Anda di halaman 1dari 2

Kontrol ulang : Keluar dari RSUD dr.

Doris Sylvanus Palangka Raya


Sembuh
Tempat kontrol : Diteruskan dengan obat jalan
Pindah ke RS lain
Perlu dibawa saat kontrol : Pulang paksa
Foto RontgenHasil Laboratorium Perawatan dirumah
Hasil pemeriksaan Kartu kontrol Diet : ..................................
Jumlah : ..................................
Jika anda pasien ASKES/BPJS (PNS/SWASTA/MANDIRI): Frekueksi : ..................................
Surat rujukan puskesmas Aktivitas : ..................................
Kartu ASKES/BPJS asli (fotokopy)
Obat-obatan yang masih dipakai
Jika anda Pasien Maskin (JAMKESMAS) : Nama Obat Dosis Cara Pemberian
Surat Rujukan Puskesmas
Kartu JAMKESMAS asli (fotokopy)

Alur kontrol:
Datang ke Ruang ...............

Catatan khusus:
Pemeriksaan yang dibawa pulang
Foto ECGHasil Lab
Kartu kontrol lain-lain
JADWAL PESAN KHUSUS
DISCHARGE PLANING
(Perencanaan Pasien Pulang)
yatakan telah mendapat penyuluhan hal-hal tersebut diatas oleh petugas RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya dan telah mengerti.
Nama Pasien :
No. Register:
Umur :
Alamat:

Ruangan :
Dokter :
Tanggal MRS:
Diagnosa MRS:
Tanggal Keluar :
Diagnosa KRS:

KERJASAMA STIKES EKA HARAP PALANGKA RAYA DAN RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALAN

Anda mungkin juga menyukai