KUIDADUS JESTAUN OBSTETRICIA KONA BA PARTU SEGURU HO G P A

IHA MATERNIDADE
HOSPITAL NASIONAL GUIDO VALADARES

Elabora :

Naran :
NRE :

DEPARTEMENTU PARTEIRA
FAKULDADE DE MEDICINA E SIENCIA DA SAUDE
INSTITUTU SUPERIOR CRISTAL 2020
 KUIDADUS JESTAUN OBSTETRICIA BA INAN PARTO Sra M IDADE:23 a
HO : G1P0A0 IHA SSK Becora DATA : 08/01/2020.
Nomer Rekam Medis :…
Tanggal Pengkajian : 9/1/2020
Jam Pengkajian : 09:00htl
A. Data suyektif
a. Biodata Istri (ibu)
Nama : Mira da costa Nama Suami : Mario Da costa
Umur : 23 tahun Umur :28 tahun.
Agama : Katolik Agama : Katolik
Suku/Bangsa: Timor -Leste Suku/Bangsa : Timor-leste
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan :Swasta
Alamat Kantor: - Alamat Kantor : TP
Alamat Rumah : Becora Alamat Rumah :Becora
No Telp: : No Telp :
b. Anamnesis
1. Keluhan Utama : Ibu mulai mules2xdi perut, disertai ada
pengeluaran cairan / lendir darah dari jalan lahir.
2. Riwayat pernikahan
Nikah : ya Nikah : 1kali
Pernikahan ke :pertama Menikah sejak Umur : 21
tahun
c. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun. Lama Haid:5-7 hari
Jumlah darah : >3x ganti pembalut
HPHT : Tanggal: 01/04/2019. TP : 08/01/2020(teratur) Teratur /tidak.
Sakit : (tidak)Tidak/sakit . Siklus : 28 hari.
d. Riwayat Obstetric (kehamilan,Persalinan,dan nifas terdahulu
G1P0A0. AH

N Tgl Jenis UK Penolong Tempat BBL Kompli keteranagan .

o (tahun) Persalina kasi

e. Riwayat KB

N Pasang Lepas
o
Petugas Tempat Petugas Tempat Alas an keterangan
Metode Tgl Ket Tgl

F. Riwayat kesehatan /Penyakit

Riwayat kesehatan /Penyaki sekarang : ibu tidak menderita penyakit
Riwayat kesehatan /Penyakit dahulu : tidak ada
Riwayat keturunan :tidak ada
Riwayat Penyakit keluarga :tidak ada
 f. Riwayat kehamilan sekarang
ANC di Sentro Saude Becora.sejak umur kehamilan 12 minggu.
Gerakan janin dirasakan pertama kali : pada umur kehamilan 14 minggu.
Gerakan janin dirasakan dalam 2 jam terakhiri :> 10x
Frekwensi periksa Trimester I :2x
Trimester II :2x
Trimester III :4x
Imunisasi TT (…v…) ya (….) tidak
Imunisasi TT 1 : 1/5/19.
Imunisasi TT2 : 10/06/19.
Permasalahn atau keluhan dalam kehamilan

Trimester Masalah/keluham Tindakan/terapi

I Merasa lelah, mual muntah KIE, banyak istirahat, jaga pola

ma/mi.jaga kebersihan, rajin minum
obat.

II Merasa lelah saja KIE, banyak istirahat, jaga pola

ma/mi.jaga kebersihan, rajin minum
obat.

III Tidak ada keluhan KIE, senam bumil, jaga pola ma/mi

h. Riwayat Psikososial
Kesiapan ibu atau keluarga menghadapi persalinan:ibu sangat bersemangat
Tangapan ibu atau keluarga menghadapi persalinan: bersemangat
Pengetahuan ibu/ tentang kehamilan : ibu sangat mengerti.
Dukungan keluarga : terutama suami sangat mendukung.
Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami
i. Pola kebutuhan atau aktifitas sehari - hari
1. Nutrisi
Pola makanan sehari (frekwensi):3x di selingi dengan makanan ringan
Makanan terakhir : Jam 20:00htl
Jenis makanan : Nasi, lauk pauk, sayur, kadang ada buah dan susu.
Makanan pantangan : tidak ada.
Minum terakhir : jam 21:00htl.
Masalah : tidak ada.
2. Eliminasi
BAK (buang air kecil)
Frekwensi Jumlah : 6x warna : kuning jernih
Masalah/keluhan :tidak ada
3. Pola istirahat dan tidur
Tidur malam :Jam :22:00-06:00 Jam 7-8 jam
Tidur siang :jam 13:00-14:00 1 jam
Masalah :tidak ada masalah
 4. Aktivitas terakhir : rapikan pakaian
5. Pola seksual terakhir : 1 minggu sebelum melahirkan
6. Personal hygiene terakhir : ibu selalu mandi sebelum ke klinik
j. Riwayat persalinan sekarang
1. Kencang2x belum teratur mulai tanggal :18/12/20.2minggu sebelum sakit2x.
2. Kencang-kencang teratur mulai tanggal : 1/1/20. 1 minggu sebelum sakit
3. Keluar lender darah mulai tanggal : 9/1/2020. 6 jam sebelum melahirk
by.Keluar air ketuban mulai tanggal :9/1/20 jam 11:55htl
4. Masuk kamar bersalin VK/ tanggal :9/1/20/jam 08:00htl

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Kesadaran : ibu kesadaran baik.
Keadaan emosianal : tidak ada gangguan pikiran/ mental.
2. Antropometri
Tinggi badan sebelum hamil :155cm
Berat badan sekarang :65kg.
LILA : 23cm
3. Tanda Vital
Suhu : 36,5 0cTekanan darah: 110/70mmHg. Nadi:84x/mt.Pernapasan:20x/menit
4. Pemeriksaan fisik
Kepala :tidak ada benjolan,
Rambut : tidak ada ketombe
Muka : bersih tidak ada luka.
Gigi : ada gigi berlubang. Tidak ada gigi palsu.
Mata : cunjuntivitis normal, tidak memakai kaca mata.
Telingga : tidak ada serumen.
Hidung : tidak ada polip, tidak ada hidung tersumbat.
Leher : tidak ada kelenjar tyroid.
Aksila : tidak ada benjolan.
Payudara : (simetris) mamae simetris/asimetris. (-) tumor
(ada) Areola hiperpigmentasi. (ada) kolostrum(+) . (ya) puting susu menonjol
5. Pemeriksaan obstetrik
Abdomen
Bekas luka : tidak ada
Linea nigra : ada
Striae gravidarum : ada
TFU : 36c
Palpasi Leopold I : untuk menentukan TFU sehingga dapat diketahui berat janin,
Leopold II : untuk menentukan letak punggung janin, dengar DJJ ka/ki
Leopold III : untuk menetukan bagian terendah janin, kepala/bokong.
Leopold IV :untuk mengetahui bagian yamg masuk PAP
TBJ : -+ 48cm
DJJ : 146x/mt
Pemeriksaan genitalia : tidak ada varises
Ekstremitas : Kedua tangan normal kuku tidak pucat, kedua kaki normal
tidak ada varices dan tidak bengkak.
Anus : tidak ada haemoroid
Pemeriksaan dalam : jam 09:00.htl.
VT : Pembukaan : 6c. P/K: 3/5. Ketuban Utuh. Portio tipis lunak, lendir bercampur
darah ada.kontraksi ada dan kuat.
6. Pemeriksaan penunjang
Hemoglobin Darah : 12gr%
Golongan darah :-
Protein urine :-
USG Tanggal : tidak dilakukan. Hasil
C. ANALISA DATA
1.Diagnosa kebidanan : G1P0A0.UK: 39 minggu. Inpatum kala I Aktif.
2.Masalah : ibu merasa sakit yang berlebihan di perut
menjalar ke pinggang
D.Diagnosa Potensial : menuju kala II.
E. ANTISIPASI MASALAH/TINDAKAN SEGERA
1.Mandiri : dapat di tolong atau lakukan oleh ibu bidan
2.Kolaborasi : tidak
3.merujuk : tidak
F.PERENCANAAN
Tanggal 9/1/20. Waktu: 09:00.htl.
1. Memberitahu kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan kehamilan.
2. Mempersiapkan formulir penapisan dan partograf.
3. Memperhatikan makam minum ibu.
4. Ibu disuruh istirahat dan jalan-jalan.
5. Mempersiapkan pakaian ibu dan bayi.
6. Mempersiapkan alat-alat pengcegahan infeksi
7. Mempersiapkan alat-alat penolong partu
8. Monitor partograf.
G.PELAKSANAAN
Tanggal 9/1/20. Waktu :08:30htl

N Data Implementasaun Rasaun Asin

o /horas a
1 9/1/20. Memberikan informasi kepada ibu Agar ibu dan
dan keluarga tentang hasil keluarga dapat
09:00- pemeriksaan kehamilannya. mempersiapkan diri
09:02

2 09:02- Mengisi penapisan

09:04 Mengisi partograf Untuk mendeteksi
resiko dini
Untuk mencatat hasil
observasi dan
 kemajuan persalinan
3 09:04- Memperhatikan makan dan minum Agar ibu mempunyai
09:06 ibu tenaga dalam
menghadapi proses
persalinan
4 09:06- Ibu disuruh istirahat dan jalan- Agar ibu tidak
09:08 jalan. merasa cape dan
bosan

5 09:08- Mempersiapkan pakaian ibu dan Agar ibu dan bayi

09:10 bayi. merasa nyaman

6 09:10- Mempersiapkan alat-alat Agar pasien dan

09:12 pengcegahan infeksi bidan terhindar dari
infeksi

7 09:12- Mempersiapkan alat-alat penolong Agar proses

09:14 partu persalinan berjalan
dengan lancar dan
aman
8 09:14- Monitor Partograf
09:16 Untuk mencatat hasil
observasi dan
kemajuan persalinan
H. EVALUASI
Tanggal 9/1/2020. Waktu : 09:16 - 13:16htl
DS:

 Ibu sudah mengerti tentang hasil pemeriksaannyan kala I persalinan.

 Ibu bersedia makan dan minum banyak.
 Ibu bersedia banyak jalan-jalan.
 Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat.
 Ibu mengatakan ingin buang air besar (BAB)
DO : KU : baik

 Kesadaran ibu : composmentis

 Ibu : TTV : Tensi : 110/70 mmhg, Suhu : 36,9 c, RR : 20x/m, N: 86x/m
 Pemeriksaan Dalam : VT ulang :pembukaan 10c.(lemgkap). P/K: 0/5.
Ketuban :utuh.presentasi kepala, kontraksi 4xdalam 10menit. Lamanya 35
-40detik.
 Bayi : DJJ 146x/mt Puki.
A:
Persalinan Inpartu Kala II normall
P:

 Mengajarkan ibu untuk meneran

 Mengatur posisi ibu
 Kontrol DJJ setiap 30menit
 Mengunakan 60 langkah proses persalinan
EVALUASI :

 Ibu mau melakukan cara meneran yang baik

 Ibu melakukan posisi litetomi
 DJJ bayi normal
 60 langkah proses persalinan kala II di terapkan dengan baik
PERKEMBANGAN KALA II
Hari/Tanggal : Hari Rabu, tanggal 9/1/2020Jam : 14:00.htl
DS:

 Ibu merasa sangat senang karena bayinya sudah lahir.

 Ibu mengatakan perut masih mules – mules.
DO

 K/U baik, Lahir spontan bayi Laki-laki, BB :2800gram, PB 48cm, TFU setinggi
pusat, His Baik, Palapasi tidak ada janin kedua. Terjadi semburan darah, tali
pusat memanjang dan uterus globuler.
A

 Keadaan Umum Ibu dan Janin Baik.

 Potensia terjadi Kala III normal
P:

 Lakukan tindakan kala III sesuai dengan 60 langkah persalinan normal.

EVALUASI :
 Plasenta lahir spontan dan lengkap pada tanggal 9/1/2020 jam :14:05htl
 Manajemen 60 langkah kala III berhasil
 Tidak ada laserasi

PERKEMBANGAN KALA III

Hari /Tanggal : Rabu, 9/1/2020. Jam:14:05htl.
S:
Ibu merasa senang karena bayi dan ari – arinya telah lahir
O:

 K/U baik
 Kesadaran : kompos metis
 TTV : Tensi : 110/60mmHg, Nadi : 82 x /menit, Suhu : 36,4 C, RR : 19 x /
menit,
 TFU : 2 jari bawah pusat
 His : Baik
 Perdarahan : normal, ± 100 ml
 Lokea : Rubra
 Laserasi : tidak ada laserasi
A:
Kala IV dengan Keadaan Umum ibu dan Bayi baik
P:
  Melakukan 60 Langkah –langkah APN kala IV
 KIE tentang kebersihan
 KIE tentang cara pemberian ASI
 Pencegahan Infeksi (PI)
EVALUASI :
 Manajemen kala IV 2 jam terlaksana dengan baik.
 Ibu mengerti tentang keberihan
 Ibu mengerti tentang vara menyusui yang baik
 Pengcegahan infeksi terlaksana dengan baik
PEMBANGAN KALA IV
6 Jam Post Partum
Hari/Tanggal : Rabu 9/1/2020. Jam: 14:05 – 16:05htl
DS :
Ibu merasa perutnya masih mules-mules
O
a. Ibu :
 K/U baik
 Kesadaran : kompos metis
 TTV : TD : 120 / 80 mmHg., Nadi : 88 x /menit, Suhu : 36,4 C, RR : 19 x /
menit
 TFU : 2 jari dibawah pusat
 His : Baik
 Perdarahan : normal ±100 ml, Lokea : Rubra
 ASI : Belum keluar
 BAB / BAK : - / +
A:
6 jam Post Partum dengan keadaan umum ibu dan bayi baik.
P:

 Mengajari ibu cari meneteki yang benar,

 Mengajari ibu cara perawatan tali pusat yang benar.
 Memberi konseling tetang kebutuhan nutrisi ibu nifas
 Memberikan terapi obat per oral :
 Vitamin A
 Memberitahu ibu tentang kunjungan rumah 3 hari lagi.
EVALUASI :
 Ibu mengerti cara memberi ASI
 Ibu mengerti cara meraway talli pucat
 Ibu mengerti pola nutrisi yang baik
 Ibu mengerti cara minum obat
 Ibu bersedia untuk kunjungan ulang

Mengetahui
Pembinbing Praktek Pembinbing Akademi
 ( ) ( )

LEMBARAN OBSERVASI

No Reg
Nama Pasien :Ny. Mira da Costa. Umur: 23tahun
Nama suami : Tn Mario DC Umur suami : 28 tahun
G1P1A0 Ah Alamat : Becora.
Masuk Tgl/Jam :09/1/2020. Jam 09:00htl
Ketuban pecah sejak jam :12:00 htl Mules sejak jam :01:00htl

N D HIS Nadi Suhu Lain2x(TD,

o J (xmenit) ketuban,PD, PX,
J Penunjang)
Frekwensi Durasi Kekuatan
(x10menit) (detik)
1 14 3-4x10mt 35- 88x/mt 36,5c 110/70mmHg,
4x/ 40dtk Ketuban utuh,
mt PD: 6cm
2