Ti

n j
auanpust
aka

INSUFISIENSI ADRENAL PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT KRITIS

IKet
u tMar
iadi,Wi
raGoter
a

Bagi
an/
SM F I
lmuPenyaki
t Dal
am FK Unud/RSUP Sangl
ah,Denpasar

ABSTRACT

ADRENAL I
NSUFI
CINCY I
N CRI
TICALLYI
LL PATI
ENT

St
ressf
rom manysources,incl
u dingpai
n ,fever
, andhypotensi
o n,act
ivat
est
h ehypothal
ami
c-pit
u i
tar
y -
adrenal(
HPA)

axiswi
tht
h esust
ainedsecr
eti
o nofcort
icotr
o pinandcort
isol. I
n cr
easedglucocort
icoidact
ioni
sanessenti
alcomponentoft
he

st
ressr
esponse,andevenmi
n ordegreesofadrenalinsuff
ici
encycanbef
atalint
h est
ressedhost
. HPAdysf
u nct
ioni
sacommon

andunder
d i
agnoseddi
sorderint
hecr
iti
cal
lyi
ll. W er
evi
ewt
her
iskf
act
ors
, pat
hophysi
ology,di
agnost
icapproach,andmanagement

ofHPAdysf
u nct
ioni
nthecr
iti
cal
lyi
ll.

Keywords:hypothal
ami
c-pit
u i
tar
y -
adrenal
, i
n sufi
ciency

PENDAHULUAN dit
e mukanpadapasi
e nsetelaht
rauma mayordan

di
kait
kan dengan skor i
njuri yang l
e bi
h berat,

Pasi
endengani
n sufi
siensiadrenal(
IA)yang meni
ngkatnya kebut
uhan cairan dan darah,

di
rawatdi
ruangan i
ntensi
f m ul
a idarikerusakan meni
ngkat
nyakebut
uhani
not
ropi
kser
tameni
ngkat
nya

6
mul
tiorganyangr
ingans
a mpaispect
rum penyaki
t yang mort
ali
tas. Padas
e bagai
anbesarkasusmasi
hsangat

7
mengancamnyawa. Pengenal
anI
Aakanl
ebi
hsul
itpada sul
itunt
uk mengenaladanya I
A. Daripeneli
tian

pasi
endengankondi
sikri
tiskar
enat
idakadanyar
iwayat di
laporkankej
adi
anI
Acukups
e r
ingt
erj
adipadapasi
en

penyakityangdapatdiper
caya,ter
lambat
n yapel
aporan kri
tis. Di
laporkani
n si
d endar
iIA padapasi
ent
rauma

hasi
llaborat
o r
ium dandiagnosi
sdefi
n i
tifyangt
idak denganceder
akepal
adi
dapat
kanber
v ar
iasimul
ai25-

5
j
elas.
1
100% pada 10 haripert
ama set
elahcederakepal
a.

2
Insufi
s i
e nsi adrenal secara keseluruhan Penel
iti
anyangdi
lakukanol
ehRi
cer
sdkk mendapat
kan

kej
adiannyaj
arang,
2,
3
dengani
n si
d en <0,01% pada i
nsi
denI
Asebesar32,
7% padapasi
enpascaoper
asiyang

8
popul
asiumum.
2
Padakel
ompokt
ert
ent
uri
sikount
uk dir
a watdir
u agani
n t
ensi
f. Sedanglan Cermmandkk

ber
k embangnyaI
Acukups
igni
fikan. Beber
apapenel
iti
an mendapat
kani
nsi
denI
Apadapasi
enhemat
ologidengan

menunjukkani
n si
d enI
A padapasi
enkri
tisbervari
asi sakitkri
tissebesar60%.

mul
ai0-77% t
ergant
ungpadapopul
asiyangdi
per
iksa Mel
ihatbesar
n yamasal
ahyangdi
timbul
kanol
eh

dankri
teri
adiagnosi
syangdipakai
3,4
Namunsecara I
A danseri
ngnya di
a gnosi
sIA t
e r
lewatkan pada

kesel
u r
u hani
n si
d enI
A padapasi
endenganpenyakit perawat
anpasi
enkri
tis,makaberi
k utakandibahas

kri
tiss
e ki
tar30%,dengani
nsi
dens
e t
inggi50-60% pada mengenaibagai
manamendi
agnosi
sIAdanmember
ikan

pasi
endengansyokseptic.
4
penanganankasusdenganI
A khususnyapadapasi
en

I
n s
u f
isi
ensiadrenalbel
akangani
nimul
aimenj
adi kri
tis. Sehinggadengandemi
k i
anakan menambah

masal
ahpenti
n gpadaperawat
ani
n t
ensi
f. I
A seri
n g
5
pemahamandal
am penanganpasi
enkri
tis.

J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 1 Januari 2007

92
 DEFINISI IA vasopressin dengan penghambatan umpan balik negative

melalui reseptor glukokortikoid. Kortikotropin juga

Insufisiensi adrenal adalah keadaan dimana

10
memicu sekresi androgen adrenal dan juga aldosteron.

kurangnnya produksi glukokortikoid atau

mineralokortikoid di adrenal, apakah karena kerusakan PENAMPAKAN KLASIK DARI IA

atau disfungsi dari kortek atau sekunder akibat

9
kekurangan sekresi ACTH pituitary. Kerusakan pada Insufisiensi adrenal dapat dikelompokkan menjadi

kortek adrenal akan menimbulkan IA primer. Sedangkan

1
3 kategori yang besar:

IA sekunder terjadi akibat penyakit pituitary atau 1) I

nsuf
isiensi adrenal primer kronis, yang juga

10
hipotalamus. disebut penyakit Addison’
s, sebagai akibat

kerusakan dari korteks adrenal. Penyebab tersering

FISIOLOGI KELENJAR ADRENAL adalah penyakit autoimun (sekitar 70-80%),

tuberculosis (20%), perdarahan adrenal, metastase

Hormon utama yang disekresikan oleh kortek ke adrenal dan AIDS yang dikaitkan dengan infeksi

adrenal adalah kortisol, androgen dan aldosteron. cytomegalo virus dan terapi ketokonazole.

Kortisol dan androgen diproduksi di zona fasciculata 2) I

nsuf
isiensi adrenal sekunder kronis, yang terjadi

dan reticularis yang diatur oleh ACTH. Zona fasciculata bila terjadi kekurangan hormone

dapat berespon secara akut terhadap ACTH dengan adrenokortikotropin (ACTH) yang menstimulasi

meningkatkan sintesis kortisol, sedangkan zona korteks adrenal. Paling sering karena terapi

reticularis mempertahankan sekresi basal dari glukokortikoid eksogen, tapi dapat juga terjadi

glukokortikoid dan diinduksi oleh stimulasi akibat hipopituitarism generalisata (biasanya akibat

berkepanjangan dari ACTH. Sedangkan aldosteron tumor pituitary atau hipotalamus) atau defisiensi

disintesis di zona glomerulosa yang berada lebih di luar, ACTH (mungkin karena proses autoimun).

terutama diatur oleh system rennin-angiotensin dan oleh 3) Krisis adrenal akut akibat dari stress pada pasien

9
potassium. dengan IA kronis yang tidak mendapat pengganti

Kortisol disekresikan sesuai dengan pola diurnal yang adekuat, juga terjadi pada pasien dengan

7
dibawah pengaruh kortikotropin. Sekresi kortisol basal perdarahan adrenal apopleksi pituitary.

mulai 8-25 mg/d, dengan rerata 9,2 mg/d. Pada keadaan

basal, hanya 10% kortisol bebas di sirkulasi, 75% terikat

dengan CBG dan sisanya terikat dengan albumin. Kadar

kortisol plasma bebas sekitar 1 ug/dL, dan ini merupakan

kortisol yang secara biologis aktif dan diatur oleh

9
ACTH.

Glukokortikoid dapat menimbulkan efek melalui

11
reseptor glukokortikoid. Kortisol merupakan

glukokortikoid utama. Kortisol sangat penting untuk

metabolisme karbohidrat dan protein dan untuk

mengontrol sistem imun. Dan ia juga mengontrol sekresi

kortikotropin, kortikotropin releasing hormone, dan

Insufisiensi Adrenal pada Pasien dengan Penyakit Kritis 93

IKetut M ariadi, Wira Gotera

Gambar 1. Aktivitas aksis HPA pada keadaan normal derivate POMC) dan kurangnya pigmentasi dan kadang

1
(A), respon yang sesuai pada keadaan stress (B), dan pucat ditemukan pada IA sekunder.

Krisis adrenal akut ditandai dengan hipotensi dan

7
respon yang tidak sesuai pada keadaan sakit kritis (C).

syok, demam, kebingungan, mual, dan muntah. Pada

Baik pada IA kronis primer maupun sekunder keadaan perdarahan adrenal, beberapa pasien juga akan

akan menimbulkan defisiensi glukokortikoid dan disertai nyeri perut, flank atau pinggang. Apopleksi

kadang-kadang defisiensi androgen (pada wanita). pituitary biasanya dikaitkan dengan sakit kepala yang

Gambaran klinis sama pada IA primer maupun sekunder hebat dan sering dengan opthalmoplegia. Kelainan

1
meliputi hipotensi, kelemahan, fatigue, anoreksia, laboratorium meliputi azotemia dan eosinofilia.

penurunan berat badan, mual dan muntah. Eosinofilia

dan anemia normositik sering dan kadang juga INSUFISIENSI ADRENAL PADA KEADAAN

ditemukan hiperkalsemia. Hipoglikemia dapat muncul KRITIS

terutama pada anak-anak dengan IA primer dan pada

pasien IA sekunder dalam keadaan panhipopituitarism Pasien ktitis memiliki tantangan khusus dalam hal

dimana growth hormone juga hilang. IA primer kronis diagnosis dan manajemen dari IA. Beberapa keadaan

dapat disertai dengan penyakit autoimun (kegagalan yang sering bertentangan dalam penanganan pasien yaitu

poliglandular, yang paling sering adalah penyakit tiroid pasien IA kronis yang mana seharusnya diberikan dosis

autoimun (Grave’s atau Hasimoto’s). hipopituitari tinggi steroid dan berapa seharusnya dosisnya,

autoimun jarang ditemukan dan pasien seperti ini akan bagaimana pasien yang dengan krisis adrenal akut harus

ditangani, apakah pasien kritis mengalami IA relative

1
ditemui dengan hipokalsemia.

Ada dua gambaran yang membedakan IA primer dan yang mana harus menerima terapi pengganti, apa

dan sekunder. Pertama, defisiensi mineralokortikoid kriteria diagnosis untuk IA secara umum dan terutama

ditemukan pada IA primer dan tidak ada pada IA pada IA sekunder.

sekunder (ACTH tidak memegang peranan utama pada Pasien yang tidak berespon terhadap terapi standar

pengaturan aldosteron). Oleh karena itu hiperkalemia harus dicurigai mengalami IA. Pada pasien dengan syok

biasanya ditemukan pada IA primer dan tidak ada pada septic, kadar kortisol serum biasanya meningkat

IA sekunder. Hiponatremia merupakan gambaran dari dibandingkan dengan mereka yang tidak mengalami

keduanya, tapi pada IA primer ini berkaitan dengan stress, yaitu individu sehat. Kortisol memegang peranan

pengurangan volume akibat peningkatan nitrogen urea penting dalam kemampuannya untuk berespon terhadap

darah (BUN) dan kreatinin. Hiponatremia pada IA stress. Terjadi penurunan kliren dari kortisol dari tubuh

sekunder merupakan dilusional karena penurunan dan penurunan ikatan kortisol pada transkortin,

kemampuan mengeluarkan air dan meningkatnya kadar mengakibatkan peningkatan pada kadar kortisol bebas

pada penyakit yang akut. Sehingga pada pasien dengan

1
vasopressin.

Gambaran berbeda yang kedua yaitu tingginya penyakit kritis pada umumnya menunjukkan

kadar ACTH dan peptide lain turunan hiperkortisolaemia. Keuntungan dari peningkatan

propiomelanokortin (POMC) pada IA primer dan kortisol ini adalah untuk mempertahankan volume

3
kadarnya rendah atau normal pada IA sekunder. Hal ini intravascular.

secara khas akan menimbulkan hiperpigmentasi pada Ada sekelompok kecil pasien dimana

IA primer (akibat dari melanosit yang distimulasi peptide menunjukkan adrenal hiperresponsif. Etiologi dari

J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 1 Januari 2007

94
insufisiensi relative ini adalah kompleks. Kelenjar Resistensi adrenokortikotropin dan kortisol

adrenal yang mengalami stress lebih mudah untuk Pasien dengan infeksi sistemik (sepsis) mungkin

mengalami perdarahan dan trombosis vena adrenal. megalami IA yang dikaitkan dengan resistensi terhadap

Kegagalan pasien untuk berespon terhadap terapi seperti ACTH. Pada penelitian pasien kritis didapatkan 30%

antibiotik, terapi cairan yang tepat dan agresif dan jika pasien dengan syok septic dan 25% pasien dengan

mungkin menghilangkan fokus infeksi seharusnya penyakit kritis, pasien terinfeksi HIV mengalami IA yang

3
meningkatkan kecurigaan terhadap IA. dikaitkan dengan resistensi ACTH. Kortikotropin

eksogen stress dose tidak tidak meningkatkan kortisol

Penyebab IA akut pada penyakit kritis serumnya, tetapi dosis farmakologis dari kortikotropin

IA akut terjada pada pasien yang tidak bisa

4
dapat meningkatkan kadar pada rentang nilai normal.

meningkatkan produksi kortisol selama keadaan stress Ali dkk, melaporkan 40% penurunan jumlah

akut. Meliputi pasien dengan kelainan hipotalamus dan reseptor glukokortikoid (GR) pada hati tikus yang

pituitary, dan pasien dengan kerusakan kelenjar adrenal. mengalami sepsis. Penurunan hormone binding activity

IA sekunder sering pada pasien yang diterapi dengan dihubungkandengan turunnya mRNA GR. Menurunya

kortikosteroid eksogen. Namun penyebab tersering dari afinitas GR dari mononuclear pasien sepsis juga

4
IA akut adalah sepsis dan SIRS. dilaporkan. Norbiato dkk, melaporkan resistensi dari

glukokortikoid pada pasien AIDS. Pasien dengan resisten

IA akut yangreversibl
e yangdiinduksi sepsis dan kortisol memiliki bukti klinis IA yang dikaitkan dengan

SIRS penurunan afinitas dari GR untuk glukokortikoid dan

Terjadi peningkatan bukti adanya IA pada pasien penurunan fungsi GR. Juga ditemukan terjadi gangguan

sepsis dengan penyakit kritis, yang tampaknya akibat kliren dari kortisol dari sirkulasi pada pasien dengan

dari factor supresif disirkulasi yang dilepaskan selama penyakit kritis. Penurunan kliren menunjukkan

inflamasi sistemik. Penting untuk mengenal pasien ini

4
penurunan ambilan jaringan dan metabolism kortisol.

karena tingginya mortalitas jika tidak tertangani.

Inflamasi sistemik seperti sepsis dihubungkan dengan Adrenal exhaustion syndrome

IA primer maupun sekunder yang reversible dengan Pasien dengan penyakit kritis yang kronis dapat

pengobatan inflamasinya. Bukti yang paling meyakinkan mengalami IA selama di ICU. Telah diamati pasien yang

tentang reversibilitas dari IA pada sepsis berasal dari memiliki fungsi adrenal yang normal saat masuk ICU

penelitian oleh Briegel dkk. Kriteria diagnosis harus tapi kemudian menglami IA. Penyebab yang tampaknya

digunakan untuk menilai seluruh aksis HPA selama mungkin adalah respon inflamasi sistemik yang

sepsis. Dengan menggunaka kriteria ini dievaluasi 50 berkepanjangan. IA mungkin dapat akibat dari sekresi

pasien syok septic, 25% mengalami IA, 17% mengalami kronis dari sitokin sistemik dan substan penekan aksis

kegagalan aksis HPA dan 19% resisten terhadap ACTH. HPA yang lain. Hal ini menunjukkan pentingnya follow

Pasien sepsis yang hidup, kelenjar adrenalnya kembali up dari fungsi adrenal jangka panjang pada pasien

berfungsi dan tidak memerlukan terapi kortikosteroid

4
dengan sakit kritis.

4
jangka panjang.

Insuf
isiensi adrenalakut

Mempertimbangkan kemungkinan IA merupakan

hal yang penting pada pasien dalam sakit kritis. Jika

Insufisiensi Adrenal pada Pasien dengan Penyakit Kritis

95
I Ketut Mariadi, Wira Gotera
diagnosis terlewatkan, pasien kemungkinan akan
Pasien dengan rupture aorta abdominal memiliki rerata

meninggal. IA seharusnya dicurigai jika ditemukan

kadar kortisol 27 ug/dl dan nilai yang sama ditemukan

hipotensi yang resisten terhadap katekolamin, terutama

pada penelitian lain pada pasien penyakit kritis atau

jika pasien memiliki hiperpigmentasi, vitiligo, pucat,

pasien post pembedahan. Kadar kortisol yang lebih

rambut aksila dan pubis yang jarang, hiponatremia atau

tinggi dihubungkan dengan meningkatnya mortalitas.

hiperkalemia. Sebagai tambahan, kemungkinan IA

Diantara pasien dengan rupture aorta abdominal, yang

spontan karena perdarahan adrenal dan thrombosis vena

nonsurvival memiliki rerata kadar kortisol 37 ug/dl jika

adrenal harus dipertimbangkan pada pasien dengan nyeri

dibandingkan dengan 24 ug/dl pada yang survival. Sesaat

perut bagian atas, kekakuan perut, muntah, kebingungan,

sebelum meninggal, kadar bahkan lebih tinggi dan

dan hipotensi arterial. Pada pasien yang dicurigai, maka

mencapai 260 ug/dl.

sampel darah untuk pemeriksaan kadar kortisol dan

Tidak ada konsensus bagaimana menetapkan bata

kortikotropin harus diambil. Dan segera terapi kortisol

terendah untuk kortisol pada pasien sakit kritis. Nilai

dosis tinggi seharusnya diberikan. Plasma kortisol pada

terendah 10 ug/dl atau tertinggi 20 ug/dl telah diusulkan.

nilai normal tidak berarti menyingkirkan IA pada pasien

Tes stimulasi ACTH, yang biasa digunakan pada

yang sakit sangat akut. Berdasarkan atas hasil penelitian

diagnosis dari IA kronis pada pasien rawat jalan, sangat

terakhir dari kadar kortisol plasma pada pasien dengan

sulit diinterpretasikan pada pasien dengan sakit kritis.

sepsis dan trauma, nilai kortisol plasma lebih dari 25 ug

Pada kebanyakan pasien, kadar kotisol serum meningkat

per dL pada pasien yang memerlukan perawatan intensif

diatas 18 ug/dl setelah stimulasi ACTH, tapi jika pasien

kemungkinan menyingkirkan kemugkinan IA, tetapi

memiliki kadar kortisol baseline yang tinggi,
10
nilai cutoff yang aman belum diketahui.
peningkatan berikutnya biasanya kecil. Peningkatan

Hiponatremia yang terjadi pada pasien dengan IA

yang kecil ini tampaknya karena aksis HPA telah

sekunder mungkin juga akan mengancam nyawa.

distimulasi maksimal, tapi ini juga dapat akibat dari

Hiponatremia (Na <120 mmol per liter) mungkin akan

pengaruh kapasitas kortek adrenal untuk memproduksi

menimbulkan delirium, koma, dan kejang. Pasien ini

glukokortikoid dan kurangnya cadangan kortisol. Ada

mempunyai respon yang jelek terhadap cairan NaCl tapi

indikasi dimana terbatasnya respon terhadap ACTH

berespon baik (ekskresi kelebihan air) terhadap

mungkin dihubungkan dengan tingginya mortalitas.
10
hidrokortison.
Konsep relative IA saat ini diperkenalkan untuk

menjelaskan kelompok pasien yang tidak punya faktor

Relative IA pada pasien sakit kritis

risiko atau bukti sebelumnya dengan IA dan yang selama

Relative IA cukup sering ditemukan pada pasien

sakit kritis memiliki serum kortisol total yang dinilai
12
yang dirawat di ICU. Keadaan penuh stress meliputi 13
tidak cukup untuk beratnya sakit mereka.

nyeri, demam, dan hipovolemia yang memerlukan

Relative IA didefinisikan sebagai keadaan dimana

peningkatan pada ACTH dan kortisol. Setelah

pada pasien sepsis kadar kortisol basal >34 ug/dL dan

pembedahan seperti laparotomi, terdapat kekurangan

peningkatan kortisol total <9 ug/dL setelah stimulasi

awal dari variasi diurnal dan ditandai dengan 14

ACTH. dan keadaan ini dikatakan memiliki mortalitas

meningkatan kadar kortisol. Kadar kortisol kembali ke 15

80%.

baseline dalam 24-48 jam. Selama sakit berat kadar

kortisol serum cenderung lebih tinggi, dan pada satu

penelitian ditemukan kadar lebih tinggi dari 50 ug/dl.

J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 1 Januari 2007

96
 EVALUASI LABORATORIUM DARI FUNGSI keuntungan dari terapi kortikosteroid. Tes stimulasi

ADRENAL ACTH singkat, yang diketahui sebagai synacthen tes,

menggunakan dosis tunggal cosyntropin 250 ug IV

Karena luasnya rentang dari kadar plasma kortisol direkomendasikan. Respon yang adekuat didefinisikan

ditemukan pada pasien di ICU, perhatian diperlukan jika sebagai peningkatan pada plasma kortisol lebih dari 0,25

menemukan nilai normal dari kadar kortisol plasma pada

3
umol/L dan kadar puncak 0,7 umol/L.

pasien MRS dengan penyakit yang akut. Kadar kortisol

16
Dari penelitian yang dilakukan Agwu dkk,

basal yang tinggi pada syok septic mungkin masih didapatkan bahwa synacten tes dosis rendah dapat

menunjukkan adanya relative IA. Berdasarkan hasil menunjukkan IA derajat ringan yang tidak dapat

penelitian terakhir dari kadar kortisol plasma pada pasien dideteksi dengan synacten dosis standar. Sedangkan

sepsis atau trauma, kortisol plasma dengan nilai lebih pemeriksaan serum kortisol tunggal pada pukul 08.00

dari 0,7 umol/l pada pasien yang memerlukan pelayanan memiliki nilai yang terbatas.

intensif menyingkirkan kemungkinan IA, tapi nilai cutoff

3
terendah yang aman tidak diketahui. PENATALAKSANAAN

Pemeriksaan kortisol plasma dapat diukur pada

pukul 8-9 pagi. Dalam menginterpretasikan hasil, Penanganan krisis adrenal akut

penting untuk mengingat bahwa terapi estrogen Krisis adrenal akut (KAA) dapat terjadi akibat dari

meningkatkan kadar kortisteroid binding globulin, dan stress pada pasien yang tidak diberikan tambahan

begitu juga kadar kortisol. Berdasarkan rentang nilai glukokortikoid dan diketahui memiliki IA kronis. Namun

normal, kadar kortisol plasma pagi <3 ug/dL merupakan sebagian besar kasus berat adalah karena perdarahan

indikasi adanya IA dan memerlukan pemeriksaan tes adrenal atau infark. Pada pasien ini biasanya telah dengan

yang lain. Sedangkan kadar >19 ug/dL menyingkirkan penyakit yang sangat berat sebagai akibat dari penyakit

kemungkinan kelainan. Semua pasien yang lainnya tromboemboli koagulopati (termasuk sindrom antibodi

memerlukan pemeriksaan yang dinamik. antifosfolipid), syok trauma, luka bakar berat, atau

Jika pasien dipikirkan memiliki IA primer, kadar sepsis. Patofisiologi dari kerusakan adrenal mungkin

kortikotropin plasma dan kortisol plasma basal dapat berhubungan dengan peningkatan ACTH yang diinduksi

diperiksa. Pada pasien dengan IA primer , kortikotropin stress yang akan meningkatkan aliran darah adrenal pada

plasma melebihi 100 pg/dL, meskipun kortisol plasma

1
tingkat yang melebihi kapasitas untuk drainage vena.

pada nilai yang normal. Nilai kortikotropin plasma yang Pasien dengan sakit berat disertai perburukan yang

normal menyingkirkan kemungkinan IA primer, tapi tiba-tiba seharusnya diskrining untuk IA. Hampir seluruh

tidak menyingkirkan IA sekunder ringan. Pengukuran pasien dengan IA akut akan memiliki kortisol basal

kortisol plasma basal dapat digunakan untuk dibawah 3 ug/dL dan respon sangat buruk terhadap

membedakan antara IA primer dan sekunder, kadar rangsangan ACTH. Gambaran klinis yang sama dengan

aldosteron basal rendah atau pada nilai terbawah dari apopleksi pituitary tapi tanpa nyeri perut, flank, atau

nilai normal pada IA primer, dimana aktivitas plasma pinggang. Apopleksi pituitary terjadi akibat nekrosis

rennin atau kadarnya ditingkatkan karena adanya tiba-tiba dari tumor besar dari pituitary, tersering pada

kekurangan natrium.
1
pasien dengan akromegali.

Respon yang adekuat terhadap ACTH dapat

mengidentifikasikan pasien yang akan mendapatkan

Insufisiensi Adrenal pada Pasien dengan Penyakit Kritis

97
I Ketut Mariadi, Wira Gotera
 jam atau infuse secara terus-menerus. Kerugian dari

pilihan ini adalah tes diagnosis untuk fungsi adrenal tidak

bisa dikerjakan. Namun pemeriksaan ini dapat

1
dikerjakan setelah kondisi pasien stabil.

Defisiensi kortisol dikaitkan dengan

meningkatknya morbiditas dan mortalitas selama sakit

kritis. Penelitian Mc Kee dan Finlay mendapatkan 13%

pasien yang mendapat steroid meninggal dibandingkan

90% pada placebo. Rivers dkk, melaporkan pelepasan

yang lebih cepat dari vaopresor dan perbaikan survival

pada pasien yang diterapi dengan hidrokortison (79%

6
vs 55%). penelitian lain yang menunjukkan keuntungan

terapi glukokortikoid pada IA akut pada pasien syok

Gambar 2. Pemeriksaan fungsi kortikosteroid adrenal

septic dilakukan oleh Bolleard dkk, terapi hidrokortison

pada pasien dengan sakit kritis berdasarkan kadar dan

dihubungkan dengan perbaikan dari syok dan penurunan
7
respon kortisol pada tes stimulasi kortikotropin
lamanya perlu vasopresor. Dan juga resolusi disfungsi

organ yang lebih awal waktu ventilator yang lebih

pendek dan memperpendek lama perawatan ICU.

Annane dkk, mendapatkan penurunan kematian sebesar

4
30% pada pasien syok septic yang diterapi steroid.

Pendekatan terapi pada pasien yang dicurigai

m engalam i IA

Pada pasien dengan stress berat (hipotensi,

hipoksemia, nyeri) serum kortisol random harus diambil.

Pasien hipotensi dan yang berisiko tinggi untuk

Gambar 3. Dosis pengganti kortikosteroid yang

mengalami IA seharusnya dimulai dengan terapi

dianjurkan selama berlangsungnya sakit yang akut pada

hidrokortison empiris (100 mg/ 8 jam IV) sambil

pasien yang terbukti atau dicurigai IA, termasuk mereka

menunggu hasil pemeriksaan. Jika serum kortisol <25
7
yang menerima terapi kortikosteroid.
ug/dL, hidrokortison harus dilanjutkan. Jika pasien telah

Glukokortikoid dosis tinggi dan resusitasi cairan

membaik secara klinis dengan hidrokortison dan kadar

merupakan terapi utama. Cairan diberikan berupa

kortisol >25 ug/dL, kita sebaiknya melanjutkan

normal salin dengan glukosa 5% pada kasus

hidrokortison untuk beberapa hari (kecuali ada

hipoglikemia. Sering diperlukan 2-3 L cairan pada 2

kontraindikasi). Dosis hidrokortison harus di turunkan

jam untuk mempertahankan tekanan darah. Steroid yang

ke dosis pemeliharaan seiring perbaikan klinis pasien.

paling sering diberikan adalah hidrokortison. Dengan

Regimen terapi ini diberikan pada pasien dengan IA

dosis besar akan memberikan efek glukokortikoid dan 4

primer, kegagalan aksis HPA dan resistensi ACTH.

juga efek mineralokortikoid. Dosis awal diberikan 300-

Pada pasien yang tidak mengalami stress dan

400 mg per 24 jam, apakah dalam dosis terbagi tiap 6

pasien dengan kadar stress fisiologis yang rendah yang

J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 1 Januari 2007

98
dicurigai mengalami IA, lebih baik melakukan adrenal kemungkinan terlibat meliputi penghambatan produksi

tes dengan ACTH dosis rendah (1ug). Secara empiris NO melalui penghambatan langsung pada iNOS.

diterapi dengan hidrokortison (100 mg/ 8 jam IV). Jika Glukokortikoid juga meningkatkan ekspresi reseptor

kortikotropin releasing tes tidak bisa dikerjakan segera, katekolamin. Terakhir menghambat produksi factor

pemberian deksametason 2 mg dan tes dikerjakan 12 inflamasi local atau stimulasi langsung dari guanylate

jam kemudian. Deksametason tidak secara signifikan

19
cyclase.

bereaksi silang dengan kortisol pada pemeriksaan Hidrokortison dosis rendah mengembalikan

kortisol dan dapat diberikan pada pasien yang stabilitas hemodinamik dan secara terpisah memodulasi

4
pemeriksaannya tertunda. respon imunogenik tehadap stress terutama pada jalur

Terapi kortikosteroid tidak sepenuhnya aman.

20
antiinflamasi.

Dari penelitian yang dilakukan Rady dkk, didapatkan Dari meta-analisis oleh Minneci dkk,
21
didapatkan

bahwa terapi kortikosteroid meningkatkan risiko bahwa pasien syok sepsis yang tergantung pada

kematian pada sakit kritis, infeksi nosokomial, sekuele vasopressor setidaknya untuk 2 jam dan selama 72 jam

metabolik dan neuromuskular pada sakit kritis. Penilaian akan menglami perbaikan pada syok dan survival jika

yang hati-hati dari indikasi penggunaan kortikosteroid

diberikan hidrokortison dosis fisiologis (200-300 mg/

diperlukan untuk menyeimbangkan keuntungan dan

hari) selama 5-7 hari. Sedangkan pemberian
17
risiko terapi pada pasien sakit kkritis yang akut. dan
hidrokortison dosis fisiologis pada pasien sepsis yang

perlu diingat bahwa nilai dari terapi kortikosteroid dosis

tidak syok perlu diteliti lebih jauh.

tinggi pada pasien sakit kritis dengan fungsi aksis HPA

18
normal masih kontroversi.
Efek pada outcome

Saat ini data menunjukkan penggunaan

EFEK DARI TERAPI KORTIKOSTEROID DOSIS
hidrokortison dosis rendah menguntungkan untuk
RENDAH SELAMA SEPSIS
pemberian setidaknya 5 hari. 18 pasien dengan IA, dosis

hidrokortison 200 mg secara bermakna meningkatkan

Efek anti inflamasi
survival dibandingkan terapi konvensional (90% vs
Pasien syok sepsis yang diterapi dengan
13%). Efek yang menguntungkan dari glukokortikoid
hidrokortison dosis rendah (300 mg/hari selama 5 hari)
dosis rendah pada syok septic telah dikonfirmasi dengan
menunjukkan penurunan suhu dan denyut jantung
uji klinis fase III. Namun pada penelitian tersebut hanya
dihubungkan dengan penurunan respon inflamasi
pasien syok septic yang responnya buruk terhadap tes
19
(CRP).
19
ACTH mendapatkan keuntungan dari glukokortikoid.

Efek kardiovaskular
STRATEGI TERAPI
Pada syok septic pemberian kortikosteroid dosis

rendah diikuti dengan perbaikan status hemodinamik dan

Kegagalan adrenal berperan penting pada
respon terhadap obat vasopresor. Penelitian multisenter
kestabilan hemodinamik dan dapat memperberat
pada pasien syok septic, mendapatkan penurunan durasi
inflamasi. Sehingga harus selalu dicari pada pasien
dari syok pada pasien yang mendapat hidrokortison 50
dengan sepsis yang berat. Hemodinamik yang tidak
mg/6 jam. Efek ini dikaitkan dengan peningkatan
stabil, ketergantungan pada katekolamin meskipun
survival yang bermakna. Efek glukokortikoid terutama
infeksi terkendali, adanya hipoglikemia atau
pada tonus vascular perifer. Beberapa mekanisme yang

Insufisiensi Adrenal pada Pasien dengan Penyakit Kritis

99
I Ketut Mariadi, Wira Gotera
hipereosinofilia mengarahkan kecurigaan adanya IA. pengganti dengan hidrokortison 200-300 mg/hari bisa

Kortisol basal kurang atau sama dengan 15 ug/dL dikombinasikan dengan 9·

-fludrokortison 50 ug/hari dan

menunjukkan IA. Jika kadar kortisol lebih dari 15 ug/ diberikan untuk 7 hari untuk memperbaiki status

dL, tes ACTH diperlukan untuk menyingkirkan IA. hemodinamik dan respon terapi v a s o p r e s o r,

Peningkatan kortisol 9 ug/dl atau kurang sangat kuat memungkinkan penurunan dari durasi syok dan

menyokong IA. Jika peningkatan kortisol melebihi 9 ug/ memperbaiki survival jangka pendek maupun jangka

dL dan kortisol basal > 34 ug/dL menunjukkan resistensi

22
panjang. Karena tingginya frekuensi IA pada syok

jaringan terhadap glukokortikoid. septic, terapi pengganti seharusnya dimulai segera

Adanya IA memerlukan segera dimulainya terapi setelah tes ACTH dikerjakan, dan dilanjutkan jika pasien

pengganti dengan koraaikosteroid dosis rendah. Terapi

23
dengan IA.

18
Gambar 4. strategi untuk deteksi dan terapi IA selama sepsis.

J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 1 Januari 2007

100
 DAFTAR PUSTAKA 12. Dimopoulou I, Stamoulis K, Lyberopoulos P, et

al. The relative adrenal insufficiency syndrome

in the intensive care unit: incidence and

1. Shenker Y, Skatrud JB. Adrenal insufficiency in critically
relationship to outcome. Critical Care
ill patients. Am J Respir Crit Care Med
2005;
9(Suppl 1):P401.
2001;
163:1520-3.

13. Arafah BM. Review: hypothalamic pituitary

2. Rivers EP, Gaspari M, Saad GA, et al. Adrenal
adrenal function during critical illness: limitations
insufficiency in high-risk surgical icu patients.
of current assessment methods. J Clin Endocrinol
Chest 2001;
119:889-96
Metab 2006;
91:3725-45.

3. Duggan M, Browne I, Flynn C. Adrenal failure

14. Dubey A, Boujoukos AJ. Free cortisol levels
in critically ill. Britis Journal of Anaesthesia
should not be used to determine adrenal
1998;
81:468-70.
responsiveness. Critical Care 2004;
9:E2 .

4. Marik PE, Zaloga GP. Adrenal insufficiency in

15. Widmer IE, Puder JJ, Ko¨
nig C, et al. Cortisol
the critically ill. Chest 2002;
122:1784-96.
response in relation to the severity of stress and

5. Bernard F, Outtrim J, Menon DK, Matta BF. illness. J Clin Endocrinol Metab 2005;
90:4579-

Incidence of adrenal insufficiency after severe 86.

traumatic brain injury varies according to

16. Agwu JC, Spoudeas H, Hindmarsh PC, Pringle
definition used: clinical implicationsy. British
PJ, Brook DGD. Tests of adrenal insufficiency.
Journal of Anaesthesia 2006;
96 (1):72-6.
Arch. Dis Child 1999;
80:330-3.

6. Schleicher G, Richards G. Cortisol deficiency in

17. Rady MY, Johnson DJ, Patel B, Larson J, Helmers
critically ill patients after major trauma. Critical
R. Corticosteroids influence the mortality and
Care 2004;
8(Suppl 1):P255.
morbidity of acute critical illness. Critical Care

7. Cooper MS, Stewart PM. Corticosteroid 2006;

10:R101.

insufficiency in acutely ill patients. N Engl J Med

18. Lamberts SWJ, Bruining HA ,De Jong FH.
2003;
348:727-34.
Corticosteroid therapy in severe illness. N Engl J

8. Cerman J, Cermanova M, Mottl R, Sobotka L, Med 1997;

337 (18):1285-92.

Maly J. Relative adrenal insufficiency in critically

19. Prigent H, Maxime V, Annane D. Clinical review:
ill hematology patients. Critical Care 2005,
corticotherapy in sepsis. Critical Care 2004;
8:122-
9(Suppl 1):P400.
129.

9. Greenspan. Basic endocrinology. 2004.

20. Keh D, Boehnke T, Weber-Cartens S, et al.

10. Oelkers W. Adrenal insufficiency. N Engl J Med Immunologic and hemodynamic effects of “low-

1996;
355(16):1206-12. dose”hydrocortisone in septic shock: a double-

blind, randomized, placebo-controlled, crossover

11. Charmandari E, Kino T, Chrousos G P.
study. Am J Respir Crit Care Med 2003;
167:512–
Glucocorticoids and Their Actions An
520.
Introduction. Ann. N.Y. Acad. Sci. 2004;
1024:1-

8.

Insufisiensi Adrenal pada Pasien dengan Penyakit Kritis

101
I Ketut Mariadi, Wira Gotera
21. Minneci PC, Deans KJ, Banks SM, Eichacker PQ, of treatment with low dose of hydrocortisone and

Natanson C. Meta-analysis: the effect of steroids fludrocortison on mortality in patien with septic

on survival and shock during sepsis depends on shock. JAMA 2002;288:862-71.

the dose. Ann Intern Med 2004;141:47-56 .

23. Annane D. Cortisol replacement for severe sepsis

22. Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al. Effect and septic shock. Critical Care 2002;6:190-191.

J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 1 Januari 2007

102