BERITA ACARA SERAH TERIMA SURAT IZIN KEGIATAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, pada hari ini ................. tanggal .......... bulan
................. tahun ................

Nama : .....................................................................................................................
Jabatan : .....................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : .....................................................................................................................
Jabatan : .....................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan surat izin kegiatan kepada PIHAK

KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima surat izin kegiatan tersebut
dalam keadaan yang sebenar-benarnya dari PIHAK PERTAMA. Berupa :

1 (satu) buah surat izin kegiatan acara majelis bulanan Qomarul Hidayah yang beralamatkan
di Jalan Ki Kemas Rindo RT/RW 29/07 Kelurahan Kemas Rindo Kecamatan Kertapati Kota
Palembang (Masjid Nurul Hidayah dekat SMP Negeri 36 Palembang).

Demikianlah, berita acara serah terima surat izin kegiatan ini diperbuat oleh kedua
belah pihak, serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pihak Pertama Pihak Kedua

(..............................................) (..............................................)