Pembangunan Pemanfaatan, Pemeliharaan Infrastruktur dan Lingkungan Desa Melalui Pola Padat karya Form.

50

LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN

(LP2K)
Nomor : …………………………………………….
Tanggal : …………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

I. Nama :
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Pembangunan Pemanfaatan,
Pemeliharaan Infrastruktur dan Lingkungan Desa Melalui …

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

II. Nama :
Jabatan : Pendamping Desa ….

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan sepenuhnya (100%) dan hasilnya telah
diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang tercantum pada Surat
Perjanjian Pendanaan (SP2) Nomor : …………….. Yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi dan
Laporan Fisik dan Biaya sera Gambar terlaksana (As built drawing).

Kualitas pelaksanaan dinilai layak dan sudah siap diperiksa oleh PJOK.

(a) Jenis Kegiatan : Pembanguan Infrastruktur : Rp. …………………. (1)

: PPn dan PPh : Rp. …………………. (2)
: Biaya Operasional TPK 5 % : Rp. …………………. (3)

Jumlah Bantuan (1) + (2) + (3) : Rp. ………………….

(b) Waktu Pelaksanaan Pembanguan : Hari Kalender

Pihak Pertama Pihak Kedua

Ketua TPK Pendamping Desa

…………………. ………………….

Mengetahui dan Menyetujui,

Kasi Ekbang dan Kesra
Desa …………………………………

………………………………………………….