LAMPIRAN I

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit Kerja :

No. HP :

Dalam rangka rencana integrasi Sistem Informasi ASN pada BKN secara nasional
dengan aplikasi SIMPEG lingkup KLHK, dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa:

1. Data kepegawaian pada aplikasi SIMPEG sudah sesuai dengan kondisi terkini berdasarkan
dokumen yang sah dan legal;
2. Melakukan pencermatan data kepegawaian pada aplikasi SIMPEG secara berkala;
3. Melakukan komunikasi aktif dengan Operator SIMPEG (OPSIM) tingkat satker apabila
terdapat perubahan atau ketidaksesuaian data/dokumen dengan kondisi terkini;
4. Memberikan kewenangan kepada Pengelola Kepegawaian/OPSIM untuk dapat
menggunakan data/dokumen pada aplikasi SIMPEG dengan tujuan kedinasan dan atau
kepegawaian selama tidak bertentangan dengan peraturan yang berlaku;
5. Melakukan penggantian password pada aplikasi SIMPEG secara berkala untuk
menghindari penyalahgunaan akses oleh pihak-pihak yang tidak bertanggung jawab;
6. Bersedia menerima konsekuensi apapun (layanan kepegawaian) sesuai dengan kondisi
data yang ada pada aplikasi SIMPEG.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................................... , ........................ 2019

Mengetahui Atasan, Yang Membuat Pernyataan,

Direktur / Kepala ............................

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP. .................................... NIP. ....................................

*) Surat pernyataan ini di upload pada aplikasi simpeg individu

(http://simpeg.menlhk.go.id/etnik.php) paling lambat 17 September 2019 dan
apabila tidak menyampaikan pernyataaan ini akan dianggap bersedia menerima konsekuensi
apapun (layanan kepegawaian) sesuai dengan kondisi data yang ada pada aplikasi SIMPEG.
LAMPIRAN I