FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.D

DENGAN DIAGNOSA MEDIS Osteoarthtritis
DI RSSISMA MEDIKA

TANGGAl 16 Mei 2020

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny D
Umur : 62 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Wonosegoro Rt 02/05, Wonosegoro, Boyolali
Tanggal Masuk : 16 Mei 2020
Tanggal Pengkajian : 16 Mei 2020
No. Register : 2020001
Diagnosa Medis : Osteoarthtritis

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn A
Umur : 65 tahun
Hub. Dengan Pasien : Suami
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Wonosegoro Rt 02/05, Wonosegoro, Boyolali
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
- Nyeri sendi hilang datang dengan rasa tertusuk
- Nyeri pda bagian sendi di lutut

2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Nyeri yang dirasakan semakin parah dan berlangsung
selama 4 bulan

3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Dengan melakukan rontgsen pada bagian sendi
dan memberikan obat pereda nyeri

b. Satus Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami.
- hipertensi
- typus
- maag

2) Pernah dirawat
Ny. D mengatakan bahwa dia pernah dirawat di RS ESTU UTOMO

3) Alergi
Ny. D mengatakan bahwa dia memiliki alergi dingin, alergi udang

4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Ny. D tidak memiliki kebiasaan merokok,minum kopi Dan minum alkohol

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Ny. D mengatakan bahwa penyakit hipertensi Dan alergi merupakan keturunan dari
orang tua nya

d. Diagnosa Medis dan therapy

Osteoarthtritis , Dan menggunakan alat bantu jalan
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Klien Dan keluarga tidak mengerti bahwa Ny. D terdapat pengapuran tulang dan
kristalisasi yang ada disendi.

b. Pola Nutrisi-Metabolik
• Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan normal 3x1 sehari,
minum sehari 1-2 liter.
 • Saat sakit :Pasien mengatakan makan normal 3x1
sehari, minum sehari 0-1 liter.

c. Pola Eliminasi
1) BAB
• Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB normal 1 sehari
• Saat sakit :Pasien mengatakan BAB terganggu dengan sakit di lutut
2) BAK
• Sebelum sakit :BAK normal tidak ada masalah.
• Saat sakit :BAK lancar

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan √
minum
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

2) Latihan
• Sebelum sakit
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...................................................................................................
• Saat sakit
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
 .......................................................................................................................................................
...................................................................................................

e. Pola kognitif dan Persepsi

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

f. Pola Persepsi-Konsep diri

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................

g. Pola Tidur dan Istirahat

• Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur 6-8 jam setiap hari,tidur siang 1-2 jam.
• Saat sakit :Pasien mengatakan tidur 6-8 jam setiap hari,tidur siang 1-2 jam.

h. Pola Peran-Hubungan
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...............................................................................................................................

i. Pola Seksual-Reproduksi
• Sebelum sakit :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................
• Saat sakit :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...................................................................................................................
j. Pola Toleransi Stress-Koping
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...............................................................................................................

k. Pola Nilai-Kepercayaan
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...............................................................................................................

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : ……………………………………….
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : verbal:……….Psikomotor:……….Mata :……………..
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 130 , Suhu =37, 2 , TD = 150/90mmhg RR =25
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :Simetris, warna rambut merah ( disemir), tidak terdapat nyeri tekan.

Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar limpa dan tidak ada tiroid
b. Dada :
• Paru
Berfungsi Dengan normal
• Jantung
Berdetak Dengan normal

c. Payudara dan ketiak :Tampak simetris

d. abdomen : Auskultasi: Terdengar peristaltik usus dengan

jelas.

Perkusi : Terdengar timpasi.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

e. Genetalia : Tidak ada kelainan /penyakit pada vagina.

f. Integumen :
.......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................
........................................................................................................................................
g. Ekstremitas :
• Atas
Tidak ada kelainan bentuk pada tulang dan tangan (anggota gerak atas)

• Bawah
Tidak ada kelainan bentuk pada tulang dan jari, kaki, terjadi kelemahan/rasasakit pada
lutut kaki .

h. Neurologis :
• Status mental da emosi :
.......................................................................................................................................................
...............................................................................................................
• Pengkajian saraf kranial :
.......................................................................................................................................................
...............................................................................................................
• Pemeriksaan refleks :
.......................................................................................................................................................
...............................................................................................................
b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
.......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................

2. Pemeriksaan radiologi
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
....................................................................................................................

3. Hasil konsultasi
.......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
................................................................................................................................................

4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA Etiologi MASALAH

DS : Gerakan terbatas b.d nyeri Osteoarthtritis

Klien mengatakan nyeri
dengan skala 6 pada
bagian lutut, Klien
mengatakan nteri sudah
berlangsung selama 4
bulan

DO :
Tekanan darah :
150/90mmhg, Nadi :
130x/menit, Respirasi :
25x/menit, Suhu : 37,2 C,
Tampak meringis
kesakitan, Klien
menggunakan alat bantu
jalan dan dibantu oleh
anaknya
B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

JAM TERATASI
DITEMUKAN
 C. Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria
Tgl Dx Intervensi Rasional
Hasil
16 Perawat
Mei
Setelah dilakukan 1. Observasi Ari Umi
2020
1. Mengetahui
asuhan keperawatan TTV dan
keadaan umum
selama 3x24jam tingkat nyeri
pasien dan
nyeri pasien pasien
tindakan
berkurang dengan 2. Ajarkan pasien
selanjutnya
 kriteria hasil tertarik
2. Nafas dalam
1. TTV dalam batas relaksasi nafas dapat

normal dalam merilekskan

2. Nyeri berkurang 3. Edukasi pasien pasien dan

dari skala dan keluarga mengalihka nyeri

3. wajah rileks untuk 3. Mengoptimalkan

membatasi pasien untuk

pengunjung istirahat

4. obat oral getik

dapat megurangi

rasa nyeri

D. Implementasi Keperawatan
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
E. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam
asien mengatakn nyeri pada Perawat
16 Mei 2020 lutut Ari umi

nan berkurang

Pasien dalam berjalan sudah

bisa

ndiri tanpa bantuan kursi roda

: 150/90mmhg, Nadi :
130x/menit, Respirasi :
25x/menit, Suhu : 37,2 C

asien bisa berjalan

an-pelan tanpa kursi roda
Lanjutkan intervesi