PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

No. :
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl.Terbit :
Halaman : 1 s/d 2

UPT
ADHARI
PUSKESMAS
ZULKARNAIN
LAWANG
GINTUNG

Ruang : ……………………………………………………………....
Nama Petugas : ……………………………………………………..........
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………….......
Penilai : .........................................................................

TIDAK
No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Petugas menyiapkan alat dan
bahan pemeriksaan, termasuk surat
tugas
2. Apakah Petugas melakukan
pemeriksaan rumah dan sekitarnya
2.1 Apakah petugas mendatangi rumah
dan meminta ijin kepada pemilik
untuk memeriksa tandon-tandon air
2.2. Apakah petugas melaksanakan
pemeriksaan jentik nyamuk pada
tandon-tandon air baik di dalam
maupun luar rumah
2.3 Apakah petugas menanyakan pada
keluarga tentang ada tidaknya
penderita panas 1 minggu dan 3
minggu sebelumnya.
2.4 Apakah petugas bila menemukan
ada penderita panas disarankan
untuk melakukan pemeriksaan lebih
lanjut ke sarana pelayanan
kesehatan
3. Apakah petugas memberitahukan warga
apakah ditemukan jentik nyamuk atau

1/2
 tidak dan menginformasikan hal yang
perlu dilakukan oleh warga sebagai
kelanjutan dari pemeriksaan jentik
nyamuk.
4. Apakah petugas mencatat hasil
Pemeriksaan dan Mengevaluasi hasil
penyelidikan pada hari pelaksanaan
serta menentukan tindakan yang harus
dilakukan setelah penyelidikan
epidemiologi.
5. Apakah Hasil PE dilaporkan ke Dinas
kesehatan

Compliance rate (CR) : …………………………………%

Bogor, ……………………2019
Pelaksana / Auditor

……………………………........

2/2