan dan dilakukan, dan bila ada
administrasi dukungan tehnologi
manajemen,ketersed yang digunakan oleh
iaan, SOP tentang puskesmas dalam
penyelenggaraan pelayanan
program, SOP
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
SK Tentang tertib adminstrasi
administrasi dalam kepegawaian, tertib
penyelenggaraan pelayanan administrasi logistic)
dan administrasi
manajemen, SOP
penyelenggaraan program,
SOP penyelenggaraan
pelayanan, cuti tahunan,
usulan kenaikan gaji
berkala, kenaikan pangkat
reguler, administrasi
keuangan, cuti menikah,
cuti melahirkan, apel pagi,
absensi pegawai, tertib
10 administrasi surat menyurat
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil Dukungan kepala
pimpinan Puskesmas wawancara dengan puskesmas dan para
bukti-bukti yang ada penanggung jawab
dalam pelaksanaan terhadap pelaksana
dalam bekerja dan
meningkatan
kinerja
Adanya Dokumentasi
5 kegiatan
Jumlah 75

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP Bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan balik masyarakat yang
masyarakat (lihat disampaikan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas. Adanya SK, SOP Menjalin
Komunikasi dengan
10 Masyarakat
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Hasil analisis dan
rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
5 balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik. Bukti tindak lanjut
terhadap keluhan dan
umpan balik (lihat
5 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. Bukti evaluasi thd
tindak lanjut
keluhan/umpan balik
5 (lihat 1.1.2)
Jumlah 25

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penilaian kinerja penilaian kinerja Bukti
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya pelaksanaan perbaikan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas berdasarkan evaluasi
kinerja
SK dan SOP penilaian
5 kinerja, Dokumen PKP
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian dalam
bentuk perbaikan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas kinerja
5
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang
penilaian kinerja indikator-indikator
yang digunakan
untuk penilaian
SK tentang indikator- kinerja Bukti pengumpulan
10 indikator penilaian kinerja data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima Surveior mengambil
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahunan, RUK, dan sampel kegiatan yang
RPK dengan ada dalam
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas perencanaan
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas pentahapan
dicocokan dengan
Kesehatan Kabupaten/Kota pencapaian indicator target-target SPM dari
kinerja yang jelas Dinas Kesehatan
RUK, RPK, Rencana Lima

10 tahunan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan Bukti pelaksanaan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya monitoring dan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas penilaian kinerja,
hasil dan tindak
5 lanjutnya
Jumlah 35

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian
dan diumpan balikkan pada pihak terkait kinerja dan bukti
distribusi hasil
penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen
rapat lokakarya mini,
distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit
internal, dsb
10 Buku Pendistribusian
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding Hasil
(benchmarking)dengan Puskesmas lain pembandingkan data
kinerja terhadap
standar dan
kajibanding dengan
Puskesmas lain, serta
5 tindak lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Bukti tindak lanjut
Puskesmas penilaian kinerja
dalam bentuk upaya
5 perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Pemanfaatan data
perencanaan periode berikutnya penilaian kinerja
Surveior melakukan untuk perencanaan
pengecekan apakah
RUK memuat data
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
5 UMPAN PTP penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Laporan penilaian
Kabupaten/Kota kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
5 Kabupaten/Kota
Jumlah 30
Total Skor 465

Total EP 590
CAPAIAN 78.81356
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Kabuaten/Kota : Cianjur
Tanggal : 11-Jun-20
Surveior :
KRITERIA 2.1.1.
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ regulasi DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Bukti analisis
Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang kebutuhan pendirian
daerah dan rasio jumlah penduduk dan Puskesmas
ketersediaan pelayanan kesehatan
5 Belum dianalisa
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan
tata ruang daerah tata ruang daerah
dalam pendirian
puskesmas
Bukti analisa
5 pertimbangan tata ruang
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan rasio jumlah penduduk
pelayanan kesehatan Ada bukti pertimbangan dan ketersediaan
10 rasio jumlah penduduk pelayanan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Bukti izin
operasional
puskesmas
10 Ada bukti SPM
Jumlah 30
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas pengamatan surveior
bangunan yang permanen. terhadap bangunan
puskesmas
10
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain.
Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang
10 lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior
persyaratan lingkungan yang sehat. bangunan fisik terhadap pemenuhan
puskesmas dan tindak bangunan puskesmas
lanjutnya. thd persyaratan
lingkungan sehat
5 Belum dievauasi
Jumlah 25
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal Hasil evaluasi Pengamatan surveior
dan kebutuhan pelayanan pemenuhan thd ketersediaan
persyaratan minimal ruangan
ketersediaan ruangan
5
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, Pengamatan surveior
dan kenyamanan. thd kemudahan akses,
Tersedianya denah keamanan, dan
puskesmas yang kenyamanan ruangan
dipasang didekat pintu,
adanya kipas angin
diruang tunggu, adanya
TV untuk menyampaikan
informasi kesehatan,
adanya APAR, adanya
pegangan di WC dan
pintu masuk menuju
10 loket pendaftaran
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior
kepentingan orang dengan disabilitas, anak- dengan kebutuhan thd pengaturan ruang
anak, dan orang usia lanjut khusus dan tindak apakah
lanjut dalam mengakomodasi orang
pengaturan ruang dengan kebutuhan
khusus
Tersedianya kursi roda &
10 hand rail di WC pasien
Jumlah 20

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai Bukti evaluasi dan
kebutuhan tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran
puskesmas apakah
sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
5
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Rencana dan Bukti pelaksanaan Pemeriksaan prasaran
terhadap prasarana Puskesmas Jadwal pemeliharaan puskesmas (sistem
pemeliharaan utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
10
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan
prasarana Puskesmas monitoring, hasil
5 monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
prasarana Puskesmas yang ada Bukti monitoring fungsi
5 prasarana
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut
monitoring 5 monitoring
Jumlah 30

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis Daftar inventaris Ketersediaan
sesuai jenis pelayanan yang disediakan peralatan medis dan peralatan medis dan
non medis Bukti non medis
evaluasi dan tindak
lanjut
10 KIB Lengkap ADA
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
terhadap peralatan medis dan non medis Jadwal dan Bukti pelaksanaan
Pemeliharaan terjadwal Pelaksanaan pemeliharaan peralatan
10 belum lengkap pemeliharaan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Cek kondisi peralatan
peralatan medis dan non medis medis puskesmas,
sebagai bukti bahwa
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan dilakukan dengan baik
monitoring, hasil
Monitoring dilaksanakan monitoring, dan tindak
5 belum lengkap lanjut
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti pelaksanaan
peralatan medis dan non medis Monitoring fungsi monitoring fungsi, hasil
5 dilakukan belum lengkap monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut belum Bukti tindak lanjut thd
monitoring 5 spesifik hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan Daftar peralatan yang
non medis yang perlu dikalibrasi Kalibrasi baru tahap perlu dikalibrasi jadwal,
pengajuan, daftar alat dan bukti pelaksanaan
kalibrasi
yang harsud dikalibrasi
10 ada
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku Bukti izin peralatan
5 Belum lengkap yang memerlukan izin
Jumlah 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Profil kepegawaian
Kepala Puskesmas
yang menunjukkan
bahwa kepala
puskesmas adalah
Pendidikan terakhir tenaga kesehatan
10 kapus S2 Kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan tentang
Puskesmas Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK
atau pada pola
ketenagaan
10 ada
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas
Puskesmas Kepala Puskesmas
10 ada
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil
penanggung jawab sesuai dengan yang kepegawaian dan
ditetapkan. persyaratan Kepala
Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
10 ada
Jumlah 40

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang Bukti analisis
disediakan 10 ada kebutuhan tenaga
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
10 ada yang ada
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan Bagaimana rencana
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang pemenuhan kebutuhan
dipersyaratkan tenaga
Hasil evaluasi
pemenuhan kebutuhan
Sudah diajukan untuk tenaga terhadap
pemenuhan kebutuhan persyaratan, rencana
tenaga namun belum pemenuhan kebutuhan,
5 ada hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap
tenaga yang bekerja di Puskesmas Uraian tugas
untuk tiap
tenaga yang ada
(uraian tugas
untuk tiap
karyawan by
10 ada name)
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Kelengkapan surat
izin sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam
10 ada file kepegawaian
Jumlah 45

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Stuktur
organisasi
Puskesmas
yang ditetapkan
oleh Kepala
Dinas
Ada namun yang terbaru Kesehatan
10 belum di evaluasi Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
Penanggung
jawab UKM dan
10 ada UKP Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi Amati proses Bagaimana proses
pada posisi-posisi yang ada pada struktur koordinasi antar unit koordinasi dan
Sebagai kerja selama komunikasi
pelaksanaan survei dilaksanakan di
lampiran SK puskesmas
Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
penanggung
jawab, diatur
alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan
antara
penanggung
jawab dengan
pelaksana,
lengkapi dengan
10 ada SOP
Jumlah 25
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
Uraian jabatan
mulai dari
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan sampai
pada jabatan
fungsional yang
ada. Uraian
jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
10 tanggung jawab
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab wawancara pada
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami beberapa petugas ttg
tugas, tanggung jawab dan peran dalam pemahaman thd uraian
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
Bukti pelaksanaan tugas
sosialisasi uraian
tugas, bukti
pelaksanaan
penjelasan uraian
tugas kepada
10 karyawan baru
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
uraian tugas Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan uraian
5 tugas
Jumlah 20
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Bukti pertemuan Apakah pernah
Puskesmas secara periodik dan hasil kajian dilakukan pertemuan
kajian thd struktur
terhadap struktur organisasi, kapan
organisasi dilakukan, dan
Puskesmas bagaimana
proses/mekanismenya
10
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan
perubahan/ penyempurnaan struktur
Bukti tindak lanjut

kajian struktur
organisasi: usulan
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
dan perubahan
struktur internal
yang dapat
dilakukan oleh
5 puskesmas
Jumlah 15

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
Persyaratan
kompetensi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program,
dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan
bagian dari
uraian tugas
atau dituangkan
dalam SK
Kepala
10 Ada Puskesma
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
Rencana
standar kompetensi. pengembangan
10 kompetensi
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang

disusun berdasarkan kebutuhan
Pola ketenagaan,
pemetaan
5 kompetensi
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, Kelengkapan file
keterampilan dan pengalaman kepegawaian untuk
semua pegawai di
Puskesmas yang
update
10 Lengkap
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan Bukti pelaksanaan
rencana
pengembangan
kompetensi
(STTPL, sertifikat
10 Ada pelatihan, dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap penerapan
5 hasil pelatihan
Jumlah 50

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
SK Kepala
Puskesmas
tentang
kewajiban
mengikuti
program
orientasi bagi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan yang
10 ada baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Kerangka acuan Bukti pelaksanaan Wawancara pada
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, program program orientasi karyawan baru ttg
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun pelaksanaan program
orientasi,
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum orientasi
pelatihan orientasi. 10
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Bukti sertifikat Dukungan kepala
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun mengikuti seminar, puskesmas dalam
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar memberikan
pendidikan, dan
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan kesempatan pada
di tempat lain. pelatihan karyawan untuk
peningkatan
kompetensi
10 Ada
Jumlah 30

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Wawancara pada
Puskesmas yang menjadi acuan dalam SK Kepala karyawan ttg proses
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas Bukti pelaksanaan penyusunan visi, misi,
Puskesmas tentang visi, lokakarya tujuan, dan tata nilai
misi, tujuan dan pembahasan visi,
tata nilai misi, tujuan, dan
10 Ada Puskesmas tata nilai f
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan SOP tentang Bukti pelaksanaan Pemahaman staf
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada sosialisasi visi, sosialisasi visi, misi, terhadap tata nilai dan
pelaksana pelayanan, dan masyarakat tujuan puskesmas
misi, tujuan dan tujuan, dan tata
tata nilai nilai, flyer, brosur
Puskesmas yang berisi visi,
misi, tujuan dan tata
nilai
10 Ada
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata SOP tentang Pernahkan dilakukan
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai peninjauan tinjauan ulang, kapan,
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan Bukti pelaksanaan dan bagaimana
kembali tata nilai
harapan pengguna pelayanan peninjauan ulang mekanismenya
dan tujuan
tata nilai dan tujuan
Puskesmas
penyelenggaraan
program dan
pelayanan
Ada SOP namun belum
5 ada peninjauan ulang
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Kebijakan, Bukti pelaksanaan Bagaimana melakukan
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan panduan, dan penilaian kinerja penilaian kinerja
tata nilai Puskesmas. apakah sejalan dengan
SOP tentang yang dikaitkan
visi, misi, tujuan, dan
penilaian kinerja dengan visi, misi, tata nilai puskesmas
(tahunan) yang tujuan dan tata nilai
menjelaskan Catatan:Form
dilakukannya penilaian kinerja
penilaian dapat juga
kesesuaian ditambahkan kolom
pencapaian capaian kinerja dan
kinerja kesesuaian thd visi,
puskesmas thd misi, thd tujuan,
terhadap visi, dan thd tata nilai
misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas
10
Jumlah 35

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Bukti pelaksanaan Bagaimana
Puskesmas mengarahkan dan mendukung pengarahan oleh pengarahan dilakukan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan kepala puskesmas dan oleh pimpinan terhadap
pelaksana dalam menjalankan tugas dan penanggung jawab anak buah
tanggung jawab mereka.
Kebijakan yang
mewajibkan
dilaksanakan
pengarahan,
panduan dan
SOP
pengarahan
oleh Kepala
Puskesmas
maupun oleh
Penanggung
jawab program
10 Ada dalam
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja Kebijakan, Bukti pelaksanaan Bagaimaana proses

pelayanan untuk mencapai tujuan yang panduan, SOP monitoring dan monitoring kinerja
ditetapkan. monitoring kinerja evaluasi kinerja sesuai dilakukan
dan evaluasi dengan SOP yang
kinerja (lihat 1.1.5 disusun
5
dan 1.3.1)
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab SK ttg Struktur Bukti penilaian/kajian
Upaya Puskesmas yang efektif. organisasi pada efektivitas struktur yang
ada, dan tindak
tiap-tiap UKM
lanjutnya (lihat 2.3.3.
dan unbit-unit EP 2)
pelayanan UKP
10 Ada
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan Bukti pencatatan
yang dibakukan. dan pelaporan.
Kebijakan,
panduan, dan
SOP pencatatan
10 Ada dan pelaporan.
Jumlah 35
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi. Kebijakan yang
menjelaskan
bahwa pimpinan
puskesmas,
penanggung
jawab, dan
pelaksana wajib
memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
10 ada masyarakat
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan Pemahaman staf
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam fasilitasi peran fasilitasi, misalnya tentang kewajiban
pembangunan berwawasan kesehatan dan serta masyarakat untuk memfasilitasi
Upaya Puskesmas. dalam
dalam pelaksanaan peran serta
pembangunan SMD, MMD, dalam masyarakat/pembanun
berwawasan pembentukan gan berwawasan
kesehatan UKBM, bukti kesehatan
pelayanan
konsulatasi
kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat
10
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan Bukti pelaksanaan Bagaimana
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya komunikasi dengan penyampaian informasi
Puskesmas. masyarakat ttg dari puskesmas
penyelenggaraan kepada masyarakat,
upaya puskesmas (lihat dan sebaliknya
1.1.1 EP 3 dan bukti- bagaimana puskesmas
bukti SMD/MMD pd memperoleh umpan
2.3.8. EP 2) balik dari masyarakat
dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
10 Ada
Jumlah 30

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Bukti pelaksanaan Bagaimana proses
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya penilaian penilaian akuntabilitas
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk para penanggung
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
akuntabilitas kinerja jawab oleh pimpinan
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, para penanggung puskesmas
kebijakan Puskesmas, maupun strategi jawab dan tindak
pelayanan. Kerangka lanjutnya
acuan, SOP,
instrumen
tentang
penilaian kinerja
Penanggung
jawab program
dan
Penanggung
jawab
pelayanan
sebagai wujud
akuntabilitas
(bisa
menggunakan
Sasaran kinerja
10 Pegawai)
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian Bagaimana proses
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung pendelengasian
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana wewenang para
Kegiatan apabila meninggalkan tugas. Kebijakan manajerial dilakukan,
Kepala dan apa kriteria yang
Puskesmas dan ditunakan dalam
SOP tentang pendelegasian
pendelegasian wewenang
wewenang,
dengan kriteria
5 yang jelas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan Kebijakan, Bukti pelaksanaan
balik dari pelaksana kegiatan kepada panduan dan pertemuan evaluasi
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
SOP tentang kinerja.
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut. penyampaian Laporan/penyampai
umpan balik an umpan balik
(pelaporan) dari pelaksanaan
pelaksana program kepada
kepada pimpinan
Penanggung
jawab program
dan pimpinan
Puskesmas
untuk perbaikan
kinerja.
Ada SK dan SOP namun

belum ada evaluasi
5 umpan balik
Jumlah 20

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya mini Peran lintas sektor
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan lintas program dan (ditanyakan dalam
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi. wawancara lintas
lintas sektor tentang
sektor) dan bagaimana
identifikasi pihak- peran lintas program
pihak terkait dalam (ditanyakan dalam
penyelenggaran wawancara pimpinan)
program dan
kegiatan
Puskesmas
10 Ada
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. SK penetapan Bukti identifikasi
peran masing- peran masing-
masing pihak yang
masing pihak
terkait (catatan SK
peran lintas sektor terkait
dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)
10 Ada
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan Bagaimana
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
dan komunikasi baik
Bukti pelaksanaan lintas program maupun
koordinasi, lintas sektor dilakukan
pembinaan dan
komunikasi melalui
10 Ada lokakarya mini
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta Apakah peran lintas
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya sektor dan lintas
Puskesmas. program dievaluasi,
kapan dilakukan, dan
Bukti evaluasi thd bagaimana
peran pihak terkait melakukannya
dalam upaya
puskesmas
(evaluasi misalnya
dilakukan melalui
forum rapat
5 lokakarya mini)
Jumlah 35

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
Panduan
(manual) mutu
10 Puskesmas
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraa
n untuk masing-
masing Upaya
5 Puskesmas
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan.
SOP
pelaksanaan
kegiatan-
kegiatan Upaya
Puskesmas baik
UKM maupun
10 Ada SOP UKP
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang
jelas untuk pengendalian dokumen dan Kebijakan,
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
Pedoman, dan
SOP
pengendalian
dokumen dan
SOP
pengendalian
10 Ada rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun Bukti pelaksanaan Bagaimana proses
pedoman dan prosedur. penyusunan pedoman penyusunan
dan SOP sesuai pedoman/panduan dan
Panduan dengan prosedur yang SOP
penyusunan disusun
pedoman,
panduan,
kerangka acuan,
dan SOP
(panduan/pedo
man tata
10 Ada naskah)
Jumlah 45

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
komunikasi
internal.
(komunikasi
internal bisa
dilakukan
melalui
pertemuan/lokak
arya
mini/pengarahan
, maupun
pemanfaatan
tehnologi
informasi) (lihat
10 Ada 1.2.5. EP 1)
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
SOP komunikasi
internal (lihat
10 1.2.5. EP 1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan Dokumentasi
Upaya/Kegiatan Puskesmas. pelaksanaan
komunikasi internal
dan bahasan yang
10 dibahas
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
10 komunikasi internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil
5 komunikasi internal.
Jumlah 45

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
Hasil kajian dampak
kegiatan
puskesmas
terhadap
lingkungan dan
tindak lanjutnya
(lihat ada tidak
register risiko dan
5 bagaimana isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Kebijakan
Puskesmas. Kepala
Puskesmas
tentang
penerapan
pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraa
n upaya
puskesmas.
Panduan
manajemen
10 risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Hasil kajian dan Apakah pernah terjadi
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, tindak lanjut kejadian akibat
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. penyelenggaraan
terhadap
pelayanan yang
ganggung/dampak berdampak negatif
negatif thd pada lingkungan atau
lingkungan dan masyarakat ?
pencegahannya, Bagaimana analisis
yang dituangkan dan tindak lanjutnya
dalam register
risiko. Bukti
dokumentasi jika
terjadi kejadian
yang berdampak
negatif terhadap
lingkungan atau
masyarakat
dilakukan analisis
dan tindak lanjut
(register risiko)
5
Jumlah 20

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring Daftar jejaring dan
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di jaringan Puskesma
wilayah kerja Puskesmas 5
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap Perencanaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan Program
kesehatan dengan jadual dan penanggung
pembinaan
jawab yang jelas
jaringan dan
jejaring fasilitas
pelayanan
kesehatan,
jadual dan
penanggung
jawab tiap
kegiatan
pembinaan
(perencanaan
program
pembinaan bisa
terintegrasi
dengan kegiatan
masing-masing
UKM dan UKP)
5
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan Bukti pelaksanaan Jika jejaring dan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan kegiatan pembinaan jaringan ada yang
dilaksanakan sesuai rencana. diundang dalam
jaringan dan wawancara lintas
jejaring sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan tentang
apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa
tindak lanjutnya
5
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
pembinaan Bukti kegiatan
evaluasi dan bukti
tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring
5 dan jaringan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan
dan jejaring dan
5 pelaporannya
Jumlah 25

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, Bukti pelaksanaan
penggunaan anggaran maupun monitoring minilokakarya
penggunaan anggaran.
perencanaan untuk
penyusunan
program dan
anggaran. Bukti
keterlibatan
penanggung jawab
UKM dan UKP
dalam monitoring
dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan
anggaran
5
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola
keuangan Puskesmas.
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
5 keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya Panduan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan penggunaan
Puskesmas. 5 anggaran.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Bukti pelaksanaan
Panduan
pembukuan pembukuan
5 anggaran.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas. SOP audit Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja audit penilaian
pengelola kinerja pengelola
5 keuangan. keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Hasil audit kinerja
5 keuangan.
Jumlah 30

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
SK penetapan
dan uraian tugas
dan tanggung
jawab pengelola
10 Ada keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
10 Ada keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan Panduan
standar, peraturan yang berlaku dan rencana pengelolaan
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana Bukti pengelolaan
keuangan,
operasional.
dokumen keuangan. Bukti
rencana pemeriksaan/audit
anggaran, keuangan yang
dokumen proses dilakukan oleh
pengelolaan Kepala Puskesmas
keuangan. (yang juga
menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
10 Ada
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. Dokumen laporan
dan
pertanggungjawaba
10 n keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Bukti pelaksanaan
dan tindak lanjut
5 audit keuangan
Jumlah 45

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang Bagaimana proses
harus tersedia di Puskesmas. pengelolaan data dan
informasi di puskesmas
SK Kepala
Puskesmas
tentang jenis
data dan
informasi yang
perlu disediakan
10 Ada di Puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Panduan
penyimpanan, dan retrieving (pencarian pengelolaan
kembali) data. data/informasi,
SOP pengelolaan
data dan informasi:
SOP pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving
(pencarian
kembali) data.
10 Ada
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk SOP analisis
diproses menjadi informasi.
10 Ada data.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh SOP pelaporan
informasi. dan distribusi
10 Ada informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
(kinerja)
pengelolaann data
5 0 dan informasi.
Jumlah 45

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Mintalah
Puskesmas. beberapa
karyawan
untuk
mensimulasi
kan tindakan
mereka
ketika
SK Kepala melaksanak
an kegiatan
Puskesmas pelayanan
tentang hak dan yang
kewajiban memperhati
sasaran kan hak
program dan pasien/peng
SK Hak & Kewajiaban guna
pasien
Pasien ada dilengkapi
dengan brosur, leaflet pengguna
poster tentang hak & pelayanan
10 keawajiaban Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan Tanyakan
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan pada
kewajiban mereka. pasien/masy
arakat
tentang
pemahaman
Brosur, leaflet, mereka
poster ttg hak dan ttentang hak
kewajiban sasaran dan
kewajiban
program dan mereka
pasien/pengguna
jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman
karyawan akan hak
Bukti sosialisasi hak & dan kewajiban
10 kewajiban pasien ada pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan Kebijakan yang
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
menyatakan
pengguna.
kewajiban
karyawan
puskesmas
untuk
memberikan
pelayanan
dengan
memperhatikan
hak dan
kewajiban
masyarakat/pen
gguna. Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian
terhadap hak
dan kewajiban
pengguna,
misalnya hak
SK Memenuhi Hak &
akan privasi,
Kewajiaban Karyawan
dan SOP Pemenuhan hak untuk dijaga
Hak & Kewajiban kerahasiaan
10 Karyawan Puskesmas
Jumlah 30

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati SK Kepala Bukti pertemuan untuk
bersama oleh pimpinan Puskesmas, Puskesmas dan menyusun dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan kesepakatan menyepakati peraturan
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya tentang peraturan internal
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan internal yang berisi
Puskesmas. peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan
Upaya Puskesmas
dan kegiatan
pelayanan di
Puskesmas.
SK tentang peraturan
10 internal
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Dalam notulen rapat

dapat dibukti bahwa
dalam pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai
ada bukti notulen tentang dan tujuan
5 peraturan internal Puskesmas
Jumlah 15

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas SK Kepala
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama Puskesmas
tentang
penyelenggaraa
n
kontrak/perjanjia
n kerja sama
dengan pihak
ketiga, SK
Penetapan
Pengelola
Kontrak Kerja
SK kerjasama pihak ke
5 tiga
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku. Dokumen
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
5 pihak ketiga.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja lakukan pemeriksaan
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus thd dokumen kontrak
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing- apakah memenuhi apa
masing pihak, personil yang melaksanakan yang diminta pada EP
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar 3
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
5
Jumlah 15

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja Dokumen Cek dalam dokumen
pada pihak ketiga dalam melaksanakan kontrak/PKS kontrak kejelasan
kegiatan. Kejelasan indikator standar/indikator
dan standar kinerja kinerja pihak ketiga
pada dokumen
5 kontrak.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja. Bukti pelaksanaan
monitoringdan
evaluasi kinerja
5 pihak ketiga
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring
dan evaluasi
Bukti tindak lanjut
hasil monitoring dan
evaluasi kinerja
5 pihak ketiga
Jumlah 15

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
SK & Uraian tugas pengelola
10 pengelola barang barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Daftar inventaris
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas. 10 KIB ada lengkap
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Pemeriksaan fasilitas
peralatan Puskesmas. Program ke seluruh unit
pemeliharaan pelayanan di
dan bukti puskesmas
pelaksanaan
Ada bukti ceklis setiap program
5 ruangan pemeliharaan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan Bukti pelaksanaan Pemeriksaan fasilitas
peralatan sesuai program kerja. program pemeliharaan ke seluruh unit
Belum sesuai dengan pelayanan di
5 program kerja puskesmas
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana Ketersediaan Pemeriksaan fasilitas
dan peralatan yang memenuhi persyaratan. tempat, dan ke seluruh unit
pelayanan di
pemenuhan
puskesmas
persyaratan
Ada namun belum penyimpanan
5 memenuhi persyaratan
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Program kerja Pemeriksaan fasilitas
Puskesmas. kebersihan ke seluruh unit
lingkungan pelayanan di
5 puskesmas puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Bukti pelaksanaan Pemeriksaan fasilitas Proses penanganan Simulasi
Puskesmas sesuai dengan program kerja. kebersihan lingkungan ke seluruh unit tumpahan dan B3 pelaksanaan
puskesmas pelayanan di kebersihan,
puskesmas terutama
pada
penanganan
tumpahan
cairan tubuh
atau B3
Belum sesuai program

5 kerja
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, Program kerja Pemeriksaan Proses pemeliharaan Simulasi
baik roda empat maupun roda dua. pemeliharaan kendaraan, terutama kendaraan pemeliharaa
kendaraan ambulans dan n kendaraan
puskesling terutama
ambulans
dan
puskesling,
cek
kelengkapan
peralatan,
cek fungsi
kendaraan
ambulans
yang siap
pakai
Pelaksanaan belum
5 optimal
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Bukti pelaksanaan
program kerja Tidak sesuai dengan pemeliharaan
10 program kerja kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Dokumen
pencatatan dan
Ada lengkap, dilakukan pelaporan barang
10 secara rutin inventaris.
Jumlah 70
Total Skor 935

Total EP 1210
CAPAIAN 77.2727
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Kab/ Kota : Cianjur
Tanggal : 11-Jun-20
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab SK Penanggung
manajemen mutu. jawab mutu
Adanya SK Penetapan Wakil
10 Manajemen Mutu
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab SK Penanggung
Penanggung jawab manajemen mutu. jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
Adanya Uraian Tugas
wewenang dan tanggung
10 jawab managemen mutu
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Pedoman mutu bukti pertemuan proses
bersama oleh Penanggung jawab managemen mutu dengan dan kinerja penyusunan pedoman penyusunan
mutu pedoman mutu
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas. UMPAN penyusunan
10 pedoman manual mutu
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan SK Kebijakan bukti pertemuan proses
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman mutu dan tata penyusunan kebijakan penyusunan
nilai mutu dan tata nilai kebijakan mutu
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan dan tata nilai
tujuan Puskesmas. UMPAN Penyusunan
Kebijakan mutu dan tata
10 nilai
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Bukti pertemuan bentuk-bentuk
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas penggalangan komitmen dan
komitmen Pernyataan keterlibatan
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara komitmen bersama. dalam upaya
konsisten dan berkesinambungan. perbaikan mutu
dan kinerja
UMPAN Penggalangan
10 Komitmen
Jumlah 50

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja rencana
Puskesmas. program
perbaikan mutu
dan kinerja
puskesamas
Dokumen Rencana tahunan
perbikan mutu dan kinerja
10 puskesmas
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas bukti pelaksanaan bukti fisik hasil
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun program kegiatan upaya
perbaikan mutu dan perbaikan yang
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang kinerja, bukti dilakukan
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang pelaksanaan
perlu dilaksanakan. pertemuan tinjauan
manajemen
10 Ganchart
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik notulen pertemuan apa saja yang
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil tinjauan manajemen, dibahas dalam
bukti tindak lanjut pertemuan
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan terhadap rekomendasi tinjauan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, pertemuan tinjauan manajemen
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta manajemen
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
10 UMPAN RTM
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen bukti rekomendasi
ditindaklanjuti dan dievaluasi. hasil pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan
Adanya hasil evaluasi dan

10 tindak lanjut
Jumlah 40

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya pemahaman
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan tugas dan
kewajiban
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja untuk
Puskesmas. meningkatkan
mutu dan
kinerja
UMPAN uraian tugas tim
10 Mutu
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam bukti keterlibatan peran lintas
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. intas sektor dan lintas sektor dan
program dalam lintas program
peningkatan mutu dan dalam
kinerja peningkatan
mutu dan
kinerja
Adanya bukti keterlibatan
linsek dalam perbaikan
5 kinerja
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk bukti tindaklanjut ide-ide yang
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. terhadap ide-ide dari pernah
lintas sektor dan lintas disampaikan
program dalam dan tindak
peningkatan mutu dan lanjutnya
kinerja
5 Adanya bukti tindak lanjut
Jumlah 20

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan bukti pengumpulan tampilan grafik
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. data kinerja, bukti data kinerja
analisis, dan bukti
tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja (lihat
1.3.1)
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya Adanya SK tim bukti pelaksanaan
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran- audit, Audit audit dan tindak lanjut
plan, kerangka audit dalam bentuk
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang acuan kegiatan perbaikan
ditetapkan. audit
10 SK Audit Internal, KAK Audit

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada laporan audit internal
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu kepada kepala
puskesmas, png jwb
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mutu
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
10 Hasil Audit
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan ada bukti tindak lanjut proses tindak
rekomendasi dari hasil audit internal. audit lanjut hasil
audit
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah bukti dilaksanakan ada atau tidak
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri rujukan untuk masalah adanya masalah
yang tidak dapat yang dirujuk ke
oleh Puskesmas. diselesaikan sendiri Dinas
Kesehatan
Kabupaten/kot
a
SOP rujukan jika tidak dapat

5 menyelesaikan masalah
Jumlah 45

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Kebijakan, bagaimana
pengguna tentang kinerja Puskesmas. panduan, SOP mekanisme
untuk untuk
mendapat mendapat
umpan balik masukan/umpa
dari penggunan n balik dari
(lihat 1.1.1. EP 3 pengguna
dan 1.1.2. dan
1.2.6)
SK, SOP untuk mendapat

umpan balik dari
10 masyarakat
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum bukti pelaksanaan
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa survei, bukti adanya
umpan balik dari
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. forum-forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat 1.1.2
dan 1.2.6)
Adanya pelaksanaan survey

5 umpan balik
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum bukti analisis dan
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. tindak lanjut terhadap
masukan atau umpan
balik dari pengguna
5
Jumlah 20

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan SK penentapan
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja indikator mutu
dan kinerja
pelayanan. (lihat 1.3.1)
Adanya SK penetapan
10 indikator mutu dan kinerja
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat bukti tindak lanjut
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan hasil pengukuran
indikator dan hasil-
pelayanan hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)
5
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
10 SOP Tindakan korektif
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
10 SOP Tindakan Preventif
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai bukti tindak lanjut
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan
tindakan preventif. tindakan preventif
5
Jumlah 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab rencana bukti proses
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. kajibanding penyusunan rencana
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
10 SK dan SOP Kaji Banding

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Instrumen ada bukti proses
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji kajibanding penyusunan instrumen
kajibanding yang
banding. melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
5
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana bukti pelaksanaan
kaji banding. kajibanding
0
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi bukti analisis hasil
peluang perbaikan. kajibanding
0
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. rencana tindak lanjut
kajibanding
0
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bukti pelaksanaan
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam tindak lanjut
kajibanding
pelaksanaan program dan kegiatan. 0
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, bukti evaluasi
tindak lanjut dan manfaatnya. pelaksanaan
kajibanding
0
Jumlah 15
Total Skor 230

Total EP 320
CAPAIAN 71.875
BAB.IV.
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal : 11/06/2020
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
10
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
10
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
10
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.
10
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
10
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
10
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
10
Jumlah 70

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
10
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
10
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
5
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
5
Jumlah 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
5
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
10
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait.
10
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
5
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
10
Jumlah 40
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
10
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
10
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
5
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
5
Jumlah 40

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
10
lintas program terkait.
10
lintas sektor terkait. 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait.
10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
5
Jumlah 45

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
10
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
5
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
5
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. 5
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
5
Jumlah 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
10
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
5
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. 5
Jumlah 40
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
5
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
5
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
5
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
5
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut
yang dilakukan. 5
Jumlah 25
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
10
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan. 10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan. 5
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
10
Jumlah 45

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
10
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
5
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
5
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
5
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
5
Jumlah 30
Total Skor 415
Total EP 530
CAPAIAN 78.30189
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI

Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya
kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan dan
masyarakat/ sasaran terhadap harapan masyarakat, kelompok
kegiatan UKM. masyarakat, dan individu yang
Adanya SOP identifikasi
Kebutuhan dan Harapan merupakan sasaran kegiatan
masyarakat,kelompok dan UKM
Individu
Kerangka acuan identifikasi Instrumen-instrumen yang
kebutuhan dan harapan digunakan untuk Analisis
masyarakat/sasaran kegiatan kebutuhan masyarakat
UKM (instrumen pendataan keluarga,
instrumen SMD, instrumen
KAK Identifikasi Kebutuhan survei, dsb)
Dan Harapan Masyarakat
Bukti Catatan hasil analisis dan
identifikasi kebutuhan kegiatan
Adanya Catatan Hasil UKM dan rencana kegiatan
Identifikasi Kebutuhan dan UKM
Harapan Masyarakat
Rencana (Kerangka acuan)
kegiatan program UKM yang
ditetapkan oleh kepala
Puskesmas
Adanya Rencana yang di

tetapkan oleh kepala
puskesmas
Bukti pelaksanaan sosialisasi
kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, dan
Komukasi kegiatan kepada
masyarakat dilakukan ketika sasaran.
lokmin
Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi
komunikasi lintas program dan koordinasi lintas program
dan lintas sektor. dan lintas sektor
Sudah Ada Komunikasi dan
Koordinasi Kegiatan UKM
Adanya Rincian kegiatan UKM Rencana Kegiatan untuk tiap- Bukti dilakukannya analisis
yang disusun Puskesmas tiap program UKM kebutuhan masyarakat sebagai
(perhatikan dalam usulan dasar untuk menentukan jenis-
perencanaan tiap-tiap UKM jenis kegiatan yang diusulkan
yang menjadi bahan pada tiap program UKM
penyusunan RUK Puskesmas,
apakah kegiatan yang
diusulkan didasarkan pada
analisis kebutuhan
masyarakat)
Kerangka acuan untuk

memperoleh umpan balik
(asupan) dari masyarakat
tentang pelaksanaan program
sudah Ada Kerangka Acuan kegiatan UKM.
untuk memperoleh umpan
balik kegiatan UKM
Dokumen hasil identifikasi
umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
hasil dokumentasi Umpan identifikasi umpan balik.
Balik dr masyarakat
Laporan Hasil Lokmin Bukti pelaksanaan
pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.
Sop Pembahasan Umpan
balik ketika lokmin
Bukti perbaikan rencana
sudah ada identifikasi pelaksanaan program kegiatan
berbaikan rencana tetapi UKM.
belum dapat di
implementasikan
Bukti tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan
Belum ada Bukti Evaluasi yang dilakukan
RUK/RPK Tahun lalu dan Hasil identifikasi masalah,
tahun berjalan perubahan regulasi/kebijakan
pemerintah, perubahan
tehnologi, perubahan
pedoman/acuan yang terkait
dengan pelayanan puskesmas
(forum untuk melakukan
identifikasi misalnya dapat
dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal
tahun)
Sudah ada hasil identifikasi

masalah,bukti Proses
identifikasi masih dalam
proses
Hasil identifikasi peluang-
peluang perbaikan inovatif
untuk mengatasi masalah atau
tidak tercapainya kinerja
adanya identifikasi peluang

inovasi,tetapi inovasi lainnya
belum di identifikasi
Bukti pembahasan melalui
forum-forum komunikasi
dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas program,
dan lintas sektor.
Hasil Pembahasan Perbaikan
Peluang inovasi sudah ada
dalam bentuk uang
Bukti-bukti pelaksanaan
adanya Inovasi tetapi belum program inovasi, monitoring
di lakukan evaluasi dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi,
dan komunikasi hasil-hasil
program inovasi.
Adanya Bukti Pelaksanaan

Lokmin
Jadual kegiatan, rencana
program kegiatan.
adanya Jadwal Kegiatan
Jadual pelaksanaan kegiatan
dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas
adanya Kejelasan
pelaksanaan Kegiatan sesuai
kompetensi
Bukti pelaksanaan
penyampaian jadual kegiatan
adanya sosialisasi jadwal

kegiatan UKM melalui lokmin
Quisioner PKM,Kunjungan Bukti evaluasi ketepatan waktu
adanya Bukti kegiatan UKM PX pelaksanaan kegiatan UKM
sesuai dengan jadwal yang di Puskesmas
buat,tetapi tada juga kegiatan
yang mengalami perubahan
Hasil Quisioner dari PKM di Bukti evaluasi dan tindak
rekap o/ PKM lanjut terhadap pelaksanaan
Belum ada evaluasi dan
tindak lanjut kegiatan tiap-tiap UKM
Bukti penyampaian informasi

kepada masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran
sudah ada jadwal dan di kegiatan UKM
sosialisasikan
kepada lintas program terkait
Informasi kegiatan di Lokmin

Informasi kegiatan di lokmin kepada lintas sektor terkait
Bukti evaluasi tentang
pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait
Adanya Kejelasan Informasi.
Bukti tindak lanjut terhadap
Belum adanya tindak lanjut evaluasi penyampaian
dari hasil evaluasi kejelasan
informasi informasi
Hasil evaluasi dan tindak

lanjutnya terhadap pelaksanaan
kegiatan UKM untuk
memastikan ketepatan waktu
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas, kemudahan akses
Ada bukti cara memastikan terhadap kegiatan UKM
akses masyarakat terhadap Puskesmas
waktu dan tempat
Hasil evaluasi tentang metode
dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya.
Adanya metode Kegiatan

Adanya alur dan tahapan
kegiatan, dan bukti
penyamppaian informasi
kepada lintas sektor terkait.
Lihat juga jadwal sosialisasi,
daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan
UKM dengan masyarakat.
Adanya alur tetapi belum di
dokumentasikan
Hasil evaluasi terhadap akses.
adanya hasil evalluasi akses
masyarakat terhadap
kegiatan,tetapi bukti proses
belum ada
Bukti tindak lanjut thd evaluasi
ada upaya tindaklanjut dr akses
hasil evaluasi akses
masyarakat
leflet,brosur,pengumuman Dokumen bukti penyampaian
informasi tentang waktu dan
tempat pelaksanaan, termasuk
jika terjadi perubahan jadwal.
Bukti evaluasi tentang
kejelasan dan kemudahan
masyarakat/sasaran mengakses
informasi dari puskesmas
tentang kegiatan UKM, waktu
dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM
sudah ada bukti komunikasi

seperti perubahn jadwal
SOP tentang penyusunan

jadual dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan
sasaran kegiatan UKM
dan/atau masyarakat
Penyusunan SOP
SOP tentang penyusunan
jadual dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas
sektor
Kesepakatan Bersama
penyusunan jadwal
Bukti dan hasil pelaksanaan

Adanya monitoring Kegiatan monitoring ketepatan waktu,
Program sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan
adanya hasil evaluasi evaluasi ketepatan waktu,
ketepatan waktu,sasaran dan sasaran, dan tempat
tempat pelaksanaan pelaksanaan
belum ada bukti tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil
hasil evaluasi evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan kegiatan
UKM.
bukti hasil identifikasi

masalah,tetapi bukti proses
belum ada
Bukti pelaksanaan analisis
masalah dan hambatan,
rencana tindak lanjut. (bukti
ada bukti hasil analisis tetapi PDCA)
proses analisis tidak ada
Rencana tindak lanjut
perbaikan terhadap masalah
yang dianalisis (bukti PDCA)
ada bukti hasil analisis tetapi
proses analisis tidfak ada
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
perbaikan (bukti PDCA)
belum adanya tindak lanjut
Bukti dilaksanaakannya
evaluasi terhadap tindak lanjut
belum ada Evaluasi tindak
lanjut perbaikan (bukti PDCA)
SK/Ketetapan tentang Media

komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (lihat 1.2.6)
Adanya SK tentangt Media

Komunikasi
SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
Adanya SK Media Komunikasi sasaran kegiatan UKM (lihat
yang di gunakan untuk 1.2.6)
umpan balik
Bukti analisis keluhan. (bukti
PDCA), lihat 4.2.5
Ada Analisi Keluhan.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
terhadap keluhan. (bukti
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut belum lengkap PDCA), lihat 4.2.5
tentang umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan. (lihat
1.2.6)
adanya bukti penyampaian

informasi tentang Umpan
balik dab tindak lanjut
terhadap keluhan
SK Kepala Puskesmas tentang

indikator dan target
Adanya SK kepala puskesmas pencapaian kinerja UKM.
tentang indikator dan target (lihat 1.3.1)
Kinerja UKM
Hasil pengumpulan data
berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM
Sudah adanya pengumpulan (lihat 1.3.1)
beripa laporan Bulanan
Hasil analisis pencapaian
indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.(lihat 1.3.1)
Ada rekapan hasil ananlisi
pencapaian indikator ukm
,tetapi belum semua program
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut.(lihat 4.2.5)
belum ada bukti tindak lanjut
dr hasil analisis yang
dilakukan
Dokumentasi hasil analisis dan
tindak lanjut terhadap capaian
kinerja (lihat 4.2.5)
hasil analisis dan tindak lanjut
belum di dokumentasikan
78.30%
)
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Bagaimana cara puskesmas
(penanggung
jawab/koordinator
program) melakukan
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Check saat wawancara

lintas sektor/tokoh
masyarakat
Check saat observasi Check saat wawancara

lapangan lintas sektor
Bagaimana proses
menyusun usulan rencana
kegiatan tiap-tiap UKM,
apakah kegiatan disusun
berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat
Tanyakan pada kepala
puskesmas, penanggung
jawab/koordinator program
UKM, lintas sektor
bagaimana pelaksanaan
komunikasi hasil-hasil
pelaksanaan dan evaluasi
program inovasi
Tanyakan pada
kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka

lintas sektor
Check pada saat

wawancara pimpinan
bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
lintas sektor
tanyakan pada para
penanggung
bagaimana memastikan
waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan
UKM
Tanyakan pada
sasaran/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana alur/tahapan
kegiatan dikomunikasikan
kepada mereka
Bagaimana penyampaian
informasi kepada pihak
terkait tentang waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan, termasuk jika
terjadi perubahan.
Bagaimana Penanggung
mengetahui bahwa
informasi yang
disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, penanggung
UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas dan para
penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
BAB.V. KEPe
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :11/06/2020
Surveior :

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
10
Jumlah 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
10
Jumlah 40

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
10
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
10
Jumlah 30
KRITERIA 5.1.4 SKOR

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
10
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
10
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
10
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
10
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
10
Jumlah 70
KRITERIA 5.1.5 SKOR

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
5
pelaksana melakukan analisis risiko. 5
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko. 5
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
5
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko. 5
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
5
Jumlah 30

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
10
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
10

melakukan komunikasi dengan masyarakat dan
sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
5
Jumlah 45

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
10
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
10
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
10
Jumlah 50

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
10
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RUK.
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
sasaran.
10
Jumlah 50

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
5
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
5
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
5
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. 5
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
5
Jumlah 45

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. 10
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan. 5
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
10
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
10
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas. 10
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
5
Jumlah 60

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
10
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
10
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
5
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
5
Jumlah 30

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
5
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas. 5
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
5
Jumlah 25

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
10
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
10
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
10
Jumlah 50

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
10
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
10
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
10
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
10
Jumlah 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
10
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan dikendalikan.
10
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal. 10
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
10
Jumlah 40

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
5
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.
5
memahami kebijakan dan prosedur monitoring.
5
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
5
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
5
Jumlah 25

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
5
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja. 5
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
5
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
5
Jumlah 30

UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan.
10
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
5
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
didokumentasikan.
5
Jumlah 20

memberikan arahan kepada pelaksana untuk
10
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
5
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
5
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas. 5
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas. 5
Jumlah 30

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
5
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
5
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
5
Jumlah 15

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan. 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
10
Jumlah 20

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
10
Pelaksana memahami aturan tersebut.
5
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
5
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
5
Jumlah 25
Total Skor 810

Total EP 1010
CAPAIAN 80.19802
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI

SK/Kebijakan
persyaratan kompetensi
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
Adanya SK persyaratan Kompetensi
PJ dan pelaksana UKM
SK penetapan
Sk Penetapan Penanggung Jawab (lihat 2.3.2)
UKM
Hasil analisis
kompetensi para
penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
Bukti Hasil Analisis Kompetensi Pj 2.3.4. EP 1)
UKM dan Pengelola UKM
Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4
EP 2)
adanya Peningkatan Kompetensi
SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
SK Kebijakan tentang Kewajiban
Mengikuti Orientasi
Kerangka acuan program
orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
Adanya KAK orientasi

Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan
Kegiatan orientasi orientasi (laporan
penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi).
pelaksana yang baru (lihat 2.3.5)
ditugaskan
Adanya KAK Kegiatan Orientasi

Penanggung Jawab dan Pelaksana
program baru
lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi.
(lihat 2.3.5)
Adanya Evaluasi Tindak lanjut
Orientasi
Ketetapan tentang
Tujuan, sasaran, tata nilai
UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM atau dapat
juga ditetapkan dalam SK
(lihat 2.3.6 EP 1)
KAK kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan
komunikasi tujuan,
sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
Sudah ada Bukti Komunikasi Tatanilai
lanjut terhadap
sosialisasi tujuan,
sasaran, dan tata nilai.
(lihat 1.2.2 EP 2)
belum ada bukti pemahaman

informasi yanh di sampaikan lewat
media
SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan
pembinaan
pembinaan dilakukan ketika

Pralokbul
Bukti pembinaan yang
berisi: penjelasan
tentang tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan,
Pembinaan yang dilakukan terkait dan tehnis pelaksanaan
pencapaian hasil permasalahan dan kegiatan
rencana tindak lanjut
Bukti pelaksanaan
pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan.
pertemuan UKM di sepakati setiap 1
bulan sekali
Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan
adanya bukti komunikasi melaui bukti sosialisasi.
lokbul dan Lokmin
Bukti pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Adanya koordinasi lewat Lokbul

Bukti adanya
kesepakatan peran lintas
program dan lintas
sektor yang dibahas pada
lokmin lintas program
dan lokmin lintas sektor
(lihat juga di 2.3.10)
adanya kesepakatan bersama lintas

sektor dan lintas program melalui
lokmin
Bukti hasil evaluasi dan
tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas
program dan lintas
adanya bukti evaluasi kegiatan
komunikasi dan koordinasi sektor.
Hasil identifikasi risiko

terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat
Sudah ada hasil identifikasi resiko UKM.
kegiatan ukm
Hasil analisis risiko
Proses analisis belum ada
Rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko.
Proses analisis belum ada
Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
Sudah ada upaya pencegahan resiko dengan bukti
kegiatan,tetapi bukti proses upaya pelaksanaan.
[pencegahan Belum dilakasanakan
Hasil evaluasi terhadap
Sudah ada Evalusi tetapi hanya upaya pencegahan dan
dilakukan pd kegiatan tertetntu dan
belum ada bukti minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan
tindak lanjut.
Belum terjadi kejadian yang di

harapkan
SK Kepala Puskesmas

tentang kewajiban
Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat.
SK kewajiban penanggung jawab

UKM
Rencana, kerangka
acuan, SOP
pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
KAK dan SOP pemberdayaan 2.3.8)
masyarakat d
Dokumentasi
pelaksanaan SMD, dan
hasil SMD. Bukti
keterlibatan masyarakat
dalam SMD, kegiatan
perencanaan,
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi
UKM (lihat bukti-bukti
Sudah Dilakukan SMD dan MMD pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan

masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
UKM Puskesmas. (lihat masyarakat
1.1.1 EP 3)
SOP komunikasi
Bukti-bukti adanya
kegiatan UKM
Puskesmas yang
Adanya Kegiatan UKM yang bersumber dari swadaya
bersumber dr ADD
masyarakat/swasta.
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
Adanaya RUK UKM.
RPK Puskesmas, dengan
kejelasan kegiatan tiap
Adanay RPK Tahuan Dan Bulanan UKM.
RUK dan RPK, check
sumber pembiayaan
untuk tiap kegiatan
RUK dan RPK Puskesamas

Kerangka acuan kegiatan
tiap program UKM.
KAK dr semua kegiatan UKM,tetapi
belum Lengkap
Jadwal kegiatan tiap
program UKM.
Adanya Jadwal Kegiatan UKM
Hasil kajian kebutuhan

masyarakat.(lihat 4.1.1
ada kajian kebutuhan masyarakat yg
bersumber dr SMD dan MMD dan 4.1.2)
Hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran.
Adnya Umpan balik dan monitoring
Hasil analisis kajian
kebutuhan dan harapan
masayarakat dan sasaran
sudah ada kajian hasil kebutuhan
masyarakat yang di tuangkan dalm
RUK
Bukti lokakarya mini
penyusunan RPK yang
salah satu agendanya
adalah pembahasan hasil
kajian kebutuhan
masyarakat sebagai
Pembahasan harbut dilakukan pada dasar penyusunan RPK
lokbul.bukti belum lengkap
Jadwal pelaksanaan
kegiatan apakah sesuai
dengan usulan
masyarakat/sasaran.
(lihat 4.2.1)
adanya jadwal kegiatan sesuai

dengan harapan
masyarakat.dokumen pendukung
tidak lengkap
Bukti pelaksanaan
monitoring kegiatan
UKM
tidak semua jadwal monitoring
dilakasanakan,tetapi ada rekap hasil
monitoring,bukti proses belum
lengkap
Kebijakan, panduan, SOP Bukti pelaksanaan
monitoring (lihat 1.1.5 monitoring.
bukti monitoring sudah ada,tetapi
belum lengkap EP 1)
Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring
Belum ada pembahasan mengenai
hasil monitoring
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasar hasil
monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
Bukti Penyesuaia monitoring belum dilakukan
lengkap
Kebijakan, SOP Bukti perubahan rencana
perubahan rencana kegiatan
SOP Perubahan rencana kegiatan (1.1.5 EP 4)
kegiatan,tetapi proses pembahasan
belum ada
Dokumentasi hasil
bukti proses monitoring belum ada monitoring.
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan jika
terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
Belum ada bukti proses hasil dokumentasi lokakarya
perubahan rencana setelah mini)
monitoring.
Dokumen uraian jabatan

Penanggung jawab. (lihat
Sudah ada dokumen uraian tugas. 2.3.2)
Dokumen uraian jabatan
sudah ada uraian tugas pelaksana pelaksana. (lihat 2.3.2)
Bukti dokumen uraian tugas belum Kelengkapan isi uraian
lengkap jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian
tugas tiap karyawan
yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat
Bukti dokumen uraian tugas belum 2.3.1)
lengkap
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas.
sudah di sosialisasikan melauli

pertemuan lokbul
dumen pendistribusian uraian tugas Bukti pendistribusian
kepada pengemban tugas uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
adanya sosialisasi uraian tugas program.
kepada lintas program
Hasil monitoring
terhadap penanggung
jawab/koordinator UKM
dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
(lihat 2.3.9. EP 1)
adanya kegiatan monitoring oleh
kepala puskesmas kepada PJ UKM
Hasil monitoring
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)
adanya kegiatan monitoring oleh PJ
UKM kepada pelaksana UKM
Bukti tindak lanjut jika
terjadi penyimpangan
terhadap penanggung
jawab/koordinator
program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
Belum adanya tindak lanjut terhadap
hasil monitoring
Bukti tindak lanjut jika
terjadi penyimpangan
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas
Belum adanya tindak lanjut terhadap
hasil monitoring
SK Kepala Puskesmas
tentang periode kajian
SK Kajian Ulang Uraian Tugas ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan kajian
ulang thd uraian tugas
dan Hasil tinjauan ulang.
Belum ada bukti pelaksanaan kajian
ulangb oleh Pj dan Pelaksana
Bukti revisi uraian tugas,
jika diperlukan
Belum ada bukti pelaksanaan kajian
ulangb oleh Pj dan Pelaksana
Penetapan uraian tugas
yang sudah direvisi
Belum Ada Revisi Uraian Tugas
Hasil identifikasi pihak

terkait, baik lintas
program maupun lintas
sektor dan peran masing-
masing. (lihat 2.3.10)
Adanya dokumen identifikasi linprog
dan linsek
Uraian peran lintas
program untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Adanay Proses Identifikasi peran
Masing2 Linprog
Uraian peran lintas
sektor untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Adanya Identifikasi Peran Linsek
Kerangka acuan program
memuat peran lintas
program dan lintas
Adanya Dokumen Peran Linsek dan sektor.
Linprog
Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas
program dan lintas
Adanya Bukti proses komunikasi sektor.
dengan Linsek
SK dan SOP Kepala

Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1, dan
SK,SOP tentang Mekanisme 2.3.10)
Komunikasi dan Koordinasi program
Bukti pelaksanaan
komunikasi lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti Komunikasi Linprog dan linsek

Bukti pelaksanaan
koordinasi.
Bukti Komunikasi Linprog dan linsek

Hasil evaluasi, rencana
tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
Sudah dilakukan Evaluasi tetapi hasil sektor.
belum lengkap
SK dan SOP Kepala
Puskesmas tentang
pengelolaan dan
pelaksanaan masing-
masing UKM Puskesmas.
Sk dan SOP tentang Acuan dalam (lihat 2.3.11)
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
Sk dan SOP panduan Pengendalian
Dokumen SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
SOP pengendalian dokumen
Eksternal 2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
SOP penyimpanan dan pengendalian Puskesmas.
Arsip
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5)
Sk Monitoring pengelolaan dan

pelaksanaan UKM
SOP monitoring, Jadwal monitoring dan
bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM)
SOP Monitoring
Belum ada Bukti Proses

Hasil monitoring.
Belum ada Bukti Proses

kebijakan dan prosedur
Belum ada Hasil monitoring.
Kebijakan tentang
evaluasi kinerja UKM
Sk Evaluasi Kinerja (lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.
SOP Evaluasi Kinerja
Kebijakan dan prosedur evaluasi

kinerja dilakukan setiap 3 bulan
Bukti, hasil evaluasi
kinerja.(lihat 1.3.1),
perhatikan hasil evaluasi
untuk tiap program
Evaluasi kinerja dilakukan setiap 3 UKM
bulan
kebijakan dan prosedur
Belum ada hasil evalusi terhadap evaluasi UKM
kebijakan dan prosedur evaluasi Puskesmas.
kinerja UKM
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan

monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan
program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP
(LIHAT 1.1.5) monitoring yang disusun
oleh Puskesmas
SOP monitoring kesesuain proses

Hasil dan bukti tindak
lanjut hasil monitoring
Monitoring sudah dilaksanakan pelaksanaan kegiatan
tetapi proses pelaksanaan tiap program UKM.
tindaklanjut belum ada
Dokumentasi hasil
monitoring dan tindak
Dukumen hasil monitoring belum
lengkap lanjut.
Bukti pelaksanaan
pengarahan kepada
pelaksana. (lihat 2.3.7.
Sudah ada Pengarahan Pj ukm EP 1)
kepada pelaksana melalui melalui
pertemuan pra lokbul
Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
kinerja tiap-tiap program
UKM (lihat 1.3.1 dan
1.3.2)
adanya Kajian pencapaian kinerja
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut.
Sudah ada bukti pelaksanaan tindak
lanjut dr hasil penilaian kinerja.tetapi
belum dilaksanakan semua
Dokumentasi hasil
dokementasi hasil kajian kajian dan pelaksanaan
pelaksanaan pelaksanaan belum
lengkap tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
adanya Kajian pencapaian kinerja kinerja.
Bukti hasil penilaian

kinerja: dapat dilihat
pada laporan kinerja,
lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat tinjauan
manajeman, lokmin
bukti penilaian kinerja melaui evaluasi tahunan
pertemuan UKM
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja: lokmin penilaian
kinerja semester/rapat
tinjauan
manajemen/lokmin
adanya bukti pertemuan penilaian evaluasi kinerja tahunan
kinerja
Bukti tindak lanjut hasil
penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Belum semua tindak lanjut Kabupaten/Kota.
dilaksanakan
SK hak dan kewajiban

sasaran.
SK hak dan kewajiban sasaran
program UKM
Bukti komunikasi hak
dan kewajiban sasaran.
adanya sosialisasi hak dan kewajiban
sasaran melalui pertemuan
sosialisasi hak dan kewajiban
SK aturan, tata nilai,

budaya dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas (tata nilai
yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)
SK Aturan Tatanilai,Budaya dalam

pelaksanaan UKM
Sosialisasi aturan
internal dan tata nilai
adanya Sosialisasi pemahaman

aturan dr pj ke anggota ukm
Bukti penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai (kaitkan
dengan evaluasi
karyawan thd uraian
Belum adanya upaya tindak lanjut tugas pada 5.3.2)
yang di implementasikan
Bukti tindak lanjut thd
penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan
Belum adanya tindak lanjut tindakan aturan/tata nilai
yang tidak sesuai dengan aturan
esmas (KMPP).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Tanyakan pada
penanggung jawab
atau pelaksana yang
baru
ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti

puskesmas bagaimana
pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi
Check saat
wawancara lintas
sektor
Lakukan cross check
pada saat wawancara
lintas sektor apakah
informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun jawab
Tanyakan pada
pelaksana pembinaan
meliputi apa saja
Tanyakan kapan
waktu pelaksanaan
pembinaan dilakukan
Lakukan cross chek
pada penangung
jawab program
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
Tanyakan pada saat
wawancara lintas
sektor/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana
keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan SMD dan
kegiatan UKM
#DIV/0!
Tanyakan pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana melakukan
kajian kebutuhan
masyarakat
Tanyakan pada
penanggung
jawab/koordinator
UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaiman melakukan
monitoring
UKM
Bagaimana proses
jika perlu dilakukan
perubahan rencana
kegiatan
Check pemahaman
tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
Tanyakan bagaimana
proses kajian ulang
uraian tugas
Tanyakan bagaimana
proses koordinasi dan
komunikasi dilakukan
baik pada penanggung
jawab maupun pada
saat wawancara lintas
sektor
sda
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Tanyakan pada para

penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan evaluasi
kinerja dilakukan

puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
program UKM
bagaimana proses
monitoring
UKM
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
Check pemahaman
hak dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM
Check pemahaman
Penanggung jawab
dan Pelaksana tentang
aturan, tata nilai dan
budaya.
Selama survei lakukan Bagaimana penilaian

juga observasi kinerja tiap-tiap
bagaimana aturan tata karyawan dalam
nilai diterapkan melaksankan
aturan/tata nilai dalam
pelaksanaan tugas
80.20%
REKOMENDASI
BAB
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal : 11/06/2020
Surveior :

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
10
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
10
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
10
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
10
Jumlah 60

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
10
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
10
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
10
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
10
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
5
Jumlah 45

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
10
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
10
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan
aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
5
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan
aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
5
Jumlah 30

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
10
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja.
5
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
5
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
10
Jumlah 30

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
5
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
5
Jumlah 20

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
5
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
0
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
10
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
5
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi kegiatan kaji banding.
5
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.
0
Jumlah 35
Total Skor 220

Total EP 290
CAPAIAN 75.86207
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

bukti pertemuan
penggalangan
komitmen, bukti
pernyataan
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
ada Penggalangan komitmen 5)
sudah ada,tetapi dokumen
belum lengkap
SK kebijakan
peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
ada Sk Peningkatan Kinerja 4.3.1)
dalm pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
SK penetapan tata
nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)
ada Sk Aturan Tatanilai
adanya bukti dokumen

perbaikan tetapi
kesinambungan kinerja
belum dilaksanakan
rencana program
mutu dan kinerja yang
memuat rencana
program peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.2. EP
Adanya Perencanaan 1)
Perbaikan Kinerja,tetapi
perencanaan perbaikan
belum terintegrasi antar
lintas Program
Bukti-bukti
pelaksanaan PDCA
dan hasil-hasil
kegiatan inovatif yang
dilakukan (lihat juga
4.1.3)
adanya bukti penyampaian

ide atau gagasan peluang
inovasi
bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
sudah ada pertemuan

pembahasan kinerja dan
upaya perbaikan melaului pra
lokbul
Kebijakan evaluasi bukti pelaksanaan
kinerja, Panduan penilaian kinerja
evaluasi kinerja, SOP
evaluasi kinerja, SK
indikator kinerja UKM
(lihat 1.3.1 dan 4.3.1)
adanya hasil penilaian
indikator penilaian kinerja
yang dilakukan oleh program
ukm
bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
adanya penangung jawab (PDCA)
UKM dan pelaksana UKM
menunjukan komitmen untuk
meningkatkan kinerja tetapi
belum semua dilaksanakan
bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
adanya rencana perbaikan

kinerja berdasarkan penilain
pencapain indikator dan hasil
monitoring
bukti kegiatan PDCA
yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM
sudah ada perbaikan kinerja
bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor (lihat
5.1.4)
adanya keterlibatan Linprog

dan linsek dalam kegiatan
monitoring
notulen rapat
lokakarya mini,
perhatikan usulan-
usulan yang
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
Belum semua program dan

linsek mengungkapkan saran
inovatif
bukti-bukti
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
bukti keterlibatan linsek dan

linprog dalam kegiatan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja
bukti bukti
keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
belum lengkapnya UKM
keterlibatan linsek dalam
perbaikan kinerja
PISPK / KPLDH bukti pelaksanaan

survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
adanya kegiatan SMD dan

MMD
bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
belum lengkapnya bukti

pertemuan dengan
masyarakat untuk
mendapatkan perbaikan
kinerja
bukti kehadiran dan
keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
belum lengkapnya bukti UKM
pertemuan dengan
masyarakat dalam
perencanaan perbaikan
kinerja
bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
Sudah ada keterlibatan dalam pelaksanaan
Tokoh masyarakat dlam perbaikan kinerja
perbaikan kinerja tetapi bukti UKM
dokumen belum lengkap
Kebijakan, dan SOP
dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja
(lihat 2.3.11 dan
5.5.1)
SK dan SOP dokumentasi

kegiatan perbaikan kinerja
bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
adanya bukti dokumentasi (PDCA)
kegiatan perbaikan kinerja
dan laporan,tetapi belum
lengkap
bukti sosialisasi
perbaikan kinerja
kepada pelaksana,
lintas program, dan
lintas sektor
adanya sosialisasi perbaikan
kinerja ke linsek dan linprog
rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)
adanya Sk dan KAK kaji

banding
instrumen kajibanding
Adanya Dokumen instrumen

dan dokumen SOP kaji
banding
bukti pelaksanaan
kajibanding
belum adanya laporan kaji

banding
bukti analisis hasil
kajibanding
tidak ada inovasi yang di

adopsi
tindak lanjut
kajibanding
adanya bukti perbaikan
kinerja
bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
dokumen evalusi kajibanding

belum ada
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut pebrikan
kinerja yang dilakukan
belum ada bukti hasil

evaluasi setelah kaji banding
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
peran dalam
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
pemahaman tentang simulasi penerapan

program perbaikan tata nilai dalam
mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman terhadap UKM
tata nilai dalam
UKM
Wawancara pada
kepala puskesmas
bagaimana cara
memberikan peluang
inovasi. Wawancara
kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya
Tanyakan acuan yang

digunakan dalam
menyusun indikator
penilaian kinerja
#REF!
Cross check pada saat

wawancara lintas
sektor maupun
wawancara pimpinan
sda
sda
apakah kegiatan
perbaikan kinerja
disosialisasikan
kepada pelaksana,
lintas program dan
lintas sektor

Rdows Juni 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rdows Juni 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

SMD, MMD, Survey

SK dan SOP Metode dan

Kriteria 1.1.3. SKOR

Notulen Lokakarya Mini

Kriteria 1.1.4. SKOR

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK

10 RUK dan RPK

Kriteria 1.1.5. SKOR

SK, SOP Monitoring Kinerja,

Kriteria 1.2.1 SKOR

Kriteria 1.2.2. SKOR

UMPAN LOKBUL dan

10 Adanya alur pelayanan

Kriteria 1.2.4. SKOR

Kriteria 1.2.5. SKOR

SK dan SOP Koordinasi dan

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan

Kriteria 1.2.6. SKOR

Kriteria 1.3.1. SKOR

RUK, RPK, Rencana Lima

Kriteria 1.3.2. SKOR

Total Skor 465

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.4. SKOR

KRITERIA 2.1.5. SKOR

KRITERIA 2.2.1. SKOR

KRITERIA 2.2.2. SKOR

KRITERIA 2.3.1. SKOR

Bukti tindak lanjut

KRITERIA 2.3.4. SKOR

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang

KRITERIA 2.3.5. SKOR

KRITERIA 2.3.6. SKOR

KRITERIA 2.3.7. SKOR

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja Kebijakan, Bukti pelaksanaan Bagaimaana proses

KRITERIA 2..3.8 SKOR

KRITERIA 2.3.9. SKOR

Ada SK dan SOP namun

KRITERIA 2.3.10. SKOR

KRITERIA 2.3.11. SKOR

KRITERIA 2.3.12. SKOR

KRITERIA 2.3.13. SKOR

KRITERIA 2.3.14. SKOR

KRITERIA 2.3.15. SKOR

KRITERIA 2.3.16. SKOR

KRITERIA 2.3.17. SKOR

KRITERIA 2.4.1. SKOR

KRITERIA 2.4.2. SKOR

Dalam notulen rapat

KRITERIA 2.5.1. SKOR

KRITERIA 2.5.2. SKOR

KRITERIA 2.6.1. SKOR

Belum sesuai program

Total Skor 935

KRITERIA 3.1.2. SKOR

Adanya hasil evaluasi dan

KRITERIA 3.1.3. SKOR

KRITERIA 3.1.4. SKOR

10 SK Audit Internal, KAK Audit

SOP rujukan jika tidak dapat

KRITERIA 3.1.5. SKOR