I

j,i: PERTAMINA EP

Surat lzin Kerja Aman (SIKA)

!KorjaPanas (Hotwbtk) f KerjaDingin (cotdwor*) !Galian (Excavation) !Ruangterbatas(con/inedspace/ penyalaman(Dlvingl
!Radiasi (Radiation) !
ti 6Oc*"'-Z;"-ft;'i;ri'- i"{kv 1".'.t^, t Dari (F,Dr,). : 6'! i
-
f,: '- trrrr-ia*O kr_(di_U_:@ _ ram(hours)
Tanggsl(Date):

Psminta lzin (PermitApplicanQ I

Tandai jika dilakukan dan jelaskan dibawah

2. lsolesi (lnl*ion) | Hidrolik (Hydnutic)

3. Bahaya (Haztds)
! Tek*ran gas/cairan (Prassurnbed tiwwws){Paca (weathel ! Pemindaiun peralatan (Moyrng machinery) ! Keracunan floxr'cs.)
! Ledakan (Explosion due to cur&tstiilag fxebisirgan (Nabe) [ e"n"y" jaluh (Danger or fartiry) fl Pengangkatan (Utting ops)
! Kebakaren (Fire) [J Korosif (conosives) - litrrrr,pn oksipn (oxygen defficiercy)
! (Electricity) I Perancah (ScattoldirB)
Lisut<
! Radiasi (Radiation) ffianaya ierjegit (pirch pints) ! P6kerjaan pihak ketiga (elaskan dtbawah)
! Bahaya Biolog i (Biological hazerds) [ Suhu panas > 2ToC (The heat tempan,twes of mo' than Zto C ) (3rd pafty opention (explain below)

P_ersyaratan (P r€E,/u d o n s) :

Analysis-JSA ! pasokan udarc (Airtindcascade) ! rnert purging

E] .loo sarety Pengawasan (Superuision) ! Alat bantu pemafasan individu (SCAA/
L:J Rencsna HSE (HSEPIan). ! Vgntitasi (Ventitation) (Baniers)
flStand{y_man !
! pemadamapi irin erti,rgu"n"ol "W{ri er'it
Pembatas lPengukuran H2S (H2S Morituirp)

! Kelergkapan & kesiapnnperalatan kerja [oo/s prepnlion)

E#;ffi.*
.( ! Pembilasan dg ai (Water flushing)

fl Oksigon E H2S n ftammaOte

6, Plmplnan Pemlnta lzln. Jllo dlperlukrr

(Authorization of Permit Adhant - if required)
wlth ths Pemlt Holdor dnd those lnvotved

7. Penerbltan &fersetuJuan fls"ue C lcqaacel

10. Pengallhan PekerJaan (Job Hand Ovw)
Saya telah memeriksa lokasi karja dan telah msmenuhi persyaratan yang
Pemegang lzin berubah sejak, jam.,.........,.,...,. .tanggal.. . .,..,.
diperlukan dan telah didiskusikan dengan seluruh pihak terkait
Pemegang lzin baru dan pekerjanya telah diarahkan dengan baik dan menyeluruh
(l have clacked the worksite and the rcquircd precautions
have been taken and meng€nai bahaya dan pencegehannya
discussed with all involved)
Pemegang SIKA Lama (Outgoing permit Hdder):
Pemegang SIKA baru (lncwniry pemit Hddel:
Permit Holder changed at hours date
The i*coming Pemil lldder and his wo*men have been salistaclwily
briefed on all the hazads eN
9. Polopasan lsotart ! Lkitttk(Electrica/) fl Mekantk (Mechanicat) 11. Penghentian lzin Semenhra (Suspension of permit)
(De-lsolations) !Hidrotik(Hydnutic)!pneumatik(pneumatic) Saya menyatakan bahwa pekerjaan dalam lzin yang telah terbit ini
lsolasi yang brdapat pada lzin telah diamLril
untuk semsntara ditunda semua yang terribat torah ditarik dan aroa k6rja/p6raratan
The lsolations appicable to the pqmit have taken been removed
telah ditinggalkan dalam keadaan aman
lsolebr :

ell involved have witdrcwn and the arealequipment has been left in e clean sate state
Pengawas Utilities & nekanik

12. PekerJaan tolah Selesal (vlorkcompletloF 13. Penutupan lztn (Permlt Closure)
Pekerjaan tersebut diatas telah selesai. temoat kerja telah ditinggarkan
daram keadaan SIKA ditutup karena (Permif is closed dua to):
aman, bersih dan rapi
The above wo* has fnen conpleted. The worksile has been
(Pilih yang Sesuai): (a) pekerjaan selesai (b) Masa bertaku habis
left safa, ItcR et the epwpriate odion
The work has been complotod pemit is expirod
clean, aN tidy
(c) lnsiden (d) Kondisi tidak aman
lncident occur lJnsafa coadition

Pemberi lzin Perusahaan (lka dlperlukan)

TTD
TTD
VALIDATOR
VALIDATOR

Putlh/asll : Pm agtsng tztn (Whtts/Orlglnal, pormlt Holdor)

Morah: Pomlnb lzn/p€ngewss kru k8rle (Red:wort crew supervisor)
Brru: HSE (Blue : HSE) Kunlng : Psmberi lzin (AEip) (ye[ow : Fiiling)