Keluhan Utama (1)

NAMA DEPAN perem NAMA BELAKANG puan

1 Apakah anda merasakan nyeri belakangan ini? Apabila tidak lanjutkan ke pertanyaan no 6. Ya _____ Tidak _____

2 Apabila ya, dapatkah anda menentukan lokasi gigi yang menyebabkan nyeri? Ya _____ Tidak _____

3 Sejak kapan anda merasakan gejala nyeri pertama kali? _____kemarin sore_______________________________________________

4 Apakah gejala tersebut terjadi secara langsung atau berangsur-angsur? ______ _______________________________
Mohon periksa frekuensi dan tingkat ketidak-nyamanan, dan nilai yang dapat merefleksikan
5
intensitas dari nyeri anda:

Tingkat intensitas (Dalam skala 1 sampai 10) 1 = Ringan 10 = Berat Frekuensi Tingkat

1 ___ 2 ___ 3 ___ 4 ___ 5 ___ 6 ___ 7 ___ 8 ___ 9 ___ 10 ___ _____ Konstan _____Tajam

_____Intermiten _____Tumpul

Pulpitis irreversible _____Momentary _____Berdenyut

_____Kadang-kadang

Apakah ada cara yang dapat mengurangi rasa nyeri tersebut? Ya _____ Tidak _____

Apabila ada, apakah cara tersebut? ____________________________________________

Apakah ada cara yang dapat meningkatkan rasa nyeri tersebut? Ya _____ Tidak _____

Apabila ada, apakah cara tersebut? _______________tidur__________________________

Ketika makan atau minum, apakah gigi anda sensitif terhadap: Panas ____ Dingin ____ Manis _____

Apakah gigi anda merasakan nyeri ketika menggigit atau mengunyah Ya _____ Tidak _____

Apakah gusi anda sakit jika ditekan? Ya _____ Tidak _____

Apakah perubahan posisi tubuh (berbaring) menyebabkan gigi anda nyeri? Ya _____ Tidak _____

6 Apakah anda sering mengerot-ngerot gigi? Ya _____ Tidak _____

7 Apabila ya, apakah anda mengenakan night guard? Ya _____ Tidak _____

8 Apakah gigi yang dikeluhkan pernah ditambal atau dibuat mahkota jaket? Ya _____ Tidak _____

9 Hingga pertemuan ini, apakah pada gigi tersebut pernah dilakukan perawatan saluran akar? Ya _____ Tidak _____

10 Apakah ada lagi yang perlu kami ketahui mengenai gigi atau gusi yang dikeluhkan?

Gigi 37 pasien berlubang besar dan mengalami fraktur dan gigi masih vital

Tanda Tangan Pasien atau Orang Tua Tanggal

 Riwayat Medis

NAMA DEPAN NAMA BELAKANG

Bagaimana anda menilai kesehatan anda? Lingkari salah satu Sangat Baik Baik Biasa Buruk

Kapan terakhir kali anda melakukan medical check-up?

Jika anda berada di bawah perawatan dokter, tuliskan alasan pengobatannya.

Nama Dokter, Alamat, dan Nomor Telepon

Nama

Alamat

No. Telepon

Apakah anda pernah melakukan operasi? Ya_____ Tidak_____

Jika ya, mohon terangkan.

Operasi Tanggal

Operasi Tanggal

Apakah anda pernah memiliki masalah dengan perdarahan berkepanjangan setelah operasi? Ya_____ Tidak_____

Apakah anda memakai alat pacu jantung atau alat buatan lainnya? Ya_____ Tidak_____

Apakah anda saat ini dalam masa pengobatan? Ya_____ Tidak_____

Apabila ya, tuliskan nama obat dan alasan pengobatannya:

Nama Obat Alasan

Nama Obat Alasan

Apakah anda pernah mengalami alergi terhadap obat-obatan? Ya_____ Tidak_____

Jika ya, mohon jelaskan

Silahkan lingkaran setiap penyakit yang pernah atau sedang anda miliki
Alkoholik Tekanan Darah Epilepsi Hepatitis Ginjal/liver Rheumatic fever
Alergi Kanker Glukoma Herpes Mental Sinusitis
Anemia Diabetes Trauma leher/kepala Immunodeficiency Migrain Ulser
Asma Ketergantungan Obat Peny.Jantung Penyakit infeksius Peny.Sal.Nafas Venereal disease

Apakah anda memiliki alergi pada karet (latex) atau bahan lainnya? Ya_____ Tidak_____

Jika ya mohon jelaskan

Apabila anda seorang wanita, apakah anda sedang mengandung? Ya_____ Tidak_____

Apakah ada informasi lain yang perlu kami ketahui mengenai kesehatan anda?

Tanda Tangan Pasien atau Orang Tua Tanggal

 Keluhan Utama (2)

NAMA DEPAN laki NAMA BELAKANG laki

1 Apakah anda merasakan nyeri belakangan ini? Apabila tidak lanjutkan ke pertanyaan no 6. Ya _____ Tidak _____

2 Apabila ya, dapatkah anda menentukan lokasi gigi yang menyebabkan nyeri? Ya _____ Tidak _____

3 Sejak kapan anda merasakan gejala nyeri pertama kali? ________2 hari yang lalu_______________________________________________

4 Apakah gejala tersebut terjadi secara langsung atau berangsur-angsur? ________________________________________________

Mohon periksa frekuensi dan tingkat ketidak-nyamanan, dan nilai yang dapat merefleksikan
5
intensitas dari nyeri anda:

Tingkat intensitas (Dalam skala 1 sampai 10) 1 = Ringan 10 = Berat Frekuensi Tingkat

1 ___ 2 ___ 3 ___ 4 ___ 5 ___ 6 ___ 7 ___ 8 ___ 9 ___ 10 ___ _____ Konstan _____Tajam

_____Intermiten _____Tumpul

_____Momentary _____Berdenyut

_____Kadang-kadang

Apakah ada cara yang dapat mengurangi rasa nyeri tersebut? Ya _____ Tidak _____

Apabila ada, apakah cara tersebut? ____________________________________________

Apakah ada cara yang dapat meningkatkan rasa nyeri tersebut? Ya _____ Tidak _____
Apabila ada, apakah cara tersebut? ______SAAT
MENGGIGIT______________________________________
Ketika makan atau minum, apakah gigi anda sensitif terhadap: Panas ____ Dingin ____ Manis _____

Apakah gigi anda merasakan nyeri ketika menggigit atau mengunyah Ya _____ Tidak _____

Apakah gusi anda sakit jika ditekan? Ya _____ Tidak _____

Apakah perubahan posisi tubuh (berbaring) menyebabkan gigi anda nyeri? Ya _____ Tidak _____

6 Apakah anda sering mengerot-ngerot gigi? Ya _____ Tidak _____

7 Apabila ya, apakah anda mengenakan night guard? Ya _____ Tidak _____

8 Apakah gigi yang dikeluhkan pernah ditambal atau dibuat mahkota jaket? Ya _____ Tidak _____

9 Hingga pertemuan ini, apakah pada gigi tersebut pernah dilakukan perawatan saluran akar? Ya _____ Tidak _____

10 Apakah ada lagi yang perlu kami ketahui mengenai gigi atau gusi yang dikeluhkan?

Gigi 47

Tanda Tangan Pasien atau Orang Tua Tanggal

 Riwayat Medis

NAMA DEPAN NAMA BELAKANG

Bagaimana anda menilai kesehatan anda? Lingkari salah satu Sangat Baik Baik Biasa Buruk

Kapan terakhir kali anda melakukan medical check-up?

Jika anda berada di bawah perawatan dokter, tuliskan alasan pengobatannya.

Nama Dokter, Alamat, dan Nomor Telepon

Nama

Alamat

No. Telepon

Apakah anda pernah melakukan operasi? Ya_____ Tidak_____

Jika ya, mohon terangkan.

Operasi Tanggal

Operasi Tanggal

Apakah anda pernah memiliki masalah dengan perdarahan berkepanjangan setelah operasi? Ya_____ Tidak_____

Apakah anda memakai alat pacu jantung atau alat buatan lainnya? Ya_____ Tidak_____

Apakah anda saat ini dalam masa pengobatan? Ya_____ Tidak_____

Apabila ya, tuliskan nama obat dan alasan pengobatannya:

Nama Obat Alasan

Nama Obat Alasan

Apakah anda pernah mengalami alergi terhadap obat-obatan? Ya_____ Tidak_____

Jika ya, mohon jelaskan

Silahkan lingkaran setiap penyakit yang pernah atau sedang anda miliki
Alkoholik Tekanan Darah Epilepsi Hepatitis Ginjal/liver Rheumatic fever
Alergi Kanker Glukoma Herpes Mental Sinusitis
Anemia Diabetes Trauma leher/kepala Immunodeficiency Migrain Ulser
Asma Ketergantungan Obat Peny.Jantung Penyakit infeksius Peny.Sal.Nafas Venereal disease

Apakah anda memiliki alergi pada karet (latex) atau bahan lainnya? Ya_____ Tidak_____

Jika ya mohon jelaskan

Apabila anda seorang wanita, apakah anda sedang mengandung? Ya_____ Tidak_____

Apakah ada informasi lain yang perlu kami ketahui mengenai kesehatan anda?

Tanda Tangan Pasien atau Orang Tua Tanggal