Berkas PL Easy Touch

KUITANSI
Nomor :
Telah Terima Dari : RUTIN OPERASIONAL PUSKESMAS CILONGOK i
Uang Sebanyak : ====TIGA PULUH TUJUH JUTA LIMA RATUS DELAPAN PULUH TUJUH
RIBU RUPIAH===
Guna Membayar : Pengadaan Barang Inventaris Kantor Puskesmas I Cilongok Sesuai Dengan
Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 027/SPK.3/2020
Purwokerto,
PT. ARES PRATAMA
Rp. 37.587.000,-
Anastasia Anggadewi
Mengetahui :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
PUSKESMAS CILONGOK i
dr. Nurul Eka Santi Agus Fatoni, AMK

NIP. 19780714 201001 2 002 NIP. 19810817 200601 1 018
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILONGOK I
Jl. Raya Cilongok – Ajibarang, Telp : (0281) 656286
Email : cilongoksatu@yahoo.co.id
JADWAL PENGADAAN LANGSUNG PEKERJAAN PENGADAAN BARANG BMHP

(STIK GDS / CHOLESTEROL) PUSKESMAS CILONGOK I
KABUPATEN BANYUMAS TAHUN ANGGARAN 2020
SUMBER DANA : BLUD PUSKESMAS CILONGOK I KABUPATEN BANYUMAS

LOKASI : PUSKESMAS CILONGOK I KABUPATEN BANYUMAS
T. A : 2020
TANGGAL
NO KEGIATAN
PELAKSANAAN
1. Rapat Persiapan 3 Agustus 2020
2. Undangan Kepada Rekanan 4 Agustus 2020
3. Pemasukan Penawaran 5 Agustus 2020
4. Undangan Pembukaan Penawaran dilanjutkan 6 Agustus 2020

evaluasi Penawaran dan Negosiasi baik Teknis
maupun Biaya dan Pembuatan Berita acara
penawaran dan negosiasi
5. Persetujuan Harga 6 Agustus 2020
6. Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL) 7 Agustus 2020
7. Usulan Penetapan/Pemilihan Penyedia 8 Agustus 2020

Barang/Jasa
8. Penetapan/Pemilihan Penyedia Barang/Jasa 10 Agustus 2020
9. Surat Perintah Kerja (SPK) 11 Agustus 2020
10. Jangka Waktu Pelaksanaan 20 (dua puluh ) Hari

Kalender
Purwokerto, 3 Agustus 2020
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1. Leli Ngatikoh, AMK Pejabat Pengadaan

NIP.19820205201406 2 009

DINAS KESEHATAN
Cilongok, 24 Juli 2020

Nomor : 005/564/2020
Lampiran :- Kepada, Yth :
Perihal : Rapat Persiapan Staf Teknis Pengadaan Barang /
Pengadaan Langsung Jasa Puskesmas Cilongok I
Pengadaan Barang Kabupaten Banyumas TA 2020
di
CILONGOK
UNDANGAN
Mengharap kehadiran saudara pada pertemuan yang akan diselenggarakan dengan
ketentuan sebagai berikut :
Hari / Tanggal : Senin, 3 Agustus 2020

Jam : Pukul 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : Aula Puskesmas Cilongok I
Acara : Rapat Persiapan Pengadaan Langsung Pengadaan Barang/Jasa
Demikian dan atas perhatiannya dan kehadirannya kami ucapkan terima kasih.
PEJABAT PENGADAAN
KABUPATEN BANYUMAS
Leli Ngatikoh
NIP.19820502201406 2 009
Tembusan Yth :
1. Kepala Puskesmas Cilongok I Kabupaten Banyumas ( Sebagai Laporan) ;

2. Pejabat Pembuat Komitmen / Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ;
3. Bendahara Pengeluaran
4. Arsip

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
Acara : Rapat Persiapan Pengadaan Langsung Pengadaan BMHP ( stik
GDS dan Colesterol )
Hari Tanggal : Senin, 3 Agustus 2020
Tempat : Aula Puskesmas Cilongok I Kabupaten Banyumas
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1. Leli Ngatikoh, AMK Pejabat Pengadaan 1.

NIP. 19820502 201406 2 009
2. Dwi Susanti Sekretaris Tim 2.
NIP. 19970506 201902 2 004 Pengadaan
barang
3. Sri Sukesih, S , Farm, Apt Anggota tim 3.
NIP. 19770528 201101 2 002 Pengadaan
barang
PEJABAT PENGADAAN
KABUPATEN BANYUMAS
Leli Ngatikoh, AMK

NIP. 19820502 201406 2 009

DINAS KESEHATAN
Purwokerto, 30 Juli 2020

Nomor : 005/571/2020 Kepada Yth
Lampiran : Dir. PT. Ares Pratama
Perihal : Pengadaan Langsung untuk Jln. S. Parman, No 239 A-B
paket pekerjaan Langsung Di
Pengadaan BMHP pada Purwokerto
Puskesmas Cilongok I
Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyumas Tahun Anggaran
2020
Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung paket
Pekerjaan Barang sebagai berikut :
1. Paket Pekerjaan :
Nama paket pekerjaan : Pengadaan BMHP Stik GDS dan Colesterol
Lingkup pekerjaan : Pengadaan BMHP Stik GDS dan Colesterol
Nilai total HPS :Rp. 39.200.000,- (Tiga Puluh Sembilan Juta
Dua Ratus Ribu Rupiah)
Sumber Pendanaan : BLUD Puskesmas Cilongok I Kab.Banyumas
Tahun Anggaran 2020
2. Pelaksanaan Pengadaan : Selasa, 4 Agustus 2020
Tempat dan alamat : Aula Puskesmas Cilongok I
Jl. Raya Cilongok- Ajibarang
Telepon/Fax : (0281) 656286-655460
Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi,teknis dan harga secara
langsung sesuai dengan jadal pelaksanaan sebagai berikut :
NO KEGIATAN HARI/TANGGAL WAKTU

a. Pemasukan Dokumen Rabu, 5 Agustus 2020 Pukul 09.00 WIB
Penawaran
b. Pembukaan Dokumen Kamis, 6 Agustus 2020 Pukul 12.00 WIB
Penawaran,Evaluasi,Klarifikasi
Teknis dan Negosiasi Harga
c. Penandatanganan SPK Selasa, 11 Agustus 2020 Pukul 09.00 WIB
Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut,dapat

menghubungi kami sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan
Dokumen Penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.
PEJABAT PENGADAAN
PUSKESMAS CILONGOK I KABUPATEN BANYUMAS
Leli Ngatikoh
NIP.19820502 201406 2 009
Tembusan Yth :
1. Kepala Puskesmas Cilongok I Kabupaten Banyumas ( Sebagai Laporan) ;

2. Bendahara Pengeluaran
3. Arsip( Panitia)
PT. FEMA MANDIRI LANGGENG
Office : Cikawug Rt 05 Rw 01 Kec. Pekuncen, Kab. Banyumas Telp. 085726757004
Npwp : 71.454.960.7-521.000
Nomor : 30/FML.PT/PEN/X/207 Purwokerto, 30 Oktober 2017

Lampiran :-
Perihal : Penawaran Barang
Kepada :
Yth. Kepala Puskesmas Cilongok 1
Jl. Raya Cilongok – Ajibarang
Di Cilongok
Dengan hormat,
Melalui Surat ini kami tawarkan Inventaris kantor dengan harga dan spesifikasi sebagai
berikut :
No Nama Barang Merk Vol Satuan Harga Satuan Jumlah

1 Lemari Kaca Geser Importa 11 Unit Rp2,525,000 Rp27,775,000
Spesifikasi
- Pintu Kaca Geser
- Bahan : Metal
- Ukuran : 900x400x1850mm
- Warna : Abu - abu
2 Kursi Kayu Jati jok/rambangan 1 Set Rp3,900,000 Rp3,900,000
Spesifikasi
- Bahan : Kayu Jati
- Warna jok : Cokelat
- 1 set : 7 buah kursi 1 buah meja
3 Rak Dokumen RM 2 Unit Rp3,500,000 Rp7,000,000
Spesifikasi
- Bahan : Metal
- Ukuran : 120x45x200cm
JUMLAH Rp38,675,000
Hormat kami,
Febry Liestiani, Amd

Npwp : 71.454.960.7-521.000
SPESIFIKASI TEKNIS PENGADAAN BARANG INVENTARIS KANTOR

PUSKESMAS I CILONGOK
No URAIAN BARANG/JASA DAN SPESIFIKASI JUMLAH Satuan

1 Lemari Kaca Geser 11 Unit
Spesifikasi
- Pintu Kaca Geser
- Bahan : Metal
- Warna : Abu - abu
2 Kursi Kayu Jati jok/rambangan 1 Set
Spesifikasi
- Bahan : Kayu Jati
3 Rak Dokumen RM 2 Unit
Spesifikasi
- Bahan : Metal
JUMLAH

Npwp : 71.454.960.7-521.000
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA PENGADAAN

BARANG INVENTARIS KANTOR
PUSKESMAS I CILONGOK
No Nama Barang JUMLAH Satuan Harga Total

1 Lemari Kaca Geser 11 Unit 2,525,000 27,775,000
Spesifikasi
- Pintu Kaca Geser
- Bahan : Metal
- Warna : Abu - abu
2 Kursi Kayu Jati jok/rambangan 1 Set 3,900,000 3,900,000
Spesifikasi
- Bahan : Kayu Jati
3 Rak Dokumen RM 2 Unit 3,500,000 7,000,000
Spesifikasi
- Bahan : Metal
JUMLAH 38,675,000

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN,KLARIFIKASI

DAN NEGOISASI HARGA PENGADAAN BARANG BMHP
PUSKESMAS CILONGOK I KABUPATEN BANYUMAS
TAHUN ANGGARAN 2020
______________________________
NOMOR : 020.1/BA. 588/ 2020
Pada hari ini Kamis Tanggal Enam Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh yang
bertanda tangan di bawah ini Panitia Pengadaan Barang Puskesmas Cilongok I Kabupaten
Banyumas Tahun Anggaran 2020 yang diangkat dengan keputusan Kepala Puskesmas
Cilongok I Kabupaten Banyumas dengan Nomor : 800/SK.035/2020 Tanggal 10 Januari
2020 telah mengadakan Evaluasi Penawaran dan Negosiasi Pekerjaan Pengadaan BMHP
pada Puskesmas Cilongok I Kabupaten Banyumas Tahun Anggaran 2020 dengan hasil
sebagai berikut :
KEGIATAN ; Operasional Puskesmas Cilongok I

PEKERJAAN ; Pengadaan BMHP
Nama Perusahaan ; PT. Ares Pratama
Alamat ; Jln. S. Parman, No 239 A-B Purwokerto
No.Akte Pendirian ; 00284/11.07/PK/VI/2015
NPWP ; 71.454.960.7-521.000
Nama Pemilik ; FEBRY LIESTIANI
Harga Penawaran ; 38.423.000,-
Harga Negoisasi ; 37.587.000,-
Waktu Pelaksanaan ; 20 (Dua Puluh ) Hari Kalender
Demikian Berita Acara Evaluasi Penawaran ini dibuat dengan rasa penuh tanggung
jawab,untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PENYEDIA BARANG PEJABAT PENGADAAN

KABUPATEN BANYUMAS
Anastasia Anggadewi LELI NGATIKOH

Direktur NIP. 19820502 201406 2 009

DINAS KESEHATAN
Lampiran : Berita Acara Evaluasi,Klarifikasi &

Negosiasi
Tanggal : 6 Agustus 2020
Nomor : 020.1/BA.588/2020
1. Persyaratan Administrasi
- Surat Penawaran memenuhi syarat
2. Persyaratan Teknis
- Spesifikasi Teknis barang memenuhi syarat :
NO NAMA JUMLAH SATUAN HARGA TOTAL

1 Stik Gula Darah ( Easy
68 Box ( 25 Pcs) Rp. 90.000 Rp. 6.120.000
Touch)
2 Stik Colesterol ( Easy
170 Box ( 10 Pcs) Rp. 165.000 Rp. 28.050.000
Touch )
Jumlah Rp. 34.170.000
PPN 10 % Rp. 3.417.000
TOTAL Rp. 37.587.000
Harga sudah termasuk Pajak

Surat Kesanggupan :
3. Harga memenuhi syarat dengan hasil Negosiasi Rp. 37.587.000 ,-
4. Kualifikasi memenuhi syarat.
PEJABAT PENGADAAN
PENYEDIA BARANG PUSKESMAS CILONGOK I
KABUPATEN BANYUMAS
ANASTASIA ANGGADEWI LELI NGATIKOH

Direktur NIP. 19820502 201406 2 009

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
Acara : Pembukaan Surat Penawaran dilanjutkan Evaluasi,
Klarifikasi dan Negosiasi Harga Pengadaan BMHP
Puskesmas Cilongok I
Hari, Tanggal : Kamis , 6 Agustus 2020
Tempat : Aula Puskesmas Cilongok I Kabupaten Banyumas
1. Panitia Pengadaan Barang/Jasa
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. Leli Ngatikoh, AMK Pejabat Pengadaan
2. Penyedia Barang/Jasa
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
Anastasia Anggadewi Direktur

1.
PT. Ares Pratama

Npwp : 71.454.960.7-521.000
Nomor : 31/FML.PT/PEN/XI/2017 Purwokerto, 6 Agustus 2020
Lampiran :-
Perihal : Persetujuan Harga
Kepada :
Yth. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pada Puskesmas Cilongok I
Di Cilongok
Dengan hormat,
Memperhatikan Berita Acara Negosiasi Harga Dari Pejabat Pengadaan Barang Puskesmas
Cilongok I Kabupaten Banyumas tanggal 6 Agustus 2020 Nomor : 020.1/BA 588/2020
perihal Klarifikasi biaya, disampaikan dengan hormat bahwa kami menyetujui Permohonan
Biaya Pengadaan BMHP yang semula Rp. 38.423.000 ,- Menjadi Rp. 37.587.000,-
Dengan rincian :

68 Box ( 25 Pcs) Rp. 90.000 Rp. 6.120.000
Touch)
170 Box ( 10 Pcs) Rp. 165.000 Rp. 28.050.000
Touch )
Jumlah Rp. 34.170.000
PPN 10 % Rp. 3.417.000
TOTAL Rp. 37.587.000
Setelah Proses Selanjutnya maka barang – barang tersebut akan kami antarkan sesuai
Surat Perintah Kerja (SPK), harga sudah termasuk pajak.
Demikian untuk menjadi periksa dan atas kepercayaannya kami sampaikan terimakasih.
PT. ARES PRATAMA
Anastasia Anggadewi
Direktur

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG (BAHPL)

Nomor :020.1/589/2020
Pada hari ini Jumat Tanggal Tujuh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh
bertempat di Aula Puskesmas Cilongok I Kabupaten Banyumas Jln.Raya Cilongok
Ajibarang, telah melaksanakan Proses Pengadaan Langsung untuk pekerjaan Pengadaan
BMHP Tahun Anggaran 2020.
Dasar Pelaksanaan Adalah :
1. Keputusan Kepala Puskesmas Cilongok I Kabupaten Banyumas Nomor : 800 /
SK.035 /2020 Tanggal 10 Januari 2020 tentang Pejabat pengadaan Barang / Jasa
Puskesmas Cilongok I Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas Tahun Anggaran
2020
2. Berita Acara Klarifikasi ,Evaluasi dan Negosiasi Nomor : 020.1/BA. 588/ 2020
tanggal 6 Agustus 2020
Hasil Pengadaan Langsung adalah sebagai berikut :
1. Nama Penyedia : PT. Ares Pratama
2. Alamat : Jln. S. Parman, No 239 A-B Purwokerto
3. NPWP : 71.454.960.7-521.000
4. Harga Penawaran : 38.423.000,-
5. Harga Negosiasi : 37.587.000,-
6. Unsur yang dievaluasi :
a. Administrasi
Surat Penawaran yang didalamnya mencantumkan :
 Tanggal
 Masa berlaku penawaran
 Harga Penawaran ( dalam angka dan huruf ) dan
 Tanda tangan oleh direktur atau kuasanya
 Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
b. Teknis
 Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan
 Identitas (Jenis Type dan Merk ) yang ditawarkan tercantum dengan
lengkap dan jelas
c. Harga
Harga penawaran terkoreksi yang melebihi nilai Total HPS,dinyatakan Gugur
d. Kualifikasi
Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL) ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PEJABAT PENGADAAN
Leli Ngatikoh, AMK

NIP.19820502 201406 2 009

DINAS KESEHATAN

Nomor : 027.1/593/2020
Lampiran :-
Perihal : Usulan Penetapan / Kepada Yth. :
Pengadaan Langsung Pejabat Pembuat Komitmen
Penyedia Barang Puskesmas Cilongok I Kab.
Banyumas
Tahun Anggaran 2020
Di –
CILONGOK
Berdasakan Berita Acara Evaluasi Penawaran dan Negoisasi Nomor : 020.1/BA.

588/2020 tanggal 6 Agustus 2020 untuk Pekerjaan Pengadaan BMHP di Puskesmas
Cilongok I Tahun 2020 dengan Sumber Dana BLUD Kabupaten Banyumas,
maka dengan ini kami mengusulkan :

Alamat ; Jln. S. Parman, No 239 A-B Purwokerto,
No. Akte Pendirian ; 00284/11.07/PK/VI/2015
NPWP ; 71.454.960.7-521.000
Nama Pemilik ; Anastasia Anggadewi
Waktu Pelaksanaan ; 20 ( Dua Puluh ) Hari Kalender
Maka dengan ini kami mohon persetujuan Penetapan Harga dan untuk ditunjuk Sebagai
Calon Pelaksana Pengadaan Barang Inventaris Kantor di Puskesmas Cilongok I Tahun
Anggaran 2020, bersama ini kami lampirkan bahan untuk Pertimbangan sebagai berikut :
1.Surat Penawaran
2.Berita Acara Evaluasi Penawaran dan Negoisasi
3.Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL)
Demikian untuk menjadi periksa.
PEJABAT PENGADAAN
KAB.BANYUMAS
Leli Ngatikoh, AMK

NIP.19820502 201406 2 009

DINAS KESEHATAN
Nomor : 027/597/2020
Lampiran :-
Perihal :Persetujuan Penetapan Kepada Yth. :
/ Penyedia Jasa Pejabat Pengadaan Barang BMHP
Puskesmas Cilongok I Kab.
Banyumas Tahun Anggaran 2020
di –
CILONGOK
Menunjuk Surat Saudara Nomor : 027.1/593/2020 Tanggal 8 Agustus 2020 perihal

Usulan Penetapan Penyedia Pengadaan BMHP di Puskesmas Cilongok I Tahun Anggaran
2020 dan setelah Mempelajari Usulan dimaksud serta meneliti Berita Acara Penawaran
Dan Negoisasi dengan ini kami dapat menyetujui Penetapan Harga Penawaran Dari :

Alamat ; Jln. S. Parman, No 239 A-B Purwokerto
No. Akte Pendirian ; 00284/11.07/PK/VI/2015
NPWP ; 71.454.960.7-521.000
Nama Pemilik ; Anastasia Anggadewi
Waktu Pelaksanaan ; 20 ( Dua Puluh ) Hari Kalender
Demikian untuk diketahui dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PENGADAAN BMHP PUSKESMAS
CILONGOK I KAB.BANYUMAS
TAHUN ANGGARAN 2020
dr. Nurul Eka Santi

NIP. 19780714 201001 2 002

DINAS KESEHATAN
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka Pengadaan Pengadaan BMHP
pada proyek / satuan kerja Puskesmas Cilongok I Kabupaten Banyumas Tahun Anggaran
2020 dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini ;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan
sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari
penyiapan penawaran,pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini ;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini,saya bersedia dikenakan sanksi moral,sanksi administrasi serta
dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
Cilongok, 11 Agustus 2020
1. Pejabat Pembuat Komitmen ...................... dr.Nurul Eka Santi
2. Pejabat pengadaan Barang / Jasa ...................... Leli Ngatikoh, AMK
3. Penyedia Barang / Jasa ......................

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH KERJA
SATUAN KERJA : PUSKESMAS
CILONGOK I KABUPATEN BANYUMAS
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
NOMOR DAN TANGGAL SPK :
027/SPK. 03/2020
Tanggal 11 Agustus 2020
PAKET PEKERJAAN : NOMOR DAN TANGGAL SURAT
UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG :
Belanja BHMP ( Stik Gula Darah Dan Stik 005/571/ 2020
Colesterol ) Easytouch Tanggal 4 Agustus 2020
NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA
HASIL NEGOSIASI PENGADAAN
LANGSUNG : 020.1 / BA. 588 /2020
Tanggal 6 Agustus 2020
SPK ini berlaku efektif terhitung sejak
tanggal diterbitkan SP dan penyelesaianya
keseluruhan pekerjaan sebagaimana
diatur dalam SPK ini
SUMBER DANA: BLUD PUSKESMAS CILONGOK I Tahun Anggaran 2020 kegiatan untuk
mata anggaran operasional Puskesmas Cilongok I, Pengadaan BHMP ( Stik Gula
Darah dan Stik Colesterol Easytouch)
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 20 hari kalender
NILAI PEKERJAAN

68 Box ( 25 Pcs) Rp. 90.000 Rp. 6.120.000
Touch)
170 Box ( 10 Pcs) Rp. 165.000 Rp. 28.050.000
Touch )
Jumlah Rp. 34.170.000
PPN 10 % Rp. 3.417.000
TOTAL Rp. 37.587.000
Terbilang : # Tiga Puluh Tujuh Juta lima ratus delapan puluh tujuh ribu rupiah #
INTRUKSI KEPADA PENYEDIA :.Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian

pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Serah Terima
Barang. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
karena kesalahan atau kelalaian penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK
sebesar 1/1000 ( satu per seribu) dari nilai SPK atau nilai bagian SPK untuk setiap hari
keterlambatan
UNTUK DAN ATAS NAMA UNTUK DAN ATAS NAMA PENYEDIA

PUSKESMAS CILONGOK I PT. ARES PRATAMA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
dr. Nurul Eka Santi Anastasia Anggadewi

NIP. 19780714 201001 2 002 Direktur

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 79/BAPEM /VIII/2020
Pada Hari ini Selasa Tanggal Delapan Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia / Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan,
Pejabat Pembuat Komitmen, dan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Yang diangkat
Berdasarkan :
SK Kepala Dinas Kesehatan NO: 900 / 065 /2019 Tgl 27 Agustus 2019
Ttg Penunjukan PPKom
SK Kepala Dinas Kesehatan NO 900/ 23/Tahun 2020 Tgl 03 Januari 2020
Ttg Penunjukan Pejabat Teknis
Bersama sama dengan Penyedia Jasa telah mengadakan pemeriksaan pada :
Nama Pekerjaan/Kegiatan : Pengadaan BMHP

SPK Nomor/Nota Tanggal : 027/SPK 3/2020
Sumber Dana : BLUD Puskesmas Cilongok I Kabupaten Banyumas
Tahun Anggaran : 2020
Penyedia Jasa : PT. Ares Pratama
Alamat : Jln. S. Parman, No 239 A-B Purwokerto
Harga Kontrak : Rp. 37.587.000,-
Hasil dari pemeriksaan pekerjaan adalah dengan kesimpulan sebagai berikut DITERIMA /
TIDAK DITERIMA
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Penyedia Jasa Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan:

PT.Ares Pratama
Sri Marheni …………
Pemeriksa barang
Anastasia Anggadewi
Ratmono ………...
Direktur
MENGETAHUI :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
PUSKESMAS CILONGOK I PUSKESMAS CILONGOK I
dr. Nurul Eka Santi Agus Fatoni, AMK

NIP. 19780714 201001 2 002 NIP. 19810817 200604 1 018

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

68 Box ( 25 Pcs) Rp. 90.000 Rp. 6.120.000
Touch)
170 Box ( 10 Pcs) Rp. 165.000 Rp. 28.050.000
Touch )
Jumlah Rp. 34.170.000
PPN 10 % Rp. 3.417.000
TOTAL Rp. 37.587.000
Penyedia Jasa Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
PT. ARES PRATAMA 1 Sri Marheni ..........
MENGETAHUI : 2 Pemeriksa Barang
Anastasia Anggadewi 3 Ratmono .........

Direktur
MENGETAHUI :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

UPT BLUD PUSKESMAS CILONGOK I UPT BLUD PUSKESMAS CILONGOK I
Dr.Nurul Eka Santi Agus Fatoni, AMK

NIP. 19780714 201001 2 002 NIP. 19810817 200604 1 018
‘
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 79 /BAST/ VIII/2020
Pada Hari ini Selasa Tanggal Delapan Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. Nurul Eka Santi
NIP : 19780714 201001 2 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Cilongok I
Alamat : Jl. Raya Cilongok – Ajibarang Telp : (0281) 656286
Selanjutnya Disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Anastasia Anggadewi

Jabatan : Dir. PT. Ares Pratama
Alamat : Jln. S. Parman, No 239 A-B Purwokerto
Selanjutnya Disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini setuju dan sepakat untuk mengadakan Serah Terima Barang Berupa
Pengadaan BMHP dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PIHAK KEDUA dalam hal ini sebagai Pelaksana Pekerjaan Langsung Pengadaan BMHP
menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima penyerahan
barang tersebut dari PIHAK KEDUA Berdasarkan:
1. Surat Perjanjian Pemb. /Kontrak :
2. Surat Perintah Kerja/SPK : 027/SPK 3 /2020 Tgl 11 Agustus 2020
3. Kontrak Addendum (Jika Ada) :
4. Berita Acara Pem. Barang/Jasa : 79/BAPEM/VIII/2020 Tgl 18 Agustus 2020
Pasal 2
Perbaikan Kerusakan, Selama masa Garansi menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
Sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PENYEDIA BARANG PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PT. ARES PRATAMA PUSKESMAS CILONGOK I
KABUPATEN BANYUMAS
Anastasia Anggadewi dr. Nurul Eka Santi

Direktur NIP. 19780714 201001 2 002
DINAS KESEHATAN

68 Box ( 25 Pcs) Rp. 90.000 Rp. 6.120.000
Touch)
170 Box ( 10 Pcs) Rp. 165.000 Rp. 28.050.000
Touch )
Jumlah Rp. 34.170.000
PPN 10 % Rp. 3.417.000
TOTAL Rp. 37.587.000

PENYEDIA BARANG PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PT. ARES PRATAMA PUSKESMAS CILONGOK I
KABUPATEN BANYUMAS
Anastasia Anggadewi dr. Nurul Eka Santi

Direktur NIP. 19780714 201001 200 2

DINAS KESEHATAN

Nomor : …./BAPEM/ VIII/2020
Pada Hari ini Selasa Tanggal Delapan belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. Nurul Eka Santi

NIP : 19780714 201001 2 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Cilongok I
Alamat : Jl. Raya Cilongok – Ajibarang Telp : (0281) 656286
Selanjutnya Disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : YULI TRI ANTORO

NIP : 19690725 200701 1 013
Jabatan : Petugas Pengurus Barang Puskesmas Cilongok I
Alamat : Jl. Raya Cilongok – Ajibarang
Selanjutnya Disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor: 027/SPK. /2020 Tanggal 11 Agustus
2020, maka kedua belah pihak bersepakat untuk Mengadakan Serah Terima Barang
berupa BMHP untuk Kegiatan Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas Cilongok I
Kabupaten Banyumas Tahun Anggaran 2020 Sebagai Berikut:
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang yang akan digunakan
untuk Kegiatan Pelayanan Kesehatan Puskesmas Cilongok I Pengadaan BMHP
Pada Puskesmas Cilongok I Kabupaten Banyumas
2. Adapun Jenis dan Jumlah Barang tersebut sebagaimana daftar terlampir.
3. Sejak Dilaksanakan Serah Terima ini Maka segala sesuatu yang terjadi terhadap
Barang tersebut menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

PETUGAS PENGURUS BARANG PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KABUPATEN BANYUMAS
Yuli Triantoro dr. Nurul Eka Santi

NIP. 19690725 200701 1 013 NIP. 19780714 201001 2 002

DINAS KESEHATAN

68 Box ( 25 Pcs) Rp. 90.000 Rp. 6.120.000
Touch)
170 Box ( 10 Pcs) Rp. 165.000 Rp. 28.050.000
Touch )
Jumlah Rp. 34.170.000
PPN 10 % Rp. 3.417.000
TOTAL Rp. 37.587.000

PETUGAS PENGURUS BARANG PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KABUPATEN BANYUMAS
Yuli Tri Antoro dr. Nurul Eka Santi

NIP. 19690725 200701 1 013 NIP. 19780714 201001 2 002

Berkas PL Easy Touch

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas PL Easy Touch

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUITANSI

dr. Nurul Eka Santi Agus Fatoni, AMK

JADWAL PENGADAAN LANGSUNG PEKERJAAN PENGADAAN BARANG BMHP

SUMBER DANA : BLUD PUSKESMAS CILONGOK I KABUPATEN BANYUMAS

2. Undangan Kepada Rekanan 4 Agustus 2020

3. Pemasukan Penawaran 5 Agustus 2020

4. Undangan Pembukaan Penawaran dilanjutkan 6 Agustus 2020

6. Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL) 7 Agustus 2020

7. Usulan Penetapan/Pemilihan Penyedia 8 Agustus 2020

9. Surat Perintah Kerja (SPK) 11 Agustus 2020

10. Jangka Waktu Pelaksanaan 20 (dua puluh ) Hari

Purwokerto, 3 Agustus 2020

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Leli Ngatikoh, AMK Pejabat Pengadaan

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

Cilongok, 24 Juli 2020

Hari / Tanggal : Senin, 3 Agustus 2020

1. Kepala Puskesmas Cilongok I Kabupaten Banyumas ( Sebagai Laporan) ;

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

Acara : Rapat Persiapan Pengadaan Langsung Pengadaan BMHP ( stik

GDS dan Colesterol )

Hari Tanggal : Senin, 3 Agustus 2020

Tempat : Aula Puskesmas Cilongok I Kabupaten Banyumas

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Leli Ngatikoh, AMK Pejabat Pengadaan 1.

Leli Ngatikoh, AMK

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

Purwokerto, 30 Juli 2020

NO KEGIATAN HARI/TANGGAL WAKTU

Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut,dapat

1. Kepala Puskesmas Cilongok I Kabupaten Banyumas ( Sebagai Laporan) ;

Nomor : 30/FML.PT/PEN/X/207 Purwokerto, 30 Oktober 2017

No Nama Barang Merk Vol Satuan Harga Satuan Jumlah

Febry Liestiani, Amd

PT. FEMA MANDIRI LANGGENG

SPESIFIKASI TEKNIS PENGADAAN BARANG INVENTARIS KANTOR

No URAIAN BARANG/JASA DAN SPESIFIKASI JUMLAH Satuan

PT. FEMA MANDIRI LANGGENG

Febry Liestiani, Amd

PT. FEMA MANDIRI LANGGENG

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA PENGADAAN

No Nama Barang JUMLAH Satuan Harga Total

PT. FEMA MANDIRI LANGGENG

Febry Liestiani, Amd

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN,KLARIFIKASI

NOMOR : 020.1/BA. 588/ 2020

KEGIATAN ; Operasional Puskesmas Cilongok I

PENYEDIA BARANG PEJABAT PENGADAAN

Anastasia Anggadewi LELI NGATIKOH

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

Lampiran : Berita Acara Evaluasi,Klarifikasi &

NO NAMA JUMLAH SATUAN HARGA TOTAL

Harga sudah termasuk Pajak

ANASTASIA ANGGADEWI LELI NGATIKOH

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

1. Panitia Pengadaan Barang/Jasa

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. Leli Ngatikoh, AMK Pejabat Pengadaan

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Anastasia Anggadewi Direktur

PT. FEMA MANDIRI LANGGENG

NO NAMA JUMLAH SATUAN HARGA TOTAL