273/F/RM/RSRP/07/2020

273/F/RM/RSRP/07/2020

SURAT KUASA PEMBERIAN INFORMASI MEDIS

POWER OF ATTORNEY FOR PROVIDING MEDICAL INFORMATION
SURAT KUASA PEMBERIAN INFORMASI MEDIS
Saya yang bertandatangan dibawah ini : POWER OF ATTORNEY FOR PROVIDING MEDICAL INFORMATION
I, The undersigned below
Nama/ Name : ................................................................................ Saya yang bertandatangan dibawah ini :
I, The undersigned below
Tanggal Lahir/ Date of Birth : ................................, L(M) / P(F)* No. RM : .................
Nama/ Name : ................................................................................
No. KTP/SIM/Paspor : .............................................................................................
ID Card No. Tanggal Lahir/ Date of Birth : ................................, L(M) / P(F)* No. RM : .................

No. HP/ Mobile & Email : ......................................../ ........................................
Bahwa, saya dengan ini memberikan persetujuan dan izin kepada RS Royal Progress
untuk menyerahkan Resume Medis saya, termasuk hasil pemeriksaan medis maupun
penunjang medis kepada :
That, I hereby give consent and permission to Royal Progress Hospital to submit my Medical Resume,
including the results of medical examinations and medical support to
Nama Perusahaan/ Asuransi : .........................................................................
Company Name/ Insurance
Alamat/ Address : .....................................................................................
Demikian persetujuan dan izin ini saya berikan untuk memenuhi ketentuan pasal
10 ayat 2 huruf (c) juncto pasal 11 PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008.
Dengan menandatangani formulir ini saya telah menyetujui kuasa yang diberikan
dan membebaskan RS Royal Progress dari segala tuntutan hukum. Seluruh
keterangan yang tercantum dalam formulir ini ditulis dengan benar untuk
dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.
Thus I give this approval and permission to meet the provisions of article 10 paragraph 2 letter (c) juncto
article 11 PERMENKES No: 269 / MENKES / PER / III / 2008.
By signing this form I have agreed to the power of attorney granted and acquitted the Royal Progress
Hospital from all lawsuits. All information in this form was written truthfully and hereby agree
this letter authority to be used promptly.
Kontak dalam kondisi darurat/ Emergency Call : Jakarta, .............................
Nama/ Name :
……………………………………
No. HP/ Mobile :
No. KTP/SIM/Paspor : .............................................................................................
ID Card No.
No. HP/ Mobile & Email : ......................................../ ........................................
Bahwa, saya dengan ini memberikan persetujuan dan izin kepada RS Royal Progress
untuk menyerahkan Resume Medis saya, termasuk hasil pemeriksaan medis maupun
penunjang medis kepada :
That, I hereby give consent and permission to Royal Progress Hospital to submit my Medical Resume,
including the results of medical examinations and medical support to
Nama Perusahaan/ Asuransi : .........................................................................
Company Name/ Insurance
Alamat/ Address : .....................................................................................
Demikian persetujuan dan izin ini saya berikan untuk memenuhi ketentuan pasal
10 ayat 2 huruf (c) juncto pasal 11 PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008.
Dengan menandatangani formulir ini saya telah menyetujui kuasa yang diberikan
dan membebaskan RS Royal Progress dari segala tuntutan hukum. Seluruh
keterangan yang tercantum dalam formulir ini ditulis dengan benar untuk
dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.
Thus I give this approval and permission to meet the provisions of article 10 paragraph 2 letter (c) juncto
article 11 PERMENKES No: 269 / MENKES / PER / III / 2008.
By signing this form I have agreed to the power of attorney granted and acquitted the Royal Progress
Hospital from all lawsuits. All information in this form was written truthfully and hereby agree
this letter authority to be used promptly.
Kontak dalam kondisi darurat/ Emergency Call : Jakarta, .............................
Nama/ Name :

…………………………………… (……………………………………) ……………………………………

Nama Lengkap & TTD/ Full Name & No. HP/ Mobile :
Sign
…………………………………… (……………………………………)
Nama Lengkap & TTD/ Full Name & Sign