FORMULIR SEASON 3

DATA PRIBADI

NAMA LENGKAP :

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

JENIS KELAMIN :

AGAMA :

ALAMAT ASAL/DOMISILI :

ALAMAT SAAT INI :

NOMOR TELP/HP :

ALAMAT EMAIL :

DATA KELUARGA

NAMA AYAH :

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

PEKERJAAN :

PENGHASILAN PER BULAN :

ALAMAT :

NAMA IBU :

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

PEKERJAAN :

PENGHASILAN PER BULAN :

ALAMAT :
DATA PENDIDIKAN SAAT INI

NAMA SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI :

KELAS/SEMESTER :

JURUSAN :

RATA-RATA RAPOR/IPK :

PRESTASI AKADEMIK/NON AKADEMIK

1.

2.

3.

4.

PENGALAMAN ORGANISASI YANG DIIKUTI

1. sebagai

2. sebagai

3. sebagai

4. sebagai

BERIKAN PENJELASAN MENGAPA ANDA PANTAS MENDAPATKAN BEASISWA INI

ESSAY (minimal 500 kata)
Topik : Kekayaan Budaya Daerahku
Biaya Tanggungan Pendidikan :.................................... (UKT, SPP, atau yang lain tiap semester)

Biaya Uang Gedung Yang Harus Dibayar :.................................... (Uang yang dibayar saat awal masuk)

Apakah Sudah Lunas atau Belum : ................................... (Jika Belum Sebutkan Nominalnya)

Biaya Tanggungan Kehidupan Sehari-Hari :.................................... (Makan, Kos, Transport Kendaraan, Dll)

Biaya Pembelian/Fotocopy Modul/Buku Materi Per Semester :.............................(Rata-Rata)

Apakah Sedang Menerima Beasiswa Dari Pihak Lain : (YA / TIDAK )

Jika Iya Sebutkan Darimana Dan Berapa Besarnya :..................................................

Apakah Anda Punya Sumber Penghasilan : (YA / TIDAK) (Hasil Ngajar Privat, Parttime, Dll)

Jika Iya Berapa Gaji Anda Sebulan : ................................... (Rata-Rata)

Apakah Masih Ada Tanggungan Adik yang Bersekolah : (YA / TIDAK)

Jika Iya, Berapa Orang :.................................................. (Sebutkan jenjangnya apa saja)