ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny. E.

L
DENGAN DIAGNOSA CHF
DI ICCU RSUP Prof.Dr.R.D.KANDOU MANADO

Nama Mahasiswa : Maria Christy Walingkas Tanggal Praktek :10-14 November 2016

Nim : 711430113082 Tempat Praktek : ICCU

Nama Pasien : Ny.E.L Umur : 76 tahun / perempuan

A. PENGKAJIAN
I. Pengkajian Primer
A : Bebas, tidak ada sumbatan jalan nafas
B : Frekuensi nafas : 23x/m, irama nafas : ireguler, suara nafas : vesikuler,
terdapat retraksi dada, pernafasan cuping hidung, saturasi O2 98%.
C: Akral : hangat, tidak sianosis, CRT : <2 detik, Nadi : teraba, frekuensi 102
x/m, Irama nadi : teratur, TD : 128/88 mmHg
D :Tingkat kesadaran GCS : 15, Pupil : isokor diameter 3 mm.
E : Eksposure
Nyeri pada dada kiri, P : iskemia jantung, Q : seperti tertindih benda berat, R :
dada kiri menjalar kebelakang, S : 4 (1-10), T : hilang timbul ± 30 menit

F. Fahrenheit : Suhu : 36.5 °C, Tidak ada riwayat kehilangan cairan

II. Data Demografi

Nama Lengkap : Ny. E.L
Tempat Tanggal Lahir : Silian, 20/09/1940
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Silian Timur Jaga IV
Tanggal MRS : 17 Oktober 2016
Jam MRS : 23.44 WITA
No.Rm : 00.48.56.45
 KELUARGA TERDEKAT YANG DAPAT DIHUBUNGI
Nama : Ny.Y.S
Pendidikan : Tamat SLTA
Alamat : Silian Timur Jaga IV
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan pasien : Anak

III. Status Kesehatan Saat Ini

Keluhan Utama : Sesak nafas
Faktor Pencetus :Kelelahan saat beraktivitas dan kurangnya suplai O2
dipembuluh darah
Lamanya Keluhan :±5 jam SMRS
Faktor yang memperberat :Nyeri dada kiri menjalar ke belakang dan sesak yang
terjadi pada malam hari pada saat klien tidur
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :Keluarga mengatakan, ketika klien tiba
merasakan sesak nafas , keluarga segera memberikan minum air, menelus-ngelus
dada klien dan menganjurkan klien istirahat.
Riwayat kesehatan sekarang : saat dilakukan pengkajian tanggal 10 November
2016 Jam 10.00 WITA di ruang ICCU RSUP.Prof DR.R.D.Kandou Manado
keadaan klien : sedang, kesadaran : compos mentis, terpasang IVFD Kaki kanan
IVFD Nacl 0,9% 500 cc + kcl 50 meq 7 gtt/m, cabang EAS Primer 8 gtt/m,
terpasang O2 nasal kanul 4 l/m, NGT, Kateter produksi 100cc/jam, Observasi TTV
: TD : 128/88 mmHg, N : 102x/m, RR : 23x/m, SB : 36,2’C. P : saat beraktivitas,
Q : seperti tertindih benda berat, R : dada kiri menjalar kebelakang, S : 4 (1-10),
T : hilang timbul ± 30 menit

Diagnosa medis :
- CHF fc.II, NStemi

IV. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

 Sebelumnya klien belum pernah MRS, klien tidak memiliki riwayat DM,
Hipertensi Dll.
 Riwayat Alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan dll.
 Obat Yang Sering Klien Konsumsi : -
 Pola Nutrisi
Berat Badan : 58 KgTinggi Badan : 152 Cm
Frekuensi makan : 3x/ hari
Jenis makanan : Bubur saring
Makanan yang disukai : Ikan bakar
Makanan yang tidak di sukai : Ikan laut
Nafsu makan 6 bulan terakhir : Baik
Perubahan BB 6 bulan terakhir : Tidak ada perubahan yang signifikan
 Pola Eliminasi
BAB
Frekuensi : 1x/hari
Warna : kecoklatan, konsentrasi : lembek
Kesulitan : Tidak ada
BAK
Frekuensi : 3-4 x / hari
Warna : Kuning Muda
Kesulitan : Terpasang kateter urin produksi 100 cc / jam
 Pola Tidur dan Istirahat
Lama Tidur : Siang : 3-4 Jam, Malam :± 9 Jam
Tidak ada kesulitan tidur
 Pola Bekerja
Tidak ada pekerjaan yang rutin klien lakukan.
 Genogram

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Tinggal Serumah

V. PENGKAJIAN SEKUNDER
Keadaan umum : sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 15
TTV : TD : 128/88 mmHg, N : 102x/m, RR : 23x/m, SB : 36,2’C
Head to toe :
Kepala :Bulat , tidak ada nyeri tekan
Mata :Fungsi penglihatan kurang baik tidak, konjugtiva
anemis, dan tidak adanya edema pada palpebra
Telinga :Fungsi pendengan kurang baik , tidak ada serumen
Hidung dan Sinus :Tidak ada secret, menggunakan pernapasan cupping
hidung, terdapak retraksi dada, Terpasang O2 4L/m
Mulut dan tenggorokan :Keadaan gigi kurang baik, adanya caries, mukosa
kering, terpasang NGT.
Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Jantung :BJ I.II ireguler, murmur diastolic 3/6 pm mitral
Thoraks :Tidak ada pembesaran pada bagian thoraks, klien
tampak sesak dan menggunakan otot perut untuk
bernapas, suara napas vesikuler, pola ventilator tidak
baik dan jantung berdetak cepat.
Sirlkulasi :Frekuensi nadi TD : 128/88 mmHg, N : 102x/m, RR :
23x/m, SB : 36,2’C, saturasi 98 %, tidak ada sianosis
dan turgor kulit kering.
Abdomen :Permukaan perut datar, lemas, tidak ada nyeri tekan
Genetalia :Bersih dan terpasang kateter 100 cc/jam
Ekstermitas :Ektermitas atas dan bawah baik tidak ada kecacatan,
masa otot dalam keadaan lemah, ada kekakuan tidak
ada kejang.
Ekstremitas bawah pada kaki kanan terpasang IVFD
Nacl 0,9% 500 cc + kcl 50 meq 7 gtt/m, cabang EAS
Primer 8 gtt/m

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : 07 / 11 / 2016

Parameter Nilai Rujukan Satuan Hasil

Hematologi

Leukosit 4000 - 10000 /UL 11700 /UL

Eritrosit 4.70-6.10 10^6//UL 3.74^6//UL
Hemoglobin 12.0-14.0 g/dL 10.7g/dL
Hematokrit 37.0-47.0 % 32.4%
Trombosit 150-450 10^3/UL 260^3/UL
MCH 27.0–35.0 Pg 28.6 Pg
MCHC 30.0 – 40.0 g/dL 33.0 g/dL
MCV 80.0-100.0 fL 86.6fL
KLINIK KIMIA
Magnesium 1.70-2.50 mg/dL 1.90 mg/dL
Chlorida Darah 98.0-109.0 mEq/L 94.2 mEq/L
Kalium Darah 3.50-5.30 mEq/L 3.29 mEq/L
Natrium Darah 135-153 mEq/L 133 mEq/L
Calsium 8.10-10.40 mg/dL 8.07 mg/dL
 EKG

VII. Pengobatan

Nama Obat Dosis Frekuensi Rute Indikasi

Aspilet 80mg 0-1-0 Oral Untuk mengatasi Trombosis

CPG 75mg 0-1-0 Oral Untuk menurunkan Arterotrombosis

Atorvastatin 20mg 0-0-1 Oral Untuk menurunkan kadar kolestrol

Bisoprolol 5mg 1-0-0 Oral Untuk mengobati HPT & gagal

jantung

Ranitidine 1 amp 2x1 IV Obat Lambung

NACL 0,9% 500 ml 20 gtt/m IV Cairan isotonik

EAS Primer 250 ml 8 gtt/m IV Azotemia (kehilangan urea atau

senyawa nitrogen lainnya dalam
 darah)

Meropenem 1 gr 3x1 IV Antibiotik

Pantoprazole 40 mg 2x40mg Untuk meredakan gejala nyeri

lambung dan membantu memperbaiki
kerusakan di dalam lambung

Analisa Data

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Klien mengatakan sesak nafas Gagal pompa ventrikel Pola Nafas Tidak
kanan Efektif
DO :
Tekanan diastole meningkat
- Klien tampak sesak
- Frekuensi Nafas 23 x/m, irama tidak Bendungan atrium kanan
teratur, suara nafas vesikuler,
pernafasan cupping hidung, terdapat Bendungan vena sistemik
retraksi dada, saturasi 98%,
terpasang O2 Nasal kanul 4 l/m.
- TTV : TD : 128/88mmhg, RR: Line / Hepar
23x/m, HR: 108x/m, Sb: 36,2oc

Splenomegali/Hepatomegali

Mendesak diagfragma

Sesak nafas

2. DS : Kompensasi jantung ↑ Resiko penurunan

Curah Jantung
- Kilen nmengatakan sesak nafas dan Suplay darah kejantung ↓
badannya terasa lemah
- Klien mengatakan nyeri dada Kerja jantung ↓
P : iskemia jantung, Q : seperti
O2 ke jantung ↓
tertindih benda berat, R : dada kiri
menjalar kebelakang, S : 4 (1-10), T : CHF
hilang timbul ± 30 menit
Metabolisme anaerob

DO : SV ↓
- TTV : TD : 128/88mmhg, RR:
 23x/m, HR: 108x/m, Sb: 36,2oc Penurunan Curah Jantung
- Akral Hangat
- Saturasi : 98%
- Irma jantung : Ireguler
- Skala nyeri 4

3. DS : Gagal jantung ventrikel kiri Intoleransi aktivitas

- Klien mengatakan badan terasa lemas Forward failure

- Keluarga klien mengatakan dalam
beraktivitas pasien harus dibantu Suplai darah jaringan
- Klien mengatakan mengalami sesak menurun
nafas
Metabolisme anaerob
DO :
Asidosis metabolik
- TTV : TD : 90/60mmhg, RR: 26x/m,
HR: 138x/m, Sb: 36,5oc ATP menurun
- Klien tampak lemah
- ADL klien dibantu keluarga dan Fatigue
perawat
Intoleransi aktivitas

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif b/d hiperventilasi

2. Resiko penurunan curah jantung b/d kerusakan ventrikular
3. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antar suplai oksigen dengan kebutuhan

C. INTERVENSI
N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
O KEPERAWATAN HASIL

1. Pola nafas tidak NOC NIC

efektif b/d
hiperventilasi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TD, nadi, suhu,
keperawatan selama 3x24 dan RR
jam,diharapkan klien 2. Monitor frekuensi & irama
menunjukan keefektifan pola pernapasan.
napas, dengan: 3. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil: 4. Auskultasi suara nafas,
 Suara nafas vesikuler catat adanya suara
 Irama nafas teratur tambahan
 Tidak menggunakan otot 5. Kolaborasi dengan dokter :
bantu pernafasan o Pemberian O2
 Menunjukkan jalan nafas
yang paten RR 16-20 x/m
2. Penurunan Curah NOC NIC
Jantung b/d Kerusakan
Ventrikular Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TD, nadi, suhu,
keperawatan selama 3x24 dan RR
jam,diharapkan curah jantung 2. Evaluasi adanya nyeri dada
efektif, dengan: ( intensitas,lokasi, durasi)
3. Catat bunyi jantung
Kriteria Hasil : 4. Kaji kulit terhadap sianosis
 Tanda Vital dalam rentang 5. Berikan istirahat total pada
normal (Tekanan darah, pasien di tempat tidur
Nadi, respirasi) 6. Berikan lingkungan tenang
 Tidak ada tanda-tanda dan nyaman.
sianosis 7. Batasi pengunjung
 Tidak terjadi penurunan 8. Kolaborasi dengan dokter
kesadaran dalam pemberian :
o Oksigen sesuai
indikasi.

3. Intoleransi aktivitas NOC NIC

b/d
ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya faktor yang
antar suplai oksigen keperawatan selama 3x24 menyebabkan kelelahan
dengan kebutuhan jam,diharapkan klien dapat 2. Bantu klien dalam
bertoleransi terhadap melakukan aktivitas
aktivitas ,dengan: 3. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
 Kriteria Hasil : pasien
4. Monitor respon
 Berpartisipasi dalam kardivaskuler  terhadap
aktivitas fisik tanpa disertai aktivitas (takikardi,
peningkatan tekanan darah, disritmia, sesak nafas,
nadi dan RR diaporesis, pucat,
 Mampu melakukan perubahan hemodinamik)
aktivitas sehari hari (ADLs) 5. Monitor intake nutrisi
secara mandiri untuk energy yang adekuat
 Keseimbangan aktivitas dan 6. Monitor Tanda-tanda Vital
istirahat

D. IMPLEMENTASI& EVALUASI
N Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
o
Dx

1. Kamis, 10 10.00 1. Memonitor TD: 128/88 mmHg, HR : S : Klien mengatakan masih

November 102 x/m, Suhu : 36,2oc, dan RR : 23x/m sesak nafas
201 10.05 2. Memonitor frekuensi pernafasan :
Takipnea & irama pernapasan : Tidak O :
teratur - TTV
10.10 3. Memberikan klien posisi semi fowler TD TD: 128/88 mmHg,
untuk memaksimalkan ventilasi HR : 102 x/m , Suhu :
10.15
4. Mengauskultasi suara nafas : Vesikuler 36,2oc, dan RR : 23x/m
5. Kolaborasi dengan dokter : - Klien tampak sesak nafas
o Memasang/memberikan O2 4 - Irama nafas : ireguler
L/m (nasal kanul) - Bunyi nafas : vesikuler
- Penggunaan otot :
Retraksi dada bantu nafas
- Saturasi : 98 %
- Terpasang O2 4 L/m
(nasal kanul)

A : Masalah Pola Nafas Tidak

Efektif Belum Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
1,2,3,4,5

2. Kamis, 10 11.00 1. Memberikan lingkungan tenang dan S :

November nyaman : mengatur tempat tidur dan
2016 merapikan lingkungan sekitar klien - Kilen mengatakan sesak
2. Mengkaji kulit terhadap sianosis : tidak nafas dan badannya terasa
11.10 lemah
ada sianosis : akral hangat
11.15 3. Mengevaluasi adanya nyeri dada - Klien mengatakan nyeri
dada mulai berkurang
P : Nyeri karena iskemia jantung
Q : Rasanya seperti tertindih benda berat O:
R : Dada kiri menjalar kebelakang
S : skala nyeri 4 (1-10) - TTV : TD: 128/88 mmHg,
T : hilang timbul ±30 menit HR : 102 x/m , Suhu :
36,2oc, dan RR : 23x/m
4. Mencatat bunyi jantung :BJ I.II Ireguler
11.20 - Akral hangat tidak ada
, murmur sianosis
12.00 5. TD: 128/88 mmHg, HR : 102 x/m , - Saturasi : 98%
Suhu : 36,2oc, dan RR : 23x/m - Irma jantung : Ireguler
6. Menganjurkan klien untuk istirahat total - bunyi jantung :BJ I.II
Ireguler , murmur
 10.00 di tempat tidur
7. Membatasi pengunjung
Pengunjung/penjaga minimal 2 orang
dan berkunjung sesuai jam besuk
8. Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian :
Memasang/memberikan O2 4 L/m (nasal
kanul)
- P : Nyeri karena iskemia
jantung
Q : Rasanya seperti tertindih
benda berat
R : Dada kiri menjalar
kebelakang
S : skala nyeri 4 (1-10)
T : hilang timbul ±30
menit

A: Masalah Resiko penurunan

Curah Jantung Beleum
Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi 1-8

3 Kamis, 10 08.00 1. Membantu klien dalam melakukan S:

November aktivitas
2016 o Membantu aktivitas makan/minum - Klien mengatakan badan
terasa lemas
dan mandi serta ganti pakaian - Keluarga klien mengatakan
13.00 2. Memonitor pola tidur klien dan dalam beraktivitas pasien
lamanya tidur/istirahat pasien harus dibantu
o Tidur siang 3-4 jam, Tidur malam
± 9 jam O:
13.10
3. Mengkaji adanya faktor yang - Klien tampak lemah
menyebabkan kelelahan. - ADL dibantu
o Faktor yang menyebabkan - TTV : TD: 128/88 mmHg,
13.15
kelelahan saat beraktifitas HR : 102 x/m , Suhu :
4. Memonitor respon kardivaskuler  36,2oc, dan RR : 23x/m
terhadap aktivitas : sesak nafas,
13.20 5. Memonitor intake nutrisi untuk energy A: Masalah Intoleransi
yang adekuat Aktivitas Belum Teratasi
o Dalam sehari klien 3x makan ,
P: Lanjutkan Intervensi 2-6
jenis makanan yang dimakan klien
Bubur saring Via NGT.
14..0
6. Memonitor Tanda-tanda Vital TTV :
0
TD: 128/88 mmHg, HR : 102 x/m ,
Suhu : 36,2oc, dan RR : 23x/m

1. Jumat, 11 10.00 1. Memonitor TD: 121/71 mmHg, HR : S : Klien mengatakan masih

November 106 x/m , Suhu : 36,5oc, dan RR : 24x/m sesak nafas
2016 10.05 2. Memonitor frekuensi pernafasan :
10.10 Takipnea & irama pernapasan : Tidak O :
 10.15 teratur - TTV
3. Memberikan klien posisi semi fowler 6. TD: 121/71 mmHg, HR :
untuk memaksimalkan ventilasi 106 x/m , Suhu : 36,5oc,
4. Mengauskultasi suara nafas : vesikuler dan RR : 24x/m
5. Kolaborasi dengan dokter : - Klien tampak sesak nafas
o Memasang/memberikan O2 - Irama nafas : ireguler
4L/m (nasal kanul) - Bunyi nafas : vesikuler
- Penggunaan otot :
Retraksi dada bantu nafas
- Saturasi : 98 %
- Terpasang O2 4 L/m
(nasal kanul)

A : Masalah Pola Nafas Tidak

Efektif Belum Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
1,2,3,4,5

2. Jumat, 11 08.00 1. Memberikan lingkungan tenang dan S:

November nyaman.
2016 o Mengatur tempat tidur dan - Kilen mengatakan
badannya terasa lemah
08.10 merapikan lingkungan sekitar
- Klien mengatakan nyeri
klien
08.15 dada mulai berkurang
2. Mengkaji kulit terhadap sianosis
o Akral hangat dan tidak terjadi O:
sianosis
08.20 3. Mengevaluasi adanya nyeri dada 7. TTV : TD: 121/71 mmHg,
HR : 106 x/m, Suhu :
P : Nyeri karena iskemia jantung 36,5oc, dan RR : 24x/m
Q : Rasanya seperti tertindih benda berat
R : Dada kiri menjalar kebelakang - Akral hangat
S : skala nyeri 2 (1-10) - Saturasi : 98%
T : hilang timbul ±30 menit - Irma jantung : Ireguler
09.00 4. Mencatat bunyi jantung :BJ I.II - bunyi jantung :BJ I.II
Ireguler , murmur Ireguler , murmur
5. Memonitor TD TD: 121/71 mmHg, - P : Nyeri karena iskemia
jantung
HR : 106 x/m , Suhu : 36,5oc, dan RR :
Q : Rasanya seperti tertindih
10.00 24x/m benda berat
6. Menganjurkan klien untuk istirahat R : Dada kiri menjalar
total di tempat tidur kebelakang
7. Membatasi pengunjung S : skala nyeri 2 (1-10)
Pengunjung/penjaga minimal 2 orang T : hilang timbul ±30
dan berkunjung sesuai jam besuk menit
8. Berkolaborasi dengan dokter dalam
 pemberian :
o Memasang/memberikan O2 A: Masalah Penurunan Curah
4L/m (nasl kanul) Jantung Beleum Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi 1-8

3 Jumat, 11 08.00 1. Membantu klien dalam melakukan S:

November aktivitas
2016 o Membantu aktivitas makan/minum - Klien mengatakan badan
terasa lemas
dan mandi serta ganti pakaian - Keluarga klien mengatakan
13.00 2. Memonitor pola tidur klien dan lamanya dalam beraktivitas pasien
tidur/istirahat pasien harus dibantu
o Tidur siang 3-4 jam, Tidur malam - Klien mengatakan
± 9 jam mengalami sesak nafas
13.10 3. Memonitor respon kardivaskuler 
O:
terhadap aktivitas : sesak nafas,
13.15
4. Memonitor intake nutrisi untuk energy - TTV : TD: 121/71 mmHg,
yang adekuat HR : 106 x/m , Suhu :
o Dalam sehari klien 3x makan , 36,5oc, dan RR : 24x/m
jenis makanan yang dimakan klien - Klien tampak lemah
Bubur saring Via NGT. - Akral hangat
13.20
5. Memonitor Tanda-tanda Vital TTV : - ADL klien dibantu oleh
TD: 121/71 mmHg, HR : 106 x/m , Perawat dan keluarga
Suhu : 36,5oc, dan RR : 24x/m
A: Masalah Intoleransi
Aktivitas Belum Teratasi

P: Lanjutkan Intervensi 2-6