PERMOHONAN IJIN PENGOBATAN TRADISIONAL MENETAP

Kepada Yth.
Bapak Kepala Kantor Pelayanan
Perijinan Terpadu Kab. Tanjab Barat

Di –
KUALA TUNGKAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
NIK./ No.KTP : ..................................................................
Alamat Praktek : ..................................................................

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1076/Menkes/

SK/VII/2003 tentang Penyelenggaraan Pengobatan Tradisonal, mengajukan
permohonan Ijin Pengobatan Tradisional Menetap. Bersama ini kami lampirkan;
a. Biodata Pengobat Tradisional
b. Foto Copy KTP / Paspor untuk TKA
c. Surat keterangan Kepala Desa/Lurah, tempat melakukan praktek sebagai
pengobat tradisional
d. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan
tradisional yang bersangkutan ( bila ada )
e. Fotokopi sertifikat / ijazah pengobatan tradisional ( bila ada )
f. Surat pengantar Puskesmas Setempat
g. Pas Photo 4x 6 (2 Lembar) warna
h. Rekomendasi (Kejaksaan / Kantor Departemen Agama Kabupaten )
i. Bukti pembayaran BPJS Ketenagakerjaan

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya.

Kuala Tungkal, ......................

Hormat Kami,
Pemohon
Materai 6.000

(..........................)
 BIODATA PENGOBAT TRADISIONAL

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1076/Menkes/

SK/VII/2003 tentang Penyelenggaraan Pengobatan Tradisonal , dengan ini saya yang bertanda
tangan dibawah ini menyampaikan keterangan sebagai berikut :

1. Nama : .....................................................................................................
2. Jenis Kelamin : .....................................................................................................
3. Tempat / tanggal lahir : .....................................................................................................
4. Agama : .....................................................................................................
5. Kewarganegaraan : .....................................................................................................
6. Pekerjaan : .....................................................................................................
7. Pendidikan / Pelatihan : .....................................................................................................
8. Alamat : .....................................................................................................
9. Tempat/Alamat Pekerjaan : ..................................................................................................

10. Klasifikasi pengobat tradisional : ........................................................................................

11. Jenis pengobat tradisional : ........................................................................................
12. Pengalaman Pekerjaan : ........................................................................................

13. Dalam Melakukan Pengobatan saya

a. Menggunakan obat tradisional/ramuan :
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
b. Menggunakan alat-alat sebagai berikut :
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

c. Menggunakan metode/cara :
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

14. Saya sudah mendapat surat keterangan/ijin dari :

a. Pemerintah Daerah
b. Tenaga Kerja
c. Imigrasi
d. Pariwisata
e. Kejaksaan
f. Lain-lain

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Kuala Tungkal,.................
Tanda tangan

( ............................)

Keterangan :
1) Untuk poin Nomor 7 dan 13 diuraikan terperinci dan sejelas jelasnya pada kertas tersendiri
2) Jika menggunakan ramuan uraikan dengan jelas
3) Jika menggunakan alat-alat, supaya disebutkan satu persatu nama alatnya dan dijelaskan cara
pemakaiannya (bila perlu pada kertas tersendiri )
4) Tulis nomor dan tanggal surat/keterangan lain-lain, lampirkan fotocopy nya ( untuk poin No. 14 diatas )