MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Melakukan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan lanjutan

Dosen Pengampu : Rehana, S.Pd,

S.Kep, M.kes

Disusun oleh :
Kelompok 10
Annisa Riska Hidayani
(PO.71.20.1.19.008)
Apriliani Dwi Putri
(PO.71.20.1.19.009)
Dhava Titania Aulia R (PO.71.20.1.19.018)
Indah Wahyuni (PO.71.20.1.19.043)

POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

DIII KEPERAWATAN PALEMBANG
Tahun Akademik 2019

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadiran Allah SWT yang telah memberikan
rahmat serta karuniaNya kepada kami sehingga kami berhasil menyelesaikan
makalah ini.
 Kami menyadari makalah ini masih belum sempurna. Oleh karena itu,
kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu kami harapkan
demi kesempurnaan makalah ini. Akhir kata, kami sampaikan terima kasih kepada
semua pihak yang telah berperan dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai
akhir.

Palembang, 10 Februari 2020

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. PENDAHULUAN

2
 A. Latar Belakang  ........................................................................ 1
B. Tujuan Penulisan ...................................................................... 2
C. Rumusan Masalah .................................................................... 2

BAB II. PEMBAHASAN

Pendokumentasian Implementasi Keperawatan
A. .Pengertian Implementasi    ...................................................... 4
B. Tujuan Implementasi Keperawatan ......................................... 5
C. Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi ..........................5
D. Kategori dalam Implementasi Keperawatan ............................ 6
E. Metode Implementasi ............................................................... 6
F. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam Implementasi ............. 7
G. Tahap- tahap tindakan keperawatan ......................................... 8
H. Petunjuk pendokumentasian .....................................................11
I. Dokumentasi keperawatan tahap Implementasi ...................... 12
J. Tehnik Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi ...……...…13

Pendokumentasian Evaluasi Keperawatan

A. Pengertian evaluasi .................................................................. .17
B. Fungsi evaluasi ........................................................................ .18
C. Kriteria evaluasi ……………………………………...…….....18
D. Tahap evaluasi ...........................................................................18
E. Tehnik evaluasi ..........................................................................21
F. Komponen evaluasi ................................................................. .24
G. Jenis evaluasi .............................................................................26

BAB III. PENUTUP

A. Kesimpulan ............................................................................. 28
B. Saran ....................................................................................... 29

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................30

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

3
 Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan
dalam praktik keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan
problem-solving yang memerlukan ilmu, teknik, dan ketrampilan
interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien/ keluarga.
Proses keperawatan terdiri dari lima tahap yang sequensial dan berhubungan.
Antara lain yaitu pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi. Tahap tersebut berintegrasi dalam mendefinisikan suatu tindakan
perawatan. Salah satunya adalah implementasi atau pelaksanaan.
Proses keperawatan menyediakan struktur bagian praktis dengan
penggunaan pengetahuan dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat
untuk mengekspresikan kebutuhan perawatan ( human caring ). Keperawatan
digunakan secara terus-menerus ketika merencanakan dan memberikan
asuhan keperawatan dengan mempertimbangkan pasien sebagai figur central
dalam merencanakan asuhan dengan mengobservasi respons pasien terhadap
setiap tindakan sebagai penatalaksanaan dalam suatu asuhan keperawatan.
Pada saat implementasi perawat harus melaksanakan hasil dari rencana
keperawatan yang di lihat dari diagnosa keperawatan. Di mana perawat
membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus
kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan.
Sehingga, dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan
tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam
tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan yang legal.
Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi
keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.
Sebagai perawat yang professional, kita harus selalu berfikir kritis dari
setiap tahap karena hal tersebut untuk keberhasilan perawatan terutama
dalam tahap evaluasi. Evaluasi adalah suatu usaha untuk mengukur dan
memberi nilai secara obyektif pencapaian hasil-hasil yang telah
direncanakan sebelumnya.

4
 Evaluasi merupakan suatu proses untuk menjelaskan secara sistematis
untuk mencapai obyektif, efisien, dan efektif, serta untuk mengetahui
dampak dari suatu kegiatan dan juga membantu pengambilan keputusan
untuk perbaikan satu atau beberapa aspek program perencanaan yang akan
datang.
Evaluasi merupakan pengawasan manajerial untuk mendapat hasil yang
sesungguhnya dibandingkan dengan hasil yang diharapkan.oleh karena itu
evaluasi sangat di butuhkan setelah kita melakukan pengkajian, diagnosis,
perencanaan, dan pelaksanaan.

B. Tujuan Penulisan
Adapun beberapa tujuan dibuatnya makalah ini adalah sebagai berikut.
1. Tujuan Umum
a. Mahasiswa dapat mengetahui tehnik dokumentasi pada tahap
implementasi dan evaluasi keperawatan.
b. Mahasiswa mampu mengetahui bagaimana praktik dokumentasi
keperawatan pada tahapan implementasi.
2. Tujuan Khusus
Menyelesaikan tugas mata kuliah dokumentasi keperawatan.

C. Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah, yang akan dibahas di dalam makalah ini, adalah
antara lain:
1. Apa pengertian implementasi, dan dokumentasi keperawatan?
2. Bagaimana pedoman dalam melaksanakan implementasi keperawatan?
3. Bagaimana metode implementasi?        

4. Bagaimana tahap-tahap tindakan keperawatan?

5. Hal-hal apa saja yang harus di dokumentasikan?
6. Bagaimana petunjuk pendokumentasian pelaksanaan (implementasi)?

5
7. Bagaimana contoh format pendokumentasian implementasi keperawatan
dalam sebuah asuhan keperawatan?.

BAB II

PEMBAHASAN

6
Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi penting dalam perawatan kesehatan sekarang ini.

Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak
yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang
berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan
klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien.
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kua-litas perawatan tetapi
juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam
memberikan perawatan.

Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah

kategori dari perilaku keperawatan di mana tindakan yang diperlukan untuk
mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan
dilakukan dan diselesaikan. Implementasi mencakup melakukan, membantu,
atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan arahan
perawatan untuk mencapai tujuan yang berpusat pada klien, menyelia dan
mengevaluasi kerja anggota staf, dan mencacat serta melakukan pertukaran
informasi yang relevan dengan perawatan kesehatan berkelanjutan dari klien.

Pendokumentasian implementasi Keperawatan

A. Pengertian Implementasi
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah di susun pada tahap perencanaan. Ukuran intervensi
keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan,
pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-
keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul
dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan
agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai
kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal,
dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan

7
 implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang
mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan,
dan kegiatan komunikasi.

B. Tujuan Implementasi keperawatan

Adapun tujuan dari tehnik implementasi keperawatan pada asuhan
keperawatan, antara lain:
1. Melaksanakan hasil dari rencana keperawatan untuk selanjutnya di
evaluasi untuk  mengetahui kondisi kesehatan pasien dalam periode yang
singkat.
2. Mempertahankan daya tahan tubuh.
3. Mencegah komplikasi.
4. Menemukan perubahan system tubuh.
5. Memberikan lingkungan yang nyaman bagi klien.
6. Implementasi pesan dokter.

C. Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan

Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah
sebagai berikut:
1. Berdasarkan respons klien.
2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar
pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan.
3. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
4. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
5. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi
keperawatan.
6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam
upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
7. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status
kesehatan.
8. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.

8
 9. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
10. Bersifat holistik.
11. Kerjasama dengan profesi lain.
12. Melakukan dokumentasi

D. Kategori dalam Implementasi Keperawatan   

Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori
dari implementasi keperawatan, antara lain:
1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan
tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi
untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik,
mengawasi tim keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta
menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.
2. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan,
meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan
jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual,
bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain.
3.  Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit,
melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar
klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan
keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.

E. Metode Implementasi
Beberapa metode yang digunakan dalam tahap implementasi keperawatan
pada asuhan keperawatan yaitu:
1. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari.
Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya
dilakukan dalam sepanjang hari normal: mencakup ambulasi, makan,
berpakaian, menyikat gigi, berhias.
2. Konseling

9
 Konseling adalah metode implementasi yang mebantu klien
menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani
stres dan yang memudahkan hubungan interpersonal antara klien,
keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk membantu
klien menerima perubahan yang akan terjadi, yang diakibatkan stres
berupa dukungan emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis.
3. Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk
menyajikan prinsip prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatan
kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien tentang status
kesehatannya.
4. Memberikan asuhan keperawatan langsung.
5. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
6. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk
prosedur.
7. Mencapai tujuan perawatan.
8. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain

F. Hal-hal yang harus di dokumentasikan

Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi:
1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi
tersebut.
3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk:
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 % , hasil : luka tampak
bersih, pus tidak ada, tidak berbau.
4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang
telah melakukan  intervensi.
G. Tahap-tahap tindakan keperawatan
Ada 3 tahap dalam tindakan keperawatan, yaitu:

10
1. Persiapan
Persiapan ini meliputi kegiatan kegiatan:
1) Review antisipasi tindakan keperawatan
2) Menganalisis pengetahuan dan keterampilan yang di perlukan
3) Mengetahui yang mungkin timbul
4) Mempersiapkan peralatan yang di perlukan
5) Mempersiapkan lingkungan yang kondusif
6) Mengidentifikasi aspek aspek hukum dan etik
7) Intervensi

2. Pada tahap pelaksanaan.

1) Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang
keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh
perawat.
2) Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya
terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.
3) Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar
manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan
tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.
4) Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan
adalah energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa
aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang
telah diberikan.

3. Pada tahap terminasi.

1) Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan
yang telah diberikan.
2) Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
3) Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
4) Lakukan pendokumentasian.

11
 Tindakan keperawatan di bedakan berdasarkan kewenangan dan
tanggung jawab perawat secara profesional antara lain adalah.

a. Independent
Adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa petunjuk
dan printah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya.
Contoh tindakan independent
 Memberikan perawatan diri
 Mengatur posisi tidur
 Menciptakan lingkungan yang terapeutik
 Memberikan dorongan motivasi
 Pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual
 Partisipasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan.

Tipe tindakan independent keperawatan ada 4 yaitu:

1. Tindakan Diagnostik
 Wawancara dengan klien
 Observasidan pemeriksaan fisik
 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana,misalnya HB dan
membaca hasil dari pemeriksaan laboratorium tersebut.

2. Tindakan terapeutik
Tindakan untuk mencegah,mengurangi, dan mengatasi masalah klien.
Misalnya:

Untuk mencegah gangguan integritas kulit dengan melakukan

mobilisasi dan memberikan bantal air pada bagian tubuh yang tertekan.

3. Tindakan Edukatif

12
 Tindakan ini untuk merubah perilaku klien melalui promosi
kesehatan dan pendidikan kesehatan kepada klien. Misalnya:
Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin.

4. Tindakan Merujuk
Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.

a. Interdependent
Yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama
dengan tenaga kesehatan lainnya misalnya tenaga soaial, ahli gizi,
fisioterapi dan dokter. Misalnya:
Pemberian obat obatan sesuai dengan intruksi dokter .
 Jadi jenis, dosis dan efek samping menjadi tanggung jawab dokter, tetapi
pemberian obat sampai atau tidak menjadi tanggung jawab perawat.

b. Dependent
Tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain.
seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya.
Misalnya:
Pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat
oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran
dari bagian fisioterapi.

4. Dokumentasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan harus di ikuti oleh pencatatan

yang lengkap dan akurat  terhadap suatu kejadian dalam proses
keperawatann

H. Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)

13
 Petunjuk yang harus diperhatikan dalam pendokumentasian implementasi
antara lain:
1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan
tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan
ditulis kembali diatas atau disamping.
2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
3. Jangan  membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping
untuk mengisi tempat yang tidak digunakan.
4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan
guna menghindari kealpaan (lupa).
5. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.
6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang
dilakukan.
7. Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan
infeksi terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.
8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan
bagian dari tindakan keperawatan.
9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan
tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.
10. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan
kesehatan yang diberikan.
11. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat
harus ditulis, tetapi kata-kata kunci dan simbol-simbol / lambang-
lambang sudah baku/lazim dapat digunakan.
12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan
ungkapan klien untuk memperjelas maksud.

I. Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi

14
 Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan
dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan
untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang
muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi
keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus
mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan
interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses
pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-
faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi
keperawatan, dan kegiatan komunikasi.
Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi
keperawatan. Komponen yang ada pada format dokumentasi implementasi
pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan :
a). Nama pasien, umur.
b). Ruangan, kamar, bed.
c). Nomor registrasi, nomor rekam medik.
d). Hari, tanggal , dan waktu.
e). Diagnosa.
f). Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien.
g). Paraf dan nama jelas perawat.

Kegiatan yang dilakukan dalam dokumentasi implementasi adalah :

1. Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.
Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian
dan pengumpulan data. Contoh : Saat melakukan prosedur
memandikan pasien ditempat tidur atau saat melakukan backrub,
perawat akan memperoleh data tentang status fisik seperti kondisi
kulitnyadan kemampuan pergerakannya.
2. Melaksanakan intervensi keperawatan.
3. Mendokumentasikan asuhan keperawatan.
4. Memberikan laporan keperawatan secara verbal.

15
 5. Mempertahankan rencana asuhan.

J. Tehnik Dokumentasi Keperawatan Pada Tahap Implementasi

Keperawatan
Pendokumentasian implementasi meliputi cara catatan intervensi, diagnosa
yang direncanakan, waktu target yang sudah ditetapkan pada intervensi.

Contoh Format Dokumentasi Implementasi Keperawatan :

No.Diagnosis Masalah Kolaboratif Tgl/Jam Tindakan Paraf

Pedoman Pengisian Format Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

1. Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif.
Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai
dengan masalah yang sudah teridentifikasi dalam format diagnosis
keperawatan.
2. Tanggal/jam
Tulislah tanggal, bulan, dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan.

3. Tindakan
 Tulislah nomor urut tindakan

16
  Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan
 Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang
jelas
 Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat, dosis,cara memberikat,
dan instruksi medis yang lain dengan jelas
 Jangan menuliskan istilah sering, kecil, besar, atau istilah lain yang
dapat menimbulkan persepsi yang berbeda atau masih
menimbulkan pertanyaan. Contoh :memberi makan lebih sering
dari biasanya. Lebih baik tuliskan pada jam berapa saja
memberikan makan dan dalam berapa porsi makanan diberikan
 Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah “melakukan penkes
tentang (…..) laporan penkes terlampir
 Bila penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan respon
pasien setelah penkes dengan jelas
4. Paraf
Tuliskan paraf dan nama terang.

Praktik Tehnik Dokumentasi Keperawatan Pada Tahap Implementasi

Keperawatan

Contoh masalah
Tn Antony, seorang laki-laki berusia 75 tahun, masuk di unit bedah dari
ruang pemulihan setelah pemasangan pen pada pinggul. Riwayatnya
menunjukkan bahwa Tn. Antony hidup sendrian di sebuah apartemen. Istrinya
meninggal 10 tahun yang lalu. Tn. Antony mempunyai banyak teman dan
terlibat dalam Lembaga Swadaya Masyarakat. Dia suka jalan dan naiFk
sepeda. Kali ini dia masuk rumah sakit Karena jatuh dari sepeda. Program
medis pasca operasi untuk Tn.Antony adalah sebagai berikut.
1) Kateter foley untuk drainase berat jenis.
2) 2% NaCldengan KCL20 mEq untuk di infuskan selama 8 jam.
3) Morfin sulfat 6-8, IM setiap 3-4 jam, bila nyeri.

17
4) Trapese di atas kepala tempat tidur.

18
No.Diagnosis Tgl/Jam Tindakan Paraf
Masalah Kolaboratif
24-03-2011/07.30 Mengukur tingkat
kesadaran:
GCS 1-1-1,reaksi
pupil terhadap
cahaya(+) isokor.
Suhu 38C,nadi 94
08.00 X/menit,tekanan
darah
7 180/120mmHg

08.15 Merapikan tempat

tidur,meja dan
pakaian klien

08.20 Memantau cairan

infuse:Nacl 0,9%
20 tetes /menit

09.00 Mengukur suhu

38,9C dan nadi
100X/menit
09.30 Melakukan
kolaborasi dengan
dokter saat visit
:rencana untuk CT
scan,terapi yang
laen tetap

10.00 Melakukan injeksi

10.30 Memberikan
penjelasan pada
keluarga tentang 
kondisi klien
terakhir,dan
kebutuhan
pemeriksaan CT
19 scan.keluarga
menyetujui dan
menandatangani
Pendokumentasian evaluasi keperawatan

A. Pengertian Evaluasi
Menurut Wilkinson (2007), secara umum evaluasi diartikan sebagai proses
yang disengaja dan sistematik dimana penilaian dibuat mengenai kualitas, nilai
atau kelayakan dari sesuai dengan membandingkan pada kriteria yang
diidentifikasi atau standar sebelumnya.
Dalam proses keperawatan, evaluasi adalah suatu aktivitas yang direncanakan,
terus menerus, aktifitas yang disengaja dimana klien, keluarga dan perawat serta
tenaga kesehatan professional lainnya menentukan Wilkinson (2007):
1.      Kemajuan klien terhadap outcome yang dicapai
2.      Kefektifan dari rencana asuhan keperawatan
Evaluasi dimulai dengan pengkajian dasar dan dilanjutkan selama setiap
kontak perawat dengan pasien. Frekuensi evaluasi tergantung dari frekuensi
kontak yang ditentukan oleh status klien atau kondisi yang dievaluasi. Contohnya
adalah pada saat pasien baru datang dari ruang bedah maka perawat akan
mengevaluasi setiap 15 menit. Hari berikutnya mungkin evaluasi akan dilakukan
setiap 4 jam dan seterusnya.
Menurut Wilkinson (2007) juga, evaluasi yang efektif tergantung pada
langkah yang sebelumnya dilakukan. Kegiatan evaluasi tumpang tindih dengan
kegiatan pengkajian. Tindakan untuk mengumpulkan data adalah sama tetapi yang
membedakan adalah kapan dikumpulkan dan bagaimana dilakukan. Pada tahap
pengkajian, perawat menggunakan data untuk membuat diagnosa keperawatan
sedangkan pada tahap evaluasi, data digunakan untuk mengkaji efek dari asuhan
keperawatan terhadap diagnosa keperawatan.
Meskipun evaluasi adalah langkah akhir dari proses keperawatan, evaluasi
bukan berarti akhir dari proses karena informasi digunakan untuk memulai siklus
yang baru. Setelah mengimplementasikan asuhan keperawatan, perawat
membandingkan respon pasien terhadap outcome yang telah direncanakan dan
menggunakan informasi ini untuk me-review asuhan keperawatan.

20
B. Fungsi Evaluasi
    Menentukan perkembangan kesehatan klien.
 Menilai efektifitas, efesiensi dan produktifitas.
 Menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
 Sebagai umpan balik untuk memperbaiki mutu.
 Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab.

C. Kriteria Evaluasi
 Efektifitas: yang mengidentifikasi apakah pencapaian tujuan yang
diinginkan telah optimal.
 Efisiensi: menyangkut apakah manfaat yang diinginkan benar-benar berguna
atau bernilai dari program publik sebagai fasilitas yang dapat memadai
secara efektif.
 Responsivitas: yang menyangkut mengkaji apakah hasil kebijakan
memuaskan kebutuhan/keinginan, preferensi, atau nilai kelompok tertentu
terhadap pemanfaatan suatu sumber daya.

D. Tahap Evaluasi
1. Tahap Mengukur Pencapaian Tujuan
a. tujuan dari aspek kognitif . pengukuran perubahan kognitif dapat dilakukan
dengan dua cara:
 Interview/ tanya jawab
 Menanyakan kembali segala sesuatu yang telah dijelaskan oleh
perawat untuk mengklarifikasi pemahaman klien/keluarga terhadap
pengetahuan yang telah diberikan pengukuran pengetahuan ini penting
untuk menjamin bahwa apa yang telah disampaikan benar-benar telah
dipahami dengan baik dan benar. Perawat sering menganggap bahwa
ketika klien/keluarga sudah menganggukkan kepala, menandakan ia
yang sudah paham padahal belum tentu bisa jadi karena klien takut
untuk bertanya kembali atau karena alasan yang lain lien seolah-olah
memahami penjelasan perawat. Oleh karena itu, perawat harus selalu

21
 menanyakan kembali segala sesuatu yang telah dijelaskan sebagai
pemahaman dan kesalahpahaman bisa diidentifikasi secara langsung.
Pertanyaan yang diajukan pada klien atau keluarga berpedoman pada
tujuan dan kriteria evaluasi yang telah ditetapkan
 Komprehensif
Pertanyan komprehensif adalah pertanyaan yang diajukan berdasarkan
pemahaman klien terhadap perubahan-perbahan yang terjadi pada
tubuhnya. Contoh: ciri apa yang anda rasakan?
 Aplikasi fakta
Pertanyaan berdasarkan aplikasi fakta adalah pertanyaan yang
ditujukan untuk mengidentifikasi pemahaman klien pada tingkat
aplikasi. Perawat mengajukan beberapa situasi atau kondsi yang
mungkin terjadi pada klien an klien dimana unutk menentukan
alternatif pemecahan masalahnya. Contoh: apa yang anda lakukan
bila ketika anda berjalan, kemudian ada perasaan sesak?

 Tulis
Teknik yang kedua ini digunakan untuk mengukur encapaian tujuan kognitif
adalah dengan mengajukan pertanyaan tertulis. Pertanyaan-pertanyaan ini
sudah disiapkan sebelumnya dan berdasarkan tujuan dan criteria evaluasi yang
telah ditetapkan. Teknik evaluasi tertulis ini jarang digunakan untuk
pendidikan kesehatan individual, umumnya digunakan untuk mengevaluasi
tindakan pendidikan kesehatan yang diberikan secara berkelompok dengan
topik yang sama sehingga dapat menghemat waktu.
b.Tujuan aspek afektif.
Untuk mengukur pencapaian tujuan aspek afektif, dapat dilakukan dengan dua
cara:
 Observasi
Observasi adalah melakukan pengamatan secara langsung terhadap perubahan
emosional klien:apakah klien telah kooperatif, apakah mekanisme koping
telah efektif

22
 Feed back dari staf kesehatan lain
Umpan balik,masukan, dan pengamatan dari staf yang lain dapat juga dipakai
sebagai salah satu informasi tentang aspek afektif klien.
c. Psikomotor
Pengukuran perubahan aspek psikomotor dapat dilakukan melalui observasi
secara langsung terhadap perubahan prilaku klien
d. Perubahan fungsi tubuh
merupakan komponen yang paling sering menjadi criteria evaluasi. Dari
pengamatan di rumah sakit, pada umumnya dari daftar diagnosis keperawatan
yang ada kebanyakan bersifat fisik sehingga kriteria hasil yang ingin dicapai
mengacu pada aspek perubahan fungsi tubuh. Mengingat begitu banyaknya
aspek perubahan fungsi tubuh, untuk mengukur perubahanya dapat dilakukan
dengan tiga cara, antara lain :
 Observasi
 Interview
 Pemeriksaan fisik
2. penentuan keputusan
 Klien telah mencapai hasil yang telah ditentukan dalam tujuan. Kondisi ini
dicapai apabila semua data yang telah ditentukan dalam kriteria hasil
sudah terpenuhi.
 Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan. Kondisi ini
dicapai apabila sebagian saja dari kriteria hasil yang ditentukan terpenuhi.
 Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan. Kondisi ini
ditentukan apabila hanya sebagian kecil atau tidak ada sama sekali dari
kriteria hasil yang dapat dipenuhi. Dapat juga terjadi kondisi klien
semakin buruk sehingga timbul masalah yang baru.

E. Teknik Evaluasi
1.      Wawancara
Wawancara adalah proses tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah
yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara

23
berlangsung untuk menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang
dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah
kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara
perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien
memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan
keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut
selama tahap pengajian.
Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi.
Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan
kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya
digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik
adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk
bertukar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara
verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali
jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi :
mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara
aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga
merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari. Tahapan wawancara / komunikasi :

a. Persiapan.
Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan
persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai
prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina
hubungan saling percaya dengan klien.
Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa
atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi
duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun
sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.

24
b. Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan
memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan
dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan
informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana,
bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.

c. Isi / tahap kerja

Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan
pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :

1)      Fokus wawancara adalah klien

2)      Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.
3)      Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
4)      Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
5)      Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
6)      Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan perasaannya
7)      Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.

d. Terminasi
Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk itu klien harus
mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan,
sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai
keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat
perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya. Hal-hal yang perlu
diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :

1)      Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya

2)      Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-
keluhannya / pendapatnya secara bebas

25
 3)      Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan
nyaman bagi klien
4)      Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
5)      Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6)      Tidak bersifat menggurui
7)      Memperhatikan pesan yang disampaikan
8)      Mengurangi hambatan-hambatan
9)      Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
10)  Menghindari adanya interupsi
11)  Mendengarkan penuh dengan perasaan
12)  Memberikan kesempatan istirahat kepada klie

2.      Pengamatan/observasi

Pengamatan adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk

memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi
dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui
rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan
data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :

a.       Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara
terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan),
karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau
mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : “Pak,
saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit”. Kemungkinan besar
data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan
berusaha untuk mengatur nafasnya.
b.      Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
c.       Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan
dimengerti oleh perawat yang lain.

26
 F.   Komponen Evaluasi
Komponen evaluasi dapat dibagi menjadi 5 komponen (Pinnell dan
Meneses, 1986, hlm. 229-230) :
1.      Menentukan kriteria, standar praktik, dan pertanyaan evaluatif.
a.       Kriteria
Kriteria digunakan sebagai pedoman observasi untuk pengumpuln data dan
sebagai penentuan kebenaran data yang terkumpul. Semua kriteria yang
digunakan pada tahap evaluasi ditulis sebagai kriteria hasil. Kriteria hasil
menandakan hasil akhir asuhan keperawatan. Sedangkan standar keperawatan
digunakan sebagai dasar untuk evaluasi praktik keperawatan secara luas. Kriteria
hasil didefinisikan sebagai standar untuk menjelaskan respons atau hasil dari
rencana asuhan keperawatan. Hasil tersebut akan menjelaskan bagaimana keadaan
klien setelah dilakukan observasi.
Kriteria hasil dinyatakan dalam istilah prilaku (behaviour), supaya dapat
diobservasi atau diukur dan kemudian dijelaskan dalam istilah yang mudah
dipahami. Idealnya, setiap hasil dapat dimengerti oleh setiap orang yang terlibat
dalam evaluasi.

b.      Standar Praktik

Standar asuhan keperawatan dapat digunakan untuk mengevaluasi praktik
keperawatan secara luas. Standar tersebut menyatakan hal yang harus
dilaksanakan dan dapat digunakan sebagai suatu model untuk kualitas pelayanan.
Standar harus berdasarkan hasil penelitian, konsep teori, dan dapat diterima oleh
praktik klinik keperawatan saat ini. Standar harus secara cermat disusun dan diuji
untuk menentukan kesesuaian dalam penggunaannya. Contoh pemakaian standar
dapat dilihat pada Standar praktik Keperawatan yang disusun oleh ANA.

c.       Pertanyaan Evaluatif

Untuk menentukan suatu kriteria dan standar, perlu digunakan pertanyaan
evaluative (evaluative questions) sebagai dasar mengevaluasi kualitas asuhan

27
 keperawatan dan respons klien terhadap intervensi. Pertanyaan-pertanyaan yang
dapat digunakan untuk mengevaluasi :
1)      Pengkajian : apakah dapat dilakukan pengkajian pada klien?
2)      Diagnosis : apakah diagnosis disusun bersama dengan klien?
3)      Perencanan : apakah tujuan telah diidentifikasi dalam perencanaan?
4)      Implementas : apakah klien mengetahui tentang intervensi yang akan
diberikan?
5)      Evaluasi : apakah modifikasi asuhan keperawatan diperlukan?

2.      Mengumpukan data mengenai status kesehatan klien yang baru terjadi.
Pada tahap ini kita perlu mempertimbangkan beberapa pertanyaan. Siapa
yang bertanggung jawab dalam pengumpulan data? Kapan data tersebut
diperoleh? Dan sarana apa yang akan digunakan untuk memperoleh data?
Perawat professional yang pertama kali mengkaji data klien dan menyusun
perencanaan adalah orang yang bertanggung jawab dalam mengevaluasi respon
klien terhadap intervensi yang diberikan. Perawat lain yang membantu
memberikan intervensi kepada klien harus berpartisipasi dalam proses evaluasi.
Validitas informasi meningkat jika lebih dari satu orang yang ikut melakukan
evaluasi.

3.      Menganalisis dan membandingkan data terhadap kriteria dan standar.

Perawat memerlukan keterampilan dalam berfikir kritis, kemampuan
menyelesaikan masalah, dan kemampuan mengambil keputusan klinik.
Kemampuan ini diperlukan untuk menentukan kesesuaian dan pentingnya suatu
data dengan cara membandingkan data evaluasi dengan kriteria serta standar dan
menyesuaikan asuhan keperawatan yang diberikan dengan kriteria dan standar
yang sudah ada. Pada tahap ini perawat dituntut untuk dapat mengidentifikasi
faktor-faktor yang mungkin dapat memengaruhi efektifitas asuhan keperawatan.

4. Merangkum hasil dan membuat kesimpulan.

28
 Pertama kali yang perlu dilaksanakan oleh perawat pada tahap ini adalah
menyimpulkan efektivitas semua intervensi yang telah dilaksanakan. Kemudian
menentukan kesimpulan pada setiap diagnosis yang telah dilakukan intervensi.
Yang perlu diingat disini adalah tidak mungkin membuat suatu perencanaan 100%
berhasil oleh karena itu memerlukan suatu perbaikan dan perubahan-perubahan,
sebaliknya tidak mungkin perencanaan yang telah disusun 100% gagal. Untuk itu
diperlukan kejelian dalam menyusun perencanaan, intervensi yang tepat, dan
menilai respon klien setelah diintervensi seobjektif mungkin.

5.      Melaksanakan intervensi yang sesuai berdasarkan kesimpulan.

Pada tahap ini perawat melakukan intervensi berdasarkan hasil kesimpulan
yang sudah diperbaiki dari perencanaan ulang, tujuan, kriteria hasil, dan rencana
asuhan keperawatan. Meskipun pengkajian dilaksanakan secara rutin dan
berkesinambungan, aspek-aspek khusus perlu dikaji ulang dan penambahan data
untuk akurasi suatu asuhan keperawatan.

G. Jenis Evaluasi

1.      Evaluasi formatif (proses)

Fokus pada evaluasi proses (formatif)  adalah aktivitas dari proses
keperawatan dan hasil kualitas pelayanan asuhan keperawatan. Evaluasi proses
harus dilaksanakan  segera setelah perencanaan keperawatan diimplementasikan
untuk membantu menilai efektivitas intervensi tersebut. Evaluasi proses harus
terus menerus dilaksanakan hingga tujuan yang telah ditentukan tercapai. Metode
pengumpulan data dalam evaluasi proses terdiri atas analisis rencana asuhan
keperawatan, pertemuan kelompok, wawancara, observasi klien, dan
menggunakan form evaluasi. Ditulis pada catatan perawatan. Contoh: membantu
pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit tanpa pusing.

29
2.       Evaluasi Sumatif (hasil)
Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan
sesuai waktu pada tujuan. Ditulis pada catatan perkembangan. Fokus evaluasi
hasil (sumatif) adalah perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir
asuhan keperawatan. Tipe evaluasi ini dilaksanakan pada akhir asuhan
keperawatan secara paripurna

30
 BAB III

PENUTUP

1) Kesimpulan
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah di susun pada tahap perencanaan. Ukuran intervensi
keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan,
pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-
keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul
dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan
agar sesuai dengan rencana keperawatan.
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan
tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan
dalam memberikan perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu
ditekankan pada penulisannya, untuk menghindari salah persepsi antar sejawat
seprofesi ataupun dengan tenaga medis lainnya, baik farmasi, ahli gizi, dan
juga sebagai kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih lanjut.
Tahapan evaluasi dititik beratkan pada tujuan dari evaluasi itu sendiri yaitu
menjamin asuhan keperawatan secara optimal dan meningkatkan asuhan
keperawatan sehingga para mahasiswa setelah membaca makalah ini
diharapkan dapat meningkatkan dan mengetahui dari tahapan evalusi itu
sendiri. Evalusi adalah proses penilaian pencapaian tujuan serta pengkajian
ulang rencana keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan intelektual untuk
melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa
keperawatan, rencana tindakan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai.
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan, namun tidak
berhenti sampai disini. Evaluasi hanya menunjukan masalah mana yang telah
dapat dipecahkan dan mana yang perlu dikaji ulang, direncanakan kembali,
dilaksanakan dan dievalusi kembali,jadi proses keperawatan merupakan siklus
yang dinamis bekelanjutan.

31
 2) SARAN

Setelah membaca makalah ini, kami berharap semua perawat dapat

menerapkan konsep implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan dengan
sebaik-baiknya dalam melakukan proses keperawatan,sehingga proses
keperawatan yang dilakukan oleh perawat tersebut memperoleh keberhasilan.
Diharapkan juga agar perawat bisa menindak lanjuti pendokumentasian
tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan
kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.

32
 DAFTAR PUSTAKA

Lyer, patricia W. & Camp, Nancy H.. (2004). Dokumentasi Keperawatan: Suatu
Pendekatan Proses Keperawatan Ed. 3. Jakarta: EGC

Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik.

Jakarta: Salemba Medika

Marreelli, T. M.. (2007). Buku Saku Dokumentasi Keperawatan Ed. 3. Jakarta:

EGC

Wilkinson, Judith M. & Ahern, Nancy R.. (2011). Buku Saku NANDA NIC NOC.
Jakarta: EGC

33
 Soal
1. Berikut ini yang tidak termasuk Criteria kualitas asuhan keperawatan adalah...
a. Aman
b. Efektif biaya
c. Manusiawi
d. Memberikan harapan yang sama tentang apa yang
baik bagi perawat dan pasien
e. Memberikan keuntungan yang sebesar besarnya
bagi perawat

2. Yang termasuk komponen penting dalam penyusunan standar dokumentasi...

a. Pengkajian
b. Tindakan keperawatan
c. Prinsip keperawatan
d. Proses keperawatan
e. Intervensi keperawatan

3. Dalam membantu dokumentasi askep yang

diberikan kepada tim kesehatan, merupakan salah satu tujuan utama
dokumentasin yang sifatnya sebagai...
a. Sebagai komunikasi
b. Sebagai informasi
c. Sebagai sumber data penelitian
d. Sebagai sarana pendidikan
e. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan

2. Suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang di

pertimbangkan secara adekuat dalam situasi tertentu merupakan pengertian
dari...
a. Komunikasi
b. Standar komunikasi

34
 c. Diagnosa keperawatan
d. Standar keperawatan
e. Intervensi keperawatan

3. Urutan proses keperawatan adalah...

a.Pengkajian – intervensi – implementasi – evaluasi

b. Pengkajian – implementasi – intervensi – evaluasi

c. Intervensi – implementasi – evaluasi
d. Pengkajian – diagnosa – intervensi – implementasi – evaluasi
e. Pengkajian – diagnosa – intervensi – evaluasi – implementasi

4. Yang termasuk lingkup pencatatan pada proses keperawatan yang spesifik

adalah …
a. Diagnosa keperawatan
b. Rencana tindakan keperawatan
c. Profesi keperawatan
d. Standar Keperawatan
e. A dan B benar

5. Tujuan dokumentasi adalah…

1.Membantu koordinasi askep yang diberikan kepada tim kesehatan
2. Membantu perawat dalam mengunakan waktu
3. Sebagai sarana komunikasi
4. sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
5. sebagai sarana Pendidikan
a. 1,2, dan 3 benar
b. 3, 4 dan 5 benar
c. 1 dan 5 benar
d. 1,2,4 dan 5 benar
e. 1,2,3,4, dan 5 benar

35
8. Berikut yang tidak termasuk pedoman dalam Melaksanakan Implementasi
Kepera watan adalah…

a. Berdasarkan respons klien.

b. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar
pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan.
c.Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
d. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
e. Menciptakan suasana kurang kondusif

9. Tindakan yang ditunjukan untuk mengurangi, mencegah dan mengatasi

masalah klien merupakan tindakan keperawatan :
a. Diagnostik  
b. Komunikasi                  
    c.   Terapeutik
d. Edukatif        
e. Merujuk

10. Tindakan keperawatan menjelaskan suatu kegiatan yang memerlukan suatu

kerjasama dengan tenaga kesehatan lainnya, merupakan tindakan
keperawatan

a.    Independen                  
b.    Interdependen    
c.    Eksdependen
d.   Outdependen                    
e.    Dependen

11. Secara umum evaluasi diartikan sebagai proses yang disengaja dan sistematik
dimana penilaian dibuat mengenai kualitas, nilai atau kelayakan dari sesuai
dengan membandingkan pada kriteria yang diidentifikasi atau standar
sebelumnya. Pengertian evaluasi tersebut menurut....

36
 a. Wilson

b. Wily

c. Wilkinson

d. Widi

e. Wikinson

12. Sebagai umpan balik untuk memperbaiki mutu, termasuk....

a. Fungsi evaluasi

b. Kriteria evaluasi

c. Proses evaluasi

d. Tahap evaluasi

e. Tujuan evaluasi

13. Efektifitas, efisiensi, responsivitas, termasuk dalam....

a. Fungsi evaluasi

b. Kriteria evaluasi

c. Proses

d. Tahap

e. Tujuan

14. Tahap mengukur pencapaian tuuuan ada 2 yaitu....

a. Kognitif dan efektifitas

b. Kognitif dan efisiensi

c. Efektifitas dan efisiensi

d. Afektif dan efektifitas

e. Kognitif dan afektif

15. Observasi dan feedback dari staf kesehatan lain, merupakan cara yang dapat
dilakukan dari tujuan....

37
 a. Kognitif

b. Efektifitas

c. Afektif

d. Efisiensi

e. Komprehensif

16. Mengidentifikasi status kesehatan dalam rangka mendokumentasikan kebutuhan

klien, merencanakan, melaksanakan asuhan keperawatan dan mengevaluasi
intervensi, merupakan pendokumentasian...

A. Tujuan pendokumentasian

B. Manfaat pendokumentasian

C. Prinsip pendokumentasian

D. Definisi pendokumentasian

E. Ciri-ciri pendokumentasian

17. Dibawah ini merupakan manfaat-manfaat dari dokumentasi keperawatan, kecuali...

A. Kualitas pelayanan

B. Bidang penelitian

C. Akreditas

D. Keuangan

E. Pemasaran

18. Bukti pencatatan dan pelaporan perawat yang berguna untuk kepentingan klien.
Perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis. Pernyataan diatas
merupakan...

A. Dokumentasi

B. Manfaat dokumentasi

C. Tujuan dokumentasi

D. Dokumentasi keperawatan

38
 E. Ciri-ciri dokumentasi

19. Meruapak suatu catatan yang asli, yang dapat dijadikan bukti hukum jika suatu
soal ditemukan adalah masalah yang dapat berhubungan dengan kejadian yang
terdapat dalam catatan tersebut. Pengertian dari...

A. Dokumentasi

B. Prinsip dokumentasi

C. Tujuan dokumentasi

D. Ciri-ciri dokumentasi

E. Teknik dokumentasi

20. Dokumentasi meruapakan catatan otentik dalam penerapan manejemen asuhan

keperawatan profesional merupakan salah satu pendokumentasian...

A. Teknik pendokumentasian

B. Latar belakang pendokumentasian

C. Pengertian pendokumentasian

D. Ciri-ciri dokumentasi

E. Tujuan dokuementasi

39