KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KEMENTERIAN KESEHATAN MANADO

PROGRAM STUDI D4 - KEPERAWATAN
Jl. R. W. Mongisidi Malalayang II Manado - Sulawesi Utara 95263 Telp. 0431-833773; 833774
Fax. 0431-834310
email : direktorat@poltekkesmanado.ac.id, Website : http://poltekkesmanado.ac.id

Nama Mahasiswa : Rosdiyana umanahu Tanggal Praktek : 12-17 November 2018

Nim : 711430115043 Tempat Praktek : INTERNA BEDAH

RS.BHAYANGKARA Ting III Manado

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Pasien : Tn.R.L Umur : 53 thn jenis kelami : ♂

1. Pengkajian Primer
Airway Breathing
Terdapat sekret pada jalan nafas,bunyi napas Frekuensi Nafas : 28x /m
wheezing,terdapat sumbatan jalan napas.

Circulation Disability
TD : 130/ 90 mmHg Kesadaran : Compos mentis
N : 102 x/m GCS : 15
CRT : ≤ 2 Detik
Akral hangat, mukosa bibir tampak kering
Tdk ada perdarahan

2. Data Demografi
Nama : Tn. R.L Tgl MRS : 14 November 2018
Tempat / tgl lahir : 05-10-1965 Status perkawinan : Sudah Kawin
Agama : Kristen protestan Suku : Minahasa
Pendidikan : TAMAT SLTA
Pekerjaan : swasta Lama bekerja `:
 Alamat : teling tingkulu
Sumber informasi : Keluarga Pasien
Keluarga terdekat yang dapat dihubugi
Nama : Ny.M.W
Pendidikan : SLTA Pekerjaan : IRT
Alamat : teling tingkulu

3. Status Kesehatan Saat ini

Alasan kunjungan / keluhan utama:
Sesak Napas
Faktor pencetus
Alergi dan batuk
Lamanya keluhan : keluhan dirasakan ≤ 5 menit Mendadak
Faktor yang memperberat
Aktivitas yang berlebih.
Diagnosa medik :
ASMA BRONKHIAL
4. Riwayat Kesehatan yang lalu
Penyakit yang pernah dialami (jenis penyakit, lama dan upaya mengatasi) :
Pasien pernah dirawat di RS dengan penyakit yang sama yaitu ASMA.
Alergi :
Pasien mempunyai riwayat alergi makanan ( Ayam).
Kebiasaan : □ Merokok □ Kopi □ Alkohol □ Lain-lain.
Obat-obatan yang sering digunakan (nama dan frekuensi) :
SALBUTAMOL 3 x 1

Pola Nutrisi
 Berat badan : 64 kg Tinggi badan : 160 cm
 Frekuensi makan : 3x sehari
 Jenis makanan : Nasi, Lauk –pauk, dan sayur
 Makanan yang disukai : Pasien mengatakan suka makan ikan laut
 Makanan yang tidak disukai : Klien tidak terlalu suka makan daging
 Nafsu makan dalam 6 bln terakhir : □ Baik □ Sedang □ Kurang
 Perubahan berat badan 6 bln terakhir : 3 Kg □ Bertambah □ Berkurang
Pola Eliminasi
Buang air besar
  Frekwensi : 1- 2 x Waktu : sehari
 Warna : kuning kecoklatan Konsistensi : lembek
 Kesulitan : Tidak ada kesulitan BAB
Buang air kecil
 Frekwensi: 5-6 x sehari Warna : Kuning pucat
 Kesulitan : Tidak ada kesulitan BAK
Pola Tidur dan Istirahat
 Lama tidur : 2-3 jam & 6-7 jam Waktu : Siang & Malam
 Kesulitan tidur : Klien mengalami susah tidur akibat sesak nafas dan sering
terbangun.
Pola Aktivitas dan Latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan : klien merupakan seorang pegawai ketring makanan
 Olahraga rutin (jenis dan frekwensi)
klien mengatakan jarang melakukan olahraga.
 Kegiatan di waktu luang :di waktu luang biasanya klien berlibur bersama
keluaraga
 Keluhan dalam beraktivitas : saat ini aktivitas klien terbatas karena adanya sesak nafas
Pola Bekerja
 Jenis pekerjan : swasta Lama bekerja : kurang lebih 8 jam
 Jadwal kerja : pagi-siang Jumlah jam kerja : 06:00 – 13:00

5. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan keluarganya mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan ASMA dari Ayah
Genogram
♂ ♀

Keterangan : : laki-laki / : Meninggal

: Perempuan
 : pasien : Tinggal serumah

6. Pengkajian Sekunder
Kepala
 Inspeksi / palpasi : Bentuk Kepala Bulat, rambut hitam, tidak ada oedema,
 Keluhan : tidak ada keluhan
Mata
 Fungsi penglihatan : Tidak ada gangguan fungsi penglihatan,
 Ukuran pupil: Isokor ,2 mm
 Akomodasi: Tidak rabun jauh dan rabun dekat
 Konjungtiva: Tidak anemis
 Edema pelpebra : tidak terdapat edema palpebra
 Keluhan : Tidak ada keluhan
Telinga
 Fungsi pendengaran: Klien dapat mendengar dengan baik
 Keluhan : tidak ada gangguan pendengaran
Hidung dan sinus
 Inspeksi : Terdapat secret pada hidung,
 Pembengkakan : Tidak ada pembengkakan
 Keluhan : klien mengatakan sulit bernapas
Mulut dan Tenggorokan
 Inspeksi: keadaan mulut normal, tidak ada kelainan
 Keadaan gigi : Terdapat karies
 Keadaan membran mukosa : Mukosa bibir tampak kering
 Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan
Leher
 Inspeksi / palpasi : pada leher tidak terdapat luka, tidak terdapat pembengkakan kelenjar
tiroid.
 Auskultasi : suara nafas Wheezing
Thoraks
 Inspeksi : pergerakan dada simetris kiri dan kanan, menggunakan pernapasan dada
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
 Perkusi paru : -
 Perkusi jantung :-
 Auskultasi paru : ada bunyi nafas tambahan, suara nafas Wheezing
  Pola ventilator : Tidak menggunakan ventilator
 Deskripsi ventilator :-
 Auskultasi jantung :-
 Gambaran EKG :-
Sirkulasi
 Frekwensi nadi : 120 x/m
 Tekanan darah : 140/ 100 mmHg
 Suhu tubuh : 36,7 ℃
 Sianosis :-
 Tugor : turgor kulit baik kembali dalam ≥ 2 detik
Abdomen
 Inspeksi : Terlihat datar, tidak ada lesi,Tepi perut tidak menonjol, umbilicus tidak
menonjol,tida ada benjolan di sekitar perut
 Auskultasi : Suara peristaltic 35 x/ m ( Normal)
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, turgor kulit perut kembali dalam ≥ 2 detik
 Perkusi :-
 Jenis diet : Diet TKTP
 Pengeluaran NGT : Tidak terpasang NGT
 Frekwensi BAB : 1 x sehari
 Keluhan makan & BAB : tidak ada keluhan
 Frekwensi BAK :500 cc/ 4 jam
 Penggunaan kateter : Tidak terpasang kateter
 Keluhan BAK : Tidak ada keluhan
 Riwayat kehamilan :-
 Perdarahan pervaginam :-
 Keluhan sistem reproduksi :Tidak ada keluhan
Ekstremitas
 Inspeksi : terpasang IVFD pada tangan kanan dengan NaCl 0,9 % 20 gtt/ m, Masa otot :
Normal
 Kekakuan : -

7. Data Labolatorium
Parameter Nilai Rujukan Satuan Hasil
 HEMATOLOGI
Leukosit 4,0- 10,0 10 ˆ 3/ uL 16,300 10 ˆ 3/ uL
Eritrosit 4,70- 6,10 10 ˆ 6/ uL 5,74 10 ˆ 6/ uL
Hemoglobin 11,5 – 16,5 g/dL 14,5 g/dL
Hematokrit 37, 0- 47,0 % 41,5 %
Trombosit 150 – 450 10 ˆ 3/ Ul 193 10 ˆ 3/ uL
MCH 27, 0 – 35,0 Pg 30,1 pg
MCHC 30, 0- 40,0 g/dL 34,8 g/dL
MCV 80, 0- 100,0 fL 86,6 fL
KIMIA KLINK
< 33 U/L 22 U/L
SGPT < 43 U/L 23 U/L
Ureum Darah 10 – 40 mg /dL 26 mg /dL
Creatinin Darah 0,5 - 1,5 mg /dL 0,8 mg /Dl
Gula Darah sewaktu 70 – 125 mg /dL 134 mg /dL
Chlorida Darah 98,0 - 109,0 mEq /L 102,0 mEq /L
Kalium Darah 3,50 - 5,30 mEq /L 4,10 mEq /L
Natrium Darah 135 – 153 mEq /L 122 mEq /L
HEMOSTASIS
PT -
@Detik -
Pasien 12,0 – 16,0 detik 18,3 detik
Kontrol 11,0 – 16,0 detik 14,5 detik
@INR -
Pasien 0,80 – 1,30 detik 1,64 detik
Kontrol 1,00 – 1,30 detik 1,09 detik
APPT -
Pasien 27,0 – 39,0 detik 56,7 detik
Kontrol 25,0 – 39,0 detik 38,9 detik

8. Pengobatan
O2 2-4 L/m
Methilprednisolon inj. Ekstra IV
 Nebulizer combivent 1 resep/8 jam
CTM 3 x 1
Salbutamol 3 x 1
NaCl 0,9 % 20 gtt
Dexametason 3x1 tab

ANALISA DATA

NO DATA MENYIMPANG ETIOLOGI MASALAH

1. DO:
- klien terlihat kesulitan
mengeluarkan sekret karena
sesak nafas (dispnea).
- Klien terlihat menggunakan
otot bantu pernafasan saat saat
bernafas.
- Bunyi nafas klien Abnormal
yaitu adanya wheezing.
Alergen, perubahan cuaca, Bersihan jalan nafas tidak
aktivitas, stres. efektif
Merangsang pengeluaran
histamin,eosinofil,bradikinin.
Penyempitan bronkhus
Pengeluaran sekret terganggu

DS: klien mengeluh kesulitan

Bersihan jalan nafas tidak efektif
mengeluarkan sekret.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

1. Bersihan jalan nafas tak efektif b.d
penumpukan sekret pada jalan nafas
Respiratory status : Airway
Patency Setelah dilakukan
asuhan keperawatan selama 8
jam diharapkan lendir dapat
keluar dan sesak nafas
berkurang dengan indicator :
 menunjukkan jalan
nafas paten ( klien
tidak merasa tercekik ,
irama nafas , frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal , tidak
ada suara nafas
abnormal )
Airway Management
1.Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
2.Auskultasi suara nafas , catat
adanya suara nafas tambahan
3.Berikan bronkodilator bila
perlu
4.Anjurkan pasien minum air
hangat
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
NO HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
1. senin, 15 november 14.30 1.Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Rabu, 13 Februari 2018, Pukul 15.00
2018
14.35 2.Auskultasi suara nafas , catat adanya suara nafas S : Klien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang dan
tambahan masih batuk berlendir
O:
14.45 3.Berikan bronkodilator bila perlu - Terpasang IVFD NaCl 20 gtt/m pada
ekstremitas atas kanan
14.50 4.Anjurkan pasien minum air hangat - TD: 140/100 mmHg
- N : 98 x/m
- S: 37,7℃
- RR : 40 x/m

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi