INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : Ruang Rawat Inap

Auditor : 1. Nanik, 2. Komariyah

Waktu pelaksanaan : 2017

Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Pelayanan, Pemeliharaan 1.Apakah pelayanan Ruang Rawat Inap tersedia
fasilitas dan peralatan dalam waktu 24 jam, ada perawat dan dokter
Ruang Rawat Inap on site

2. Apakah ada informasi tentang petugas dan

kegiatan di Ruang Rawat Inap ( jadwal jaga
petugas, daftar absen, Laporan jaga harian ).

3. Apakah ada bagan organisasi dan SK tentang

penanggung jawab Ruang rawat Inap dan
uraian tugasnya

4. Apakah ada petunjuk dan informasi yang di

sediakan bagi masyarakat untuk menjamin
adanya kemudahan, kelancaran dan ketertiban
dalam memberikan pelayanan di ruang Rawat
Inap (peraturan tertulis)

5. Apakah jumlah, jenis dan tenaga yang

tersedia sesuai dengan standar yang
dipersyaratkan
6. Apakah pengadaan dan penyediaan
peralatan, obat, bahan dan cairan infus
dilaksanakan sesuai dengan standar yang
dipersyaratkan (SOP, daftar alat)

7. Apakah ada ketentuan tentang pemeriksaan,

pemeliharaan dan perbaikan peralatan secara
berkala (bukti pemeliharaan secara tertulis,
daftar alat, SOP)

8. Apakah terdapat ruang yang terpisah antara

pasien anak, pasien laki-laki dan pasien wanita

9. Apakah kapasitas ruang rawat inap tempat

tidur sudah sesuai standar yang dipersyaratkan
( ukuran ruang kelas III 8 m2/tempat tidur)

10. Apakah sistem pengolahan limbah medis

dan non medis dilaksanakan sesuai dengan
standar yang dieprsyaratkan