274/F/RM/RSRP/07/2020 Tanggal Lahir/ Date of Birth : ........................................, L(M) / P(F)* No. RM : ...........................

No. KTP/SIM/Paspor : ..................................................................................................................

ID Card N0.

PERSETUJUAN SKRINING COVID-19 No. HP/ Mobile & Email : ....................................../ ...........................................................
COVID-19 SCREENINGS CONSENT FORM
Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri/ Suami / Istri / Orang Tua/ Anak/ .................
Relationship with patient My Self / Husband/ Wife / Parent / Child / ....................
Yang bertandatangan dibawah ini menyetujui untuk menjalani pemeriksaan skrining untuk
COVID-19, yaitu : [Jangan menggunakan email bersama atau berbagi password]
The undersigned consents to undergo screenings for COVID-19 as follows [Do not use shared email address or share password]
□ Rapid Test berbasis Antibodi/ Antibody-based Rapid Test Dengan ini memberikan persetujuan kepada RS Royal progress untuk mengirimkan email hasil
Risiko yang dapat terjadi antara lain : Nyeri dan Perdarahan Minimal pemeriksaan penunjang medis atas pasien :
The risk include : Pain and Minor Bleeding. Hereby authorize Royal Progress Hospital to send through email the investigation result (laboratory test
□ CT Scan Thorax/ Thorax CT Scan result) of a patient
Risiko yang dapat terjadi antara lain : Radiasi minimal Nama Pasien/ Patient’s Name : .................................................../ Diri Sendiri (My Self)*
The risk include : Low Radiation.
Tanggal Lahir/ Date of Birth : ............................................, No. RM : ..................................
□ PCR
Risiko yang dapat terjadi antara lain : Rasa tidak nyaman dan Perdarahan Minimal Saya menyatakan bahwa telah memahami sepenuhnya seluruh informasi diatas,
The risk include : Slightly uncomfortable and Minor Bleeding. seluruh informasi yang saya cantumkan dalam surat persetujuan ini adalah benar.
□ ........................................................................................................................................................... Saya menyetujui nahwa RS Royal Progress tidak bertanggungjawab atas kesalahan
informasi yang diberikan dalam surat persetujuan ini, serta membebaskan RS Royal
Saya juga menyatakan paham dan setuju bahwa/ I also understands and agree that : Progress dari segala tuntutan yang ,uncul akibat surat persetujuan ini. Saya
a. Hasil pemeriksaan Rapid Test Non Reaktif dan Negatif pada RT-PCR tidak menyadari dan memahami bahwa informasi yang telah dikirim melalui email dapat
menyingkirkan kemungkinan COVID-19. Interpretasi hasil harus dilakukan oleh disebarkan oleh penerima dan tidak lagi terjaga kerahasiannya
I hereby certified that understand all the information clearly, all information stated in this
dokter. Dalam hal pemeriksaan pertama Rapid Test menunjukkan hasil Non
consent form is true. I agree that Royal Progress Hospital shall not be liable for any omissions,
Reaktif, wajib dilakukan pemeriksaan ulang dengan jarak waktu 11 hari
false or incorrect information given under this consent and I will indemnify Royal Progress
kemudian. Hospital for any claims arising under this consent. I acknowledge and further agree that
A Non Reactive Rapid Test and Negative PCR result does not exclude COVID-19. information that is being sent through email may be subject to re-closure by the recipient and
Interpretation of the result should only be made by a physician. In case that the first result may no longer be protected.
of Rapid Test is Non Reactive, a second test is needed in 11 days.
b. Bila hasil pemeriksaan Rapid Test Reaktif, perlu dilakukan pemeriksaan lebih Saya mengerti bahwa proses pengiriman hasil pemeriksaan penunjang melalui email
lanjut dengan swab nasofaring untuk COVID-19 menggunakan metode RT-PCR ke alamat email tersebut akan berjalan seterusnya, kecuali saya memberikan
untuk menegakkan diagnosis. Bila hasil pemeriksaan PCR Positif, perlu dilakukan pernyataan perubahan alamat email atau pernyataan penghentian persetujuan ini.
pemeriksaan ulang RT-PCR dan Rapid Antibodi setelah dilakukan isolasi mandiri I understand that the process of sending an examination result by email to the email adress wil go further
14 hari unless I give a statement of changes to this email address or termination statement.
If the Rapid Test result returns REACTIVE, nasopharyngeal swab for COVID-19 RT-PCR test
is needed to confirm diagnosis. If the PCR results returns POSITIVE, COVID-19 RT-PCR and
Rapid Test is needed after 14 days self isolation. Kontak dalam kondisi darurat/ Emergency Call : Jakarta, .............................
Nama/ Name :
PERSETUJUAN PENGIRIMAN HASIL PENUNJANG MEDIS MELALUI EMAIL ……………………………………
CONSENT FOR RELEASE OF THE TEST RESULT THROUGH EMAIL No. HP/ Mobile :

Saya yang bertandatangan dibawah ini : …………………………………… (……………………………………)

The undersigned Nama Lengkap & TTD/ Full Name &
Sign
Nama/ Name : ...................................................................................... * Lingkari pilihan yang tepat
Circle the right choice