DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN

PUSKESMAS TUMBU-TUMBU JAYA

Alamat: Jalan Poros Tumbu-Tumbu Jaya – Andoolo Kecamatan Kolono Timur
e-mail: puskesmastumbu-tumbujaya2019@gmail.com

LEMBAR LAPORAN TINDAKAN DAN ANASTESI

Disi oleh petugas pada tanggal :
NAMA LENGKAP : ALAMAT :
UMUR : Tahun, Bulan L/P No. RM :
PRA tindakan bedah minor

SUBJEKTIF :
(KELUHAN)

OBJEKTIF : TEKANAN DARAH NADI FREK. NAFAS SUHU*

(PEMERIKSAAN)
DIAGNOSIS :

TiNDAKAN MEDIS : LOKASI (REGIO) :

SEBELAH / SISI :
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)

PROSES (DURANTE) OPERASI

JAM MULAI TINDAKAN : WITA

JAM MONITORING
TD N R

JAM SELESAI TINDAKAN : WITA LAMA TINDAKAN : JAM, MENIT

POST TINDAKAN
SUBJEKTIF :
(KELUHAN)

OBJEKTIF : TEKANAN DARAH NADI FREK. NAFAS SUHU*

(PEMERIKSAAN)

DIAGNOSIS POST * :

TATA LAKSANA * :
Petugas,

Catatan : * (bila Perlu)

(.................................................)