Tujuan untuk hemoglobin terglikasi lebih rendah dari 6,5%, tetapi tanpa

menggunakan pengobatan yang sangat intensif

Pada 8 Februari 2008, lengan penurun glukosa dari uji coba terkontrol acak yang
sedang berlangsung besar (ACCORD) dari orang dengan diabetes tipe 2 yang
berisiko tinggi terhadap kejadian kardiovaskular dihentikan 18 bulan lebih awal
karena kekhawatiran tentang keamanan. Menurunkan glukosa darah secara intensif
ke target di bawah rekomendasi saat ini (hemoglobin terglikasi (HbA 1c ) <6,0%)
meningkatkan risiko kematian dibandingkan dengan strategi perawatan standar yang
kurang intensif (HbA 1c 7,0-7,9%). Ini berjumlah lebih dari kematian 3/1000 tahun
peserta dengan tingkat kontrol latar belakang 10/1000 tahun peserta. 1
Jadi apa arti temuan ini untuk praktik klinis? Beberapa pedoman berdasarkan bukti
atau konsensus dalam beberapa tahun terakhir telah merekomendasikan nilai target
HbA 1c <6,5% atau <7,0%. 2 3 Target semacam ini, bagaimanapun, jarang diuji dalam
uji klinis, yang biasanya membandingkan strategi dengan intensitas berbeda
daripada pengobatan dengan target yang berbeda. Oleh karena itu, bukti yang
digunakan dalam penetapan target biasanya sekunder - itu berasal dari temuan
yang tertanam dalam hasil uji coba pengobatan tersebut. Bukti ini sering dilengkapi
dengan data dari studi observasional dan dalam analisis studi.
Untuk diabetes tipe 2, data inti yang digunakan dalam penetapan target berasal dari
studi diabetes prospektif Inggris. Studi ini mencapai nilai HbA 1c sekitar 6,5% untuk
lima tahun pertama dalam studi kontrol glukosa utama dan studi metformin, dengan
manfaat untuk hasil vaskular dari perawatan yang lebih intensif dalam jangka
panjang. 4 5 Selain itu, dalam analisis studi menunjukkan bahwa tingkat kejadian
vaskular lebih rendah pada nilai HbA 1cserendah 5,5%. Dalam praktik klinis,
HbA 1csekitar 6,5% dapat dicapai pada banyak orang selama beberapa tahun. Begitu
insulin harus dimulai, bagaimanapun, studi yang memperlakukan untuk target telah
berjuang untuk mencapai nilai rata-rata jauh di bawah 7,0%. 6 7
Temuan terakhir ini menimbulkan pertanyaan apakah kontrol glukosa darah yang
sangat ketat, menggunakan rentang penuh waktu makan modern dan insulin basal
dan berbagai agen oral jika perlu — ditujukan pada nilai target HbA 1c dalam kisaran
normal (<6,0%) - akan mencapai hasil vaskular yang lebih baik daripada target
HbA 1c yang lebih tinggi , seperti yang digunakan pada orang dengan diabetes tipe 1
(<7,5%). Kelompok kontrol glukosa dari studi ACCORD adalah penelitian semacam
itu. 8 Ini merekrut orang dengan risiko kardiovaskular tinggi untuk meningkatkan
kekuatan penelitian melalui tingkat kejadian latar belakang yang lebih tinggi.
Pada pandangan pertama, tingkat kematian dalam kelompok kontrol studi ACCORD
(10/1000 tahun peserta) sangat rendah — di bawah tingkat populasi latar belakang
untuk orang-orang dengan usia yang sama di Inggris. 1 Rekrutmen studi,
bagaimanapun, cenderung mengecualikan semua orang yang kemungkinan
meninggal karena penyakit lain dalam lima tahun ke depan. Oleh karena itu mungkin
tidak aman untuk mengabaikan efek semata-mata berdasarkan tingkat kematian
yang rendah yang tidak tepat pada kelompok kontrol.
Tidak ada indikasi yang diberikan sebagai penyebab perbedaan kematian, tetapi dua
kemungkinan telah dipertimbangkan. Diumumkan bahwa perbedaan itu bukan
disebabkan oleh hipoglikemia (yang, jika ada, diperkirakan akan mengakibatkan
kematian mendadak yang berlebihan akibat disritmia jantung) atau penggunaan obat
tertentu, termasuk rosiglitazone. 1 Memang, dengan lebih dari 54 kematian dengan
latar belakang 203 kematian mungkin tidak mungkin untuk memastikan petunjuk
yang berguna. Hal ini membuat kita dengan intervensi itu sendiri sebagai pelakunya
yang mungkin — perawatan yang sangat intensif (sering kali banyak regimen injeksi
insulin dikombinasikan dengan berbagai agen oral) yang bertujuan untuk mencapai
target HbA 1c <6,0%.
Dalam beberapa hal, kemungkinan bahwa perawatan yang sangat intensif
menyebabkan peningkatan kematian dalam ACCORD didukung oleh siaran pers
pada studi ADVANCE, sebuah studi dengan ukuran yang sama tetapi intensitasnya
lebih rendah, yang tidak memiliki peningkatan angka kematian karena lebih intensif.
kelompok. 9 Meskipun mencapai kontrol sebanding glukosa darah sebagai
ACCORD, hanya sebagian kecil (sekitar 30%) dari orang-orang di lengan intensif
ADVANCE menggunakan insulin ketika lengan tekanan darah penelitian dilaporkan
tahun lalu. 10Karena penelitian ini selesai (tetapi basis data belum dikunci untuk
analisis akhir), kurangnya kematian berlebih dalam kelompok intensif (rata-rata
HbA 1c sekitar 6,5%) berarti bahwa angka ini mirip dengan yang ada pada kelompok
kontrol atau lebih baik.
Hasil dari 13 tahun tindak lanjut dari studi multi-intervensi Steno 2 juga dilaporkan
pada bulan Februari. 11 Kontrol glukosa pada kelompok intervensi intensif tidak
begitu baik seperti pada ACCORD dan ADVANCE, meskipun pada akhir penelitian,
pencapaian target tidak jauh lebih buruk daripada tekanan darah sistolik. Namun
demikian, pengurangan absolut dalam mortalitas, kejadian kardiovaskular, dan
perkembangan mikrovaskular luar biasa — antara 15% dan 30%.
Apa yang harus kita simpulkan sambil menunggu publikasi penuh dari studi
ACCORD dan ADVANCE? Tampaknya manajemen yang cukup intensif terhadap
target HbA 1c <6,5% atau lebih rendah — jika mudah dicapai — tidak perlu
diabaikan. Sementara itu akan bijaksana untuk menghindari manajemen yang
sangat intensif yang menggabungkan beberapa rejimen injeksi insulin dengan
beberapa agen oral.
Masalah peningkatan kematian dalam beberapa cara terkait dengan dosis yang
lebih tinggi dari insulin yang disuntikkan dalam kombinasi dengan stimulasi sekresi
insulin endogen (oleh sulfonylureas) atau penggunaan pengidap insulin (metformin
dan thiazolidinediones), atau keduanya. Jika ketidakpekaan terhadap insulin
sebenarnya merupakan mekanisme perlindungan, daripada hasil patologis dari
makan berlebihan seperti yang dirasakan saat ini, maka mungkin mencoba secara
agresif untuk mengatasinya mungkin memiliki efek seluler yang merugikan yang
belum kita mulai pahami.

Referensi
1. ↵
Institut Jantung, Paru-Paru, dan Darah Nasional. Untuk keamanan, NHLBI mengubah strategi
perawatan gula darah intensif dalam uji klinis diabetes dan penyakit
kardiovaskular. 2008.http://public.nhlbi.nih.gov/newsroom/home/GetPressRelease.aspx?
id=2551 .
beasiswa Google

2. ↵
Satuan Tugas Pedoman Klinis. Pedoman global untuk manajemen diabetes tipe 2 . Brussels,
Federasi Diabetes Internasional, 2005 .www.idf.org/home/index.cfm?node=1457 .
beasiswa Google

3. ↵
 DM Nathan, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, RR Holman, Sherwin R, dkk. Manajemen
hiperglikemia pada diabetes mellitus tipe 2: algoritma konsensus untuk inisiasi dan
penyesuaian terapi. Pembaruan tentang thiazolidinediones.Diabetologia 2007 ; 51 : 8 -11.
CrossRefWeb of ScienceGoogle Cendekia

4. ↵
Kelompok UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). Kontrol glukosa darah intensif dengan
sulfonilurea atau insulin dibandingkan dengan pengobatan konvensional dan risiko
komplikasi pada pasien dengan diabetes tipe 2 (UKPDS 33). Lancet1998 ; 352 : 837 -53.
CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

5. ↵
Kelompok UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). Pengaruh kontrol glukosa darah
intensif dengan metformin pada komplikasi pada pasien kelebihan berat badan dengan
diabetes tipe 2 (UKPDS 34). Lancet 1998 ; 352 : 854 -65.
CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

6. ↵
Riddle M, Rosenstock J, Gerich J; atas nama 4002 peneliti peneliti glargine
insulin. Percobaan treat-to-target: penambahan glargine atau insulin NPH manusia secara
acak untuk terapi oral pasien diabetes tipe 2. Perawatan Diabetes 2003 ; 26 : 3080-6.
Abstract / GRATIS Teks LengkapGoogle Cendekia

7. ↵
Holman RR, Thorne KI, AJ Petani, Davies MJ, Keenan JF, Paul S, et al; untuk Kelompok
Studi 4-T.Penambahan insulin bifasik, prandial, atau basal pada terapi oral pada diabetes tipe
2. N Engl J Med 2007 ;357 : 1716 -30.
CrossRefPubMedGoogle Cendekia

8. ↵
Percobaan ACCORD. Tujuan ACCORD . 2006 .www.accordtrial.org/public/index.cfm .
beasiswa Google

9. ↵
Institut Kesehatan Internasional George. Studi diabetes internasional utama tidak
mengkonfirmasi peningkatan risiko kematian yang dilaporkan oleh uji coba
AS. 2008 . www.advance-trial.com/static/upload/PDF/Media_release_Feb08.pdf .
beasiswa Google

10. ↵
Grup Kolaborasi ADVANCE. Efek kombinasi tetap dari perindopril dan indapamide pada
hasil makrovaskular dan mikrovaskular pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 2
(percobaan ADVANCE): uji coba terkontrol secara acak. Lancet2007 ; 370 : 829 -40.
CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

11. ↵
Gæde P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Pengaruh intervensi multifaktorial
terhadap mortalitas pada diabetes tipe 2. N Engl J Med 2008 ; 358 : 580 -91.
CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia