Lampiran :

Nomor :
Tanggal :

PORTOFOLIO DAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON JABATAN FUNGSIONAL
PEMBIMBING KESEHATAN KERJA
JENJANG MUDA

1) Data Diri
1 Nama Lengkat (Gelar)
2 NIP
3 Pangkat/Golongan/TMT
4 Tempat/Tanggal Lahir
5 Pendidikan Terakhir
6 Jabatan
7 Instansi/Unit Kerja
8 Alamat Instansi/Unit Kerja
9 Nomor Telp/HP
10 Email

2) Pendidikan
Nama Sekolah/ Perguruan Bidang Studi/
Jenjang Tahun Lulus
Tinggi Jurusan

SMA/Sederajat
D1/D2/D3
S1
S2

3) Pengalaman Jabatan Struktural

Eselon/Jenjang
No Nama Jabatan Pangkat Golongan Tahun ….. s/d…….
Jabatan
1
2
dst

4) Pengalaman Mengikuti Kursus, Pendidikan dan Pelatihan (Dalam dan Luar Negeri)
Tempat
No Penyelanggara Penyelenggaraa Tahun
Nama Kursus/Diklat n
1
2
dst
5) Kegiatan Ilmiah/Seminar
Tempat
Nama Kegiatan
No Penyelanggara Penyelenggaraa Tahun
Ilmiah/Seminar
n
1
2
dst

6) Riwayat Jabatan Fungsional

No Nama Jabata Jenjang Nomor SK TMT
1
2
dst

7) Tanda Jasa/Penghargaan
Nama Tanda Tempat
No Penyelenggara Tahun
Jasa/Penghargaan Penyelenggara
1
2
dst

8) Daftar Karya Tulis Ilmiah

No Judul Publikasi Tahun
1
2
dst

9) Daftar Bukti Dokumen Unsur Butir Kegiatan/Portopolio

No Unsur Butir Kegiatan Ada/Tidak* Tahun
Unsur Utama
A. Pendidikan
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
atau sertifikat diklat funsional kesja
B. Upaya Kesehatan Kerja
1. Mengumpulkan data primer demografi kesja
berdasarkan :
a. jumlah kelompok pekerja informal atau
b. jumlah kelompok pekerja formal atau
c. kebijakan internal atau
d. umur, jenis kelamin, dan pendidikan atau

Mengumpulkan data kesehatan atau data kebugaran

2. pekerja atau data penyakit Akibat kerja (PAK) atau
data kecelakaan kerja atau

Menyusun perencanaan kegiatan upaya kesja di

3. wilayah kerja berdasarkan waktu (5 tahunan atau
tahunan atau triwulan atau bulanan) atau

Membuat kerangka acuan kerja (KAK) atau rencana

4. anggaran biaya kegiatan sebagai rencana aksi upaya
kesja atau
 Membuat kerangka acuan kerja (KAK) atau rencana
4. anggaran biaya kegiatan sebagai rencana aksi upaya
kesja atau

Melakukan bimbingan dan pembinaan bidang

5. kesehatan pada pekerja di sektor informal dalam
rangka pemberdayaan kesehatan pekerja sektor
informal atau

Melakukan bimbingan / pembinaan di tempat kerja

6. dalam rangka kemitraan dengan pengelola tempat
kerja sektor formal atau
Melakukan monitoring bulanan atau triwulanan atau
7.
semesteran atau tahunan kesja atau
Melakukan evaluasi bulanan atau triwulanan atau
8.
semesteran atau tahunan kesja atau
Melakukan Pembinaan upaya kesja pada majikan
9. atau pengusaha atau pengurus tempat kerja atau
fasyankes

10. Melakukan evaluasi pelaksana kegiatan upaya

kesehatan kerja

Demikian Portofolio dan Daftar Riwayat Hidup ini saya buat, dengan sesungguhnya sebagai bukti
pendukung terlampir, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya
bersedia menerima segala konsekuensi yang di tetapkan oleh peraturan perundangn yang
berlaku dan atau instansi pembina jabatan fungsional pembimbing kesehatan kerja

Mengetahui, ……………………………, …………………..

Pimpinan Unit Kerja/Instansi Calon Pejabat Fungsional
……………………………………………….. Pembimbing Kesehatan Kerja
Materai Rp. 6000

(…………………………………………….) (………………………………………………..)
 Lampiran :
Nomor :
Tanggal :

PORTOFOLIO DAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON JABATAN FUNGSIONAL
PEMBIMBING KESEHATAN KERJA
JENJANG PERTAMA

1) Data Diri
1 Nama Lengkat (Gelar)
2 NIP
3 Pangkat/Golongan/TMT
4 Tempat/Tanggal Lahir
5 Pendidikan Terakhir
6 Jabatan
7 Instansi/Unit Kerja
8 Alamat Instansi/Unit Kerja
9 Nomor Telp/HP
10 Email

2) Pendidikan
Nama Sekolah/ Perguruan Bidang Studi/
Jenjang Tahun Lulus
Tinggi Jurusan

SMA/Sederajat
D1/D2/D3
S1
S2

3) Pengalaman Jabatan Struktural

Eselon/Jenjang
No Nama Jabatan Pangkat Golongan Tahun ….. s/d…….
Jabatan
1
2
dst

4) Pengalaman Mengikuti Kursus, Pendidikan dan Pelatihan (Dalam dan Luar Negeri)
Tempat
No Penyelanggara Penyelenggaraa Tahun
Nama Kursus/Diklat n
1
2
dst
5) Kegiatan Ilmiah/Seminar
Tempat
Nama Kegiatan
No Penyelanggara Penyelenggaraa Tahun
Ilmiah/Seminar
n
1
2
dst

6) Riwayat Jabatan Fungsional

No Nama Jabata Jenjang Nomor SK TMT
1
2
dst

7) Tanda Jasa/Penghargaan
Nama Tanda Tempat
No Penyelenggara Tahun
Jasa/Penghargaan Penyelenggara
1
2
dst

8) Daftar Karya Tulis Ilmiah

No Judul Publikasi Tahun
1
2
dst

9) Daftar Bukti Dokumen Unsur Butir Kegiatan/Portopolio

No Unsur Butir Kegiatan Ada/Tidak* Tahun
Unsur Utama
A. Pendidikan
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
atau sertifikat diklat funsional kesja
B. Upaya Kesehatan Kerja
1. Mengumpulkan data primer demografi kesja
berdasarkan :
a. jumlah kelompok pekerja informal atau
b. jumlah kelompok pekerja formal atau
c. kebijakan internal atau
d. umur, jenis kelamin, dan pendidikan atau

Melakukan pemetaan di wilayah kerja yang melputi

2. kelompok pekerja, jenis usaha/bidang kegiaatn dan
lokasi tempat kerja atau

Membuat kerangka acuan kerja dalam perencanaan

3.
upaya kesja di wulayah kerja atau

Melakukan pengamatan lingkungan kesja secara

4.
sederhana atau
 Melakukan pengamatan lingkungan kesja secara
4.
sederhana atau

Memfasilitasi pembentukan Pos UKK bersama

5. dengan lintas sektor terkait dan kelompok pekerja
atau

6.
Melakukan penyusunan laporan upaya kesja
7. Menginventarisasi daftar B3 yang digunakan

Demikian Portofolio dan Daftar Riwayat Hidup ini saya buat, dengan sesungguhnya sebagai bukti
pendukung terlampir, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya
bersedia menerima segala konsekuensi yang di tetapkan oleh peraturan perundangn yang
berlaku dan atau instansi pembina jabatan fungsional pembimbing kesehatan kerja

Mengetahui, ……………………………, …………………..

Pimpinan Unit Kerja/Instansi Calon Pejabat Fungsional
……………………………………………….. Pembimbing Kesehatan Kerja
Materai Rp. 6000

(…………………………………………….) (………………………………………………..)