Lampiran 4

PEMBERITAHUAN PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :....................
Alamat :....................
Umur :....................
Dengan sesungguhnya (setuju / tidak setuju)* untuk berpartisipasi dalam
penelitian tentang “Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gastritis Akut di
Ruangan Penyakit Dalam RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang tahun 2018” yang
dilakukan oleh mahasiswa Jurusan Keperawatan Singkawang.
Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan merugikan atau berakibat
negatif bagi status kesehatan saya / keluarga saya, sehingga saya akan
berpartisipasi dengan baik sebagai partisipan penelitian serta memberikan
jawaban yang sebenar-benarnya dalam pengisian kuesioner.
Dengan pernyataan tersebut diatas saya (bersedia / tidak bersedia)*
menjadi partisipan dalam penelitian.

Keterangan: * Coret yang tidak perlu

Singkawang,
Partisipan

(...………………………….)