Lampiran 3.

Formulir Job Safety Analysis (1/2)

No. Formulir : F-001/B-014/A3/EP0300-2018-S0

PT PERTAMINA EP Revisi : 3
T.M.T : 1 Mei 2018
Formulir Job Safety Analysis
Halaman : 1 dari 2

JOB SAFETY ANALYSIS

TANGGAL / No. JSA 14 September 20200 PELAKSANA PEKERJAAN PT. Bintang Kaltim
PEKERJAAN Perbaikan Atap HSSE PENGAWAS PEKERJAAN PT. PEP Asset 5 Sangasanga Field
LOKASI Sangasanga

PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRED TO PERFORM THIS JOB (ALAT PELINDUNG YANG DIPERLUKAN UNTUK MELAKSANAKAN PEKERJAAN)

SAFETY HELMET EAR PLUG/EAR MUFF RUBBER GLOVES FIRE EXTINGUISHER

SAFETY SHOES RUBBER BOOT FULL BODY HARNESS LOCK OUT/TAG OUT
SAFETY GLASSES FACE SHIELD CHEMICAL COAT OIL SPILL KIT
COTTON GLOVES APRON RESPIRATOR/SCBA WORK PERMIT REQUIRED
LEATHER GLOVES DUST / GAS MASKER GOOGLES OTHER:

RECOMMENDED SAFE JOB RESPONSIBLE STATUS

SEQUENCE OF BASIC JOB STEPS POTENTIAL ACCIDENT OF HAZARDS PERSON KETERSEDIAAN
TINGKAT PROCEDURES (REKOMENDASI
(URUTAN LANGKAH DASAR (POTENSI DAPAT TERJADI (PENANGGUNG
RISIKO PROSEDUR KERJA SECARA TDK
PEKERJAAN) KECELAKAAN) ADA N/A
AMAN) JAWAB) ADA
1.Persiapan Man power dan APD  Pekerja belum berpengalaman Sedang Bilal
 Lampiran 3. Formulir Job Safety Analysis (2/2)
(1 ka tukang & 2 tukang & 3 helper)
 Pekerja Kurang Sehat  Menggunakan tenaga kerja
yang berpengalaman
 Pastikan Pekerja sehat
dengan melaksakanan fit to
tast, dilakukan screening
sesuai protokol Covid 19
setiap hari sebelum bekerja
(cek suhu dan gunakan
masker
 Membawa perlengkapan
makan sendiri

SEQUENCE OF BASIC JOB STEPS
(URUTAN LANGKAH DASAR
PEKERJAAN)
2.Pembangunan/Erection. Scafolding.
RECOMMENDED SAFE JOB RESPONSIBLE STATUS
POTENTIAL ACCIDENT OF HAZARDS PERSON KETERSEDIAAN
TINGKAT PROCEDURES (REKOMENDASI
(POTENSI DAPAT TERJADI (PENANGGUNG
RISIKO PROSEDUR KERJA SECARA TDK
KECELAKAAN) ADA ADA N/A
AMAN) JAWAB)
 Bekerja di ketinggian (terjatuh), Tinggi  Lakukan personal risk Bilal
area pijakan catwalk licin assessment (mengetahui
(tergelincir) , ujung pipa scaffolding secara pasti kondisi
(Tertusuk) lingkungan bekerja)
 Material korosif & konstruksi tidak  Pastikan hook FB harnesss
kokoh terkait,
 pastikan area catwalk
dalam kondisi kering (biasa
habis hujan area basah
agar dibersihkan dahulu,
 Pasang klamp pada ujung/
sambungan pipa
scaffolding
 Melibatkan scalfolder
tersertifikasi dan inspeksi
kelayakan scaffolding dan
disaksikan oleh wakil PEP

SEQUENCE OF BASIC JOB STEPS (URUTAN
LANGKAH DASAR PEKERJAAN)
3.Naik dan Turun Scaffolding
4.Pembongkaran Atap dan Dinding Seng
POTENTIAL ACCIDENT OF HAZARDS
(POTENSI DAPAT TERJADI
KECELAKAAN)
 Bekerja di ketinggian (terjatuh),
area pijakan catwalk licin
(tergelincir) , ujung pipa scaffolding
(Tertusuk)
 Bekerja di ketinggian (terjatuh)
 control material di atas yang
kurang baik (tertimpa Material)
RESPONSIBLE STATUS
RECOMMENDED SAFE JOB PERSON
KETERSEDIAAN
TINGKAT PROCEDURES (REKOMENDASI (PENANGGUNG
RISIKO PROSEDUR KERJA SECARA AMAN) TDK
JAWAB) ADA N/A
ADA
Tinggi Bilal
 Lakukan personal risk
assessment (mengetahui
secara pasti kondisi
lingkungan bekerja)
 Pastikan hook FB harnesss
terkait,
 pastikan area catwalk
dalam kondisi kering (biasa
habis hujan area basah
agar
dibersihkan dahulu,

Tinggi  Lakukan personal risk Bilal
assessment (mengetahui
secara pasti kondisi
lingkungan bekerja)
 Pastikan hook FB harnesss
terkait
 Menggunakan life line pada
area atap
 Jaga Langkah kaki, Jangan
Berpindah Secara
Mendadak
 Perhatikan Posisi tubuh
disaat pemotongan atap
(agar tubuh tidak berdiri/
jongkok/ bungkuk) agar
tidak hilang keseimbangan
 Pastikan memasang safety
line di area bawah
bongkaran.
 Menurunkan material seng
lama menggunakan tali
 RECOMMENDED SAFE JOB RESPONSIBLE STATUS
PROCEDURES PERSON KETERSEDIAAN
SEQUENCE OF BASIC JOB STEPS (URUTAN POTENTIAL ACCIDENT OF HAZARDS (POTENSI TINGKAT
(REKOMENDASI PROSEDUR (PENANGGUNG
LANGKAH DASAR PEKERJAAN) DAPAT TERJADI KECELAKAAN) RISIKO TDK
KERJA SECARA AMAN) JAWAB) ADA ADA N/A
 Lakukan personal risk
assessment (mengetahui
secara pasti kondisi
lingkungan bekerja)
 Pastikan hook FB harnesss
terkait
 Menggunakan life line pada
area atap
 Jaga Langkah kaki, Jangan
Berpindah Secara
Mendadak
 Perhatikan Posisi tubuh
 Bekerja di ketinggian (terjatuh), disaat pemotongan atap
 control material di atas yang (agar tubuh tidak berdiri/
5.Tahapan sisip/ doubling rangka atap dan
kurang baik/ saat menaikan jongkok/ bungkuk) agar Bilal
Pemasangan Atap
material (tertimpa Material) tidak hilang keseimbangan
 jalur listrik aktif / terbuka  Pastikan memasang safety
line di area bawah
bongkaran.
 Saat pengangkatan
material ke atas (C kanal,
spandex, baja ringan) maks
sekali angkat pastikan
tidak lebih 5 kg.
 Koordinasi dengan
electrical pertamina untuk
me non aktifkan jalur
listrik selama pengerjaan &
dipasang LOTO

PELAKSANA PEKERJAAN PENGAWAS PEKERJAAN PEMBERI IJIN

………………………………….... ………………………………….... …………………………………....

Lampiran 4. Checklist Aplikasi Life Saving Rules (1/3)

CHECKLIST APLIKASI LIFE SAVING RULES

Pilihlah life saving rules yang sesuai (√) dengan pekerjaan yang dilakukan. Sampaikan isi life saving rules kepada para pekerja setiap PJSM

1. Tools & Equipment 2. Safe Zone Position 3. Permit To Work

- Memiliki kompetensi. - Memastikan telah bekerja dan - Memiliki kompetensi.
- Waspada terhadap posisi anggota membatasi area yang terpapar - Menentukan jenis pekerjaan yang
badan. bahaya dan dipasang baricade. membutuhkan ijin kerja.
- Menggunakan tools & equipment - Memastikan hanya persnonil yang - Memastikan hanya pekerja
yang sesuai standar, layak pakai berwenan yang berja di area berkompeten yang melakukan
dan kondisi baik. tersebut. pekerjaan berisiko.
- Tidak melakukan modifikasi tools - Tidak melewati batas. - Mengkomunikasikan detail proses
& equipment. - Memastikan metode sinyal dan & prosedur sesuai ijin kerja.
- Menggunakan tools & equipment komunikasi telah disepakati dan - Memastikan ijin kerja telah
yang memiliki sertifikat dan masih dipahami semua orang. tersedia, masih berlaku & sesuai
berlaku. - Mematuhi prosedur penggunaan pekerjaan.
- Memastikan tersedianya prosedur peralatan yang berlaku. - Menjaga dokumen ijin kerja & JSA.
penggunaan dan sudah - Menyepakati tindakan pencegahan - Mematuhi prosedur pekerjaan dan
dikomunikasikan. ketika bekerja di dekat peralatan memastikan mitigasi risiko.
- Menghentikan pekerjaan jika jika bergerak. - Menghentikan pekerjaan & review
tidak aman dilaksanakan. - Memastikan terdapat penerangan kembali.
yang cukup untuk pekerjaan di - Memastikan ijin kerja ditutup
malam hari jika pekerjaan selesai & aman.

4. Isolation 5. Confined Space

- Memiliki kompetensi & kewenangan serta memakai APD. - Memiliki kompetensi.
- Memastikan peralatan sesuai standar & layak pakai. - Memastikan telah tersedia ijin kerja & JSA.
- Memastikan label LOTO dalam kondisi baik & sesuai syarat. - Memastikan sudah briefing pekerjaan.
- Memastikan kunci & tagging sesuai peruntukkan. - Mengunakan APD yang layak pakai.
- Melaksanakan pekerjaan sesuai prosedur. - Membawa peralatan komunikasi.
- Melakukan konfirmasi,pengecekan & pengetesan bahwa - Mematuhi prosedur, JSA & dapat persetujuan dari pengawas.
isolasi telah diterapkan. - Memastikan terdapat entry watcher & supervisor.
- Memastikan perbaikan dimulai jika sistem telah dikunci & - Memastikan nama personil, pengendalian waktu dan peralatan
dilabel serta lokasi kerja aman. penyelematan telah disiagakan.
- Memonitor isolasi secara periodik. - Memastikan isolasi energi & lokasi dinyatakan aman.
- Memastikan pelepasan telah dilakukan & tidak ada sisa. - Memastikan dilakukan gas testing & dilakukan secara rutin
 CHECKLIST APLIKASI LIFE SAVING RULES
Pilihlah life saving rules yang sesuai (√) dengan pekerjaan yang dilakukan. Sampaikan isi life saving rules kepada para pekerja setiap PJSM

6. Lifting Operation 7. Fit To Work 8. Working at Height

- Memiliki kompetensi dan sertifikat - Melaporkan apabila merasa - Mempunyai kompetensi dan
operator alat angkat/rigger. kurang fit untuk bekerja. mendapat pelatihan.
- Memastikan peralatan angkat - Mengenakan APD.
- Melakukan pemeriksaan kesehatan
dalam kondisi layak pakai & - Menggurnakan peralatan, alat
harian untuk pekerjaan risiko
sertifikat masih berlaku. bantu dan APD yang telah
tinggi.
- Melakukan pengangkatan sesuai diinspeksi dan layak pakai.
kapasitas angkat. - Melakukan MCU sesuai potensi - Melakukan & memastikan
- Memasang pembatas area bahaya di lingkungan kerja dan mitigasi risiko sesuai JSA & ijin
pengangkatan. jadwal yang telah ditetapkan. kerja.
- Memastikan safety devices - Memastikan semua personel fit to - Memastikan tersedia alat
berfungsi baik. work. pencegah jatuh.
- Memastikan risk assessment dan - Memastikan setiap personel - Memastikan full body harness
lifting plan telah disiapkan melakukan pemeriksaan dikaitkan pada struktur dengan
sebelum pengangkatan. kesehatan. benar.
- Memastikan baricade telah - Mengetahui hasil analisis dan - Mengkomunikasikan prosedur,
terpasang & area kerja aman. hasil pemeriksaan kesehatan. rencana kerja dan rescue plan
- Memastikan lifting operation ke semua personil.
sudah dikomunikasikan.

9. Personal Flotation Device 10. System Override

- Mengenakan pelampung/alat bantu apung lainnya. - Mempunyai kompetensi.
- Mengenakan pelampung dengan benar. - Bila perlu dilakukan perubahan, maka harus mendapat
- Memastikan kondisi pelampung layak pakai dan tidak terdapat persetujuan dari pengawas/ejaat berwenang.
kerusakan. - Memastikan ijin perubahan disetujui oleh pejabat dengan level
- Memastikan semua pekerja menggunakan pelampung sesuai otorisasi yang sesuai.
petunjuk penggunaan personel floatation device. - Memastikan system override dilaksanakan sesuai prosedur dan
- Memastikan pelampung diinspeksi secara berkala dan layak sudah dikomunikasikan.
pakai. - Memastikan contigency plan tersedia sebagai mitigasi bahaya.
- Mengkomunikasikan petunjuk penggunaan PFD kepada
seluruh pelaksana pekerjaan.
Lampiran 4. Checklist Aplikasi Life Saving Rules (2/3)

CHECKLIST APLIKASI LIFE SAVING RULES

Pilihlah life saving rules yang sesuai (√) dengan pekerjaan yang dilakukan. Sampaikan isi life saving rules kepada para pekerja setiap PJSM

11. Asset Integrity 12. Drop Object 15. Driving

- Mengetahui batas operasional
peralatan.
- Melakukan komunikasi kepada
pengawas jika ditemukan
kejanggalan.
- Memastikan peralatan layak pakai.
- Memastikan peralatan tidak
terhubung kepada fasilitas lain
yang substandar.
- Memastikan prosedur tersedia dan
telah dikomunikasikan.
13. Excavation
- Pastikan supervisor atau orang
yang bertanggung jawab
menyatakan aman.
- Pastikan mengikuti persyaratan
SIKA & JSA.
- Hentikan pekerjaan dan beritahu
atasan jika terdapat sesuatu yang
berbahaya.
- Terdapat barrier dan rambu
unttuk membatasi akses ke
lokasi penggalian.
- Penilaian risiko tempat kerja
telah dilakukan orang
berkompeten.
- Mengidentifikasi bahaya lokasi
penggalian.
- Mengendalikan kondisi tanah.
- Memeriksa stabilitas tanah
- Pastikan seluruh peralatan yang
digunakan aman dari bahaya jatuh.
- Pasang barrier pada tempat yang
memungkinkan benda jatuh.
- Gunakan selalu helm keselamatan.
- Menciptakan kesadaran bahaya
drop object melalui pre job meeting.
- Melakukan mitigasi atas bahaya
tersebut.
- Melakukan inspeksi bahaya drop
object dan memperbaikinya.
14. Gas Test
- Pastikan pengawas pekerjaan
bahwa gas telah diukur.
- Pastikan bahwa kondisi aman
untuk bekerja.
- Hentikan pekerjaan apabila tercium
bau gas.
- Ketahui SIKA apa saja yang
memerlukan gas test.
- Ketahui kapan, dimana dan
seberapa sering frekuensinya.
- Gas test dilakukan sesuai dengan
kebutuhan baik tempat dan
frekuensinya.
-Lakukan gas test tambahan
- Selalu gunakan sabuk pengaman.
- Pastikan Seatbelt dapat berfungsi
dengan baik.
- Driver wajib memastikan seluruh
penumpang telah menggunakan sabuk
pengaman.
- Peringatkan pengendara dan
penumpang yang tidak menggunakan
sabuk pengaman.
- Dilarang menggunakan HP saat
mengemudi.
- Dilarang melampaui batas kecepatan.
- Jika terdapat kondisi berbahaya maka
turunkan kecepatan.
- Penumpang harus mengingatkan driver
yang sedang menggunakan hp saat
berkendara.
- Penumpang harus mengingatkan driver
yang melebihi batas kecepatan.
- Berdiskusilah dengan Fungsi terkait
dengan perjalanan.
- Pastikan terdapat journey management
plan.
- Pastikan JMP dipatuhi.
- Pastikan waktu istirahat driver dipenuhi.
- Patuhi rute perjalanan sesuai JMP.
- Laporkan kepada fungsi terkait jika
terjadi perubahan.
- Jika anda adalah dispatcher maka
pastikan tersedia JMP & dimengerti
serta dipatuhi driver.