PERNYATAAN

MENJAGA KERAHASIAAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NIK :
Pendidikan :
Posisi Relawan :
Alamat Tempat Tinggal :
Alamat email :
Nomor Telepon/HP :

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
sepenuhnya kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Repubik Indonesia;
2. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Bersedia menjadi relawan penangggulangan COVID-19 Pikobar;
4. Memiliki kualifikasi sesuai dengan persyaratan yang dibutuhkan;
5. Sehat jasmani dan rohani, tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika,
psikotropika, prekusor, dan zat adiktif lainnya (NAPZA);
6. Bersedia mematuhi seluruh peraturan yang berlaku selama menjalankan tugas;
7. Bersedia menjamin bahwa setiap data dan informasi yang Saya terima selama
keterlibatan sebagai Tim Relawan Penanggulangan COVID-19 Jawa Barat hanya akan
dipergunakan untuk keperluan dan kepentingan Pemerintah Daerah Provinsi Jawa
Barat;
8. Setuju untuk tidak membocorkan data dan informasi penting atau sensitif kepada pihak
manapun secara langsung maupun tidak langsung, dan setuju untuk tidak
memanfaatkan data dan informasi yang diketahui kepada pihak manapun tanpa seizin
Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat; dan
9. Bersedia melaporkan ke Tim Gugus Tugas Percepatan Penanggulangan COVID-19
Jawa Barat, apabila terjadi masalah, gangguan, atau insiden yang berpotensi
menimbulkan gangguan bagi penyelenggaraan penanggulangan wabah COVID-19 di
Jawa Barat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari diketahui
bahwa saya memberikan keterangan/ data/ dokumen yang tidak benar atau tidak sesuai
dengan persyaratan dan/ atau berlawanan dengan surat pernyataan, Pemerintah Provinsi Jawa
Barat berhak menggugurkan dan membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya maupun
memberhentikan saya dari Relawan COVID-19 dan melakukan tindakan atas pelanggaran yang
dilakukan.

Materai 6000
(ttd)

…………………………………