Nama : Refi Prananing Putri Hesi

Nim : 180210042

1. Pathway otitis media

Peradangan tekanan udara Gangguan tube

tiba –tiba ( alergi , infeksi, eustachius
sumbatan ) , secret,
Pencegahan invasi Kuman masuk ke telinga tengah
tampon, tumor kuman terganggu

Terjadi erosi pada kanalis Peradangan Tekanan negative di tengah telinga

semisirkularis

Efusi

Resiko cedera
Retraksi membran
timpani
Tindakan Meningkatnya produksi cairan
mostoidektomi serosa

Nyeri akut, ansietas,

risiko infeksi Akumulasi cairan serosa

Ruptur membaran timpani karena Hantaran udara yang di terima

Risiko infeksi desakan menurun

Sekret keluar dan berbau tidak

Pengobatan tidak
enak ( ottorhoe ) Gangguan persepsi sensori
tuntas/ episode
berulang

Gangguan citra tubuh

Kurangnya informasi Infeksi berlanjut dapat

sampai ke telinga dalam

Terjadi erosi pada kanalis

Defisiensi
semikularis
pengetahuan

- Pening
- Keseimbangan tubuh menurun

Resiko cedera /
trauma
 2. Pathway vertigo Non – vestibuler

vertigo Hemorrhage, cereballer, Motion

Fisiologis:
attacks, migrane, brainstem sickness
Vestibuler motion sickness
ischemic, basilar artery,
Vestibular neuronitis Sistem keseimbangan tubuh
posterior fossa
meniere’s ( vestibuler ) terganggu
Gerakan berulang di rasakan oleh
otak melalui N optikus, N
Neuroma akustik Sensasi seperti bergerak,
vestibularis, N
berputar
spinovestibuloserebralis
Mengenai N. VIII

Pusing, sakit Gangguan di Keterbatasan Ketidakcocok

Peningkatan kepala an informasi
ssp/ sst kognitif, defisit
tekanan yang di
informasi
intra kranial samapikan ke
Peristaltik meningkat Spasme saraf/ otak oleh
peningkatan Gelisah/
saraf aferen
intrakranial ansietas
Penurunan Mual, muntah
pendengaran
Nyeri, sakit kepala Kurang Proses
sekunder
Anoreksia pengetahuan pengolahan
adanya
sumbatan informasi
cerumen Gangguan rasa terganggu
Perubahan nutrisi Disorientasi
pada liang kurang dari kebutuhan nyaman nyeri
telinga
Harga diri rendah Transmisi
Kesadaran
persepsi ke
menurun
Gangguan reseptor
komunikasi propriocepti
verbal on
Resiko tinggi terganggu
cedera

Kegagalan koordinasi otot Otak tidak bisa mengkoordinasi ke

3 input dengan baik

Ketidak teraturan kerja

Konflik dalam koordinasi ke 3 input
otot

Kelebihan beban kerja

Intoleransi aktivitas

Koping inndividu tidak efektif

 3. Diagnosa keperawatan ( sdki ) otitis media
1. Gangguan persepsi sensori
2. Resiko cedera/ trauma
3. Nyeri akut
4. Resiko infeksi
5. Gangguan citra tubuh
6. Ansietas
7. Defisiensi pengetahuan

Diagnosa Data mayor Data minor

Keperawatan
Gangguan Subjektif Subjektif
persepsi sensori 1. Mendengar suara bisikan atau melihat 1. Menyatakan kesal
pendengaran bayangan Objektif
hal 190 2. Merasakan sesuatu melalui indera 1. Menyendiri
perabaan, penciuman, perabaan, atau 2. Melamun
pengecapan 3. Konsentrasi buruk
4. Disorientasi waktu, tempat, orang
Objektif
atau situasi
1. Distorsi sensori
5. Curiga
2. Respons tidak sesuai 6. Melihat ke satu arah
3. Bersikap seolah melihat, mendengar, 7. Mondar-mandir
mengecap, meraba, atau mencium 8. Bicara sendiri
sesuatu
Risiko cedera hal Kondisi Klinis Terkait
294 1. Kejang
2. Sinkop
3. Vertigo
4. Gangguan penglihatan
5. Gangguan pendengaran
6. Penyakit Parkinson
7. Hipotensi
8. Kelainan nervus vestibularis
9. Retardasi mental

Nyeri akut hal Subjektif Subjektif (tidak tersedia)

172 1. Mengeluh nyeri* Objektif
Objektif 1. Tekanan darah meningkat
1. Tampak meringis 2. Pola napas berubah
2. Bersikap protektif (mis. waspada, posisi 3. Nafsu makan berubah
menghindari nyeri) 4. Proses berpikir terganggu
3. Gelisah 5.Menarik diri
 4. Frekuensi nadi meningkat 6. Berfokus pada diri sendiri
5. Sulit tidur 7. Diaforesis

Risiko infeksi Subjektif ( tidak tersedia ) Subjektif ( tidak tersedia )

hal 304 Objektif
1. Kerusakan integritas kulit
2. Efek prosedur invasif
3. Peningkatan paparan organisme
patogen lingkungan
Gangguan citra Subjektif
tubuh hal 186 1. Mengungkapkan kecacatan/kehilangan
bagian tubuh
Objektif
1. Kehilangan bagian tubuh
2. Fungsi/struktur tubuh berubah/hilang
Objektif
1. Tindakan invasif
2. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh
sekunder ( supresi respon inflamasi
)
Subjektif
1. Tidak mau mengungkapkan
kecacatan/kehilangan bagian tubuh
2. Mengungkapkan perasaan negatif
tentang perubahan tubuh
3. Mengungkapkan kekhawatiran pada
penolakan/reaksi orang lain
4. Mengungkapkan perubahan gaya
hidup
Objektif ganguan citra tubuh
1. Menyembunyikan/menunjukkan
bagian tubuh sècara berlebihan
2. Menghindari melihat dan/atau
menyentuh bagian tubuh
3. Fokus berlebihan pada perubahan
tubuh
4. Respon nonverbal pada perubahan
dan persepsi tubuh
5. Fokus pada penampilan dan kekuatan
masa lalu
6. Hubungan sosial berubah

Cemas / ansietas Subjektif Subjektif

hal 180 1. Merasa bingung 1. Mengeluh pusing
2. Merasa khawatir dengan akibat dari 2. Anoreksia
kondisi yang dihadapi 3. Palpitasi
3. Sulit berkonsentrasi 4. Merasa tidak berdaya
Objektif Objektif
1. Tampak gelisah 1. Frekuensi napas meningkat
2. Tampak tegang 2. Frekuensi nadi meningkat
3. Sulit tidur 3. Tekanan darah meningkat
4. Diaforesis
5. Tremor
6. Muka tampak pucat
7. Suara bergetar
8. Kontak mata buruk
9. Sering berkemih
 10. Berorientasi pada masa lalu

Defisiensi Subjektif Subjektif ( tidak tersedia )

pengetahuan ( 1. Menanyakan masalah yang di hadapi Objektif
defisit Objektif 1. Menjalani pemeriksaan tang tidak
pengetahuan hal 1. Menunjukkan prilaku tidak sesuai tepat
246) anjuran 2. Menunjukkan prilaku berlebihan (
2. Menunjukkan persepsi yang keliru mis. Apatis, bermusuhan, agitasi,
terhadap masalah histeria)

4. Diagnosa keperawatan ( sdki ) vertigo

Diagnosa keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri
2. Resiko tinggi cedera
3. Resiko intoleransi aktivitas
4. Ketidakstabilan nutrisi kurang dari kebutuhan
5. Gangguan komunikasi verbal
6. Koping tidak efektif
7. Harga diri rendah
8. Defisit pengetahuan
Diagnosa Data mayor Data minor
keperawatan
Gangguan rasa Subjektif : Subjektif :
nyaman hal 1661. Mengeluh tidak nyaman 1. Mengeluh sulit tidur
Objektif : 2. Tidak mampu rileks
Gelisah 3. Mengeluh kedinginan/ kepanasan
4. Merasa gatal
5. Mengeluh mual
6. Mengeluh lelah
Objektif
1. Menunjukkan gejala distress
2. Tampak merintih / menangis
3. Pola eliminasi berubah
4. Postur tubuh berubah
5. iritabilitas
Risiko cedera hal Kondisi Klinis Terkait
294 1. Kejang
2. Sinkop
3. Vertigo
4. Gangguan penglihatan
5. Gangguan pendengaran
6. Penyakit Parkinson
 7. Hipotensi
8. Kelainan nervus vestibularis
9. Retardasi mental

Risiko Faktor resiko

intoleransi 1. Gangguan sirkulasi
aktivitas hal 135 2. Ketidakbugaran statis fisik
3. Riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya
4. Tidak berpengalaman dengan suatu aktivitas
5. Gangguan pernapasan
Ketidakstabilan Subjektif (tidak tersedia) Subjektif
nutrisi kurang Objektif 1. Cepat kenyang setelah makan
dari kebutuhan 1. Berat badan menurun minimal 10% di 2. Kram/nyeri abdomen
( defisit nutrisi bawah rentang ideal 3. Nafsu makan menurun
hal 56 ) Objektif
1. Bising usus hiperaktif
2. Otot pengunyah lemah
3. Otot menelan lemah
4. Membran mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare

Gangguan Subjektif : - Subjektif : -

komunikasi Objektif : Objektif
verbal hal 264 1. Tidak mampu berbicara atau mendengar 1.Afasia, disfasia, apraksia, disleksia,disartia,
2. Menunjukkan respon tidak sesuai afonia, dislalia, pelo, gagap
2.Sulit memahami komunikasi
3.Sulit mempertahankan komunikasi
4.Sulit menyusun kalimat
5.Verbalisasi tidak tepat
6.Disorientasi orang, ruang, waktu

Koping tidak Subjektif Subjektif

efektif hal 210 1. 1. Mengungkapkan tidak mampu
2. mengatasi masalah
Objektif
1. 1. Tidak mampu memenuhi peran
2. yang di harapkan ( sesuai usia )
3. 2. Menggunakan mekanisme koping
4. yang tidak sesuai
1. Tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar
2. Kekhawatiran kronis
Objektif
1. Penyalahgunaan zat
2. Memanipulasi orang lain untuk
3. memenuhi keinginannya sendiri
4. Perilaku tidak asertif
5. Partisipasi sosial kurang

Harga diri Subjektif Subjektif

rendah hal 192 1. Menilai diri negatif ( mis, tidak berguna, tidak
1. Merasa sulit konsentrasi
tertolong ) 2. Sulit tidur
2. Merasa malu / bersalah 3. Mengungkapkan keputusasaan
3. Merasa tidak mempu melakukan apapun Objektif
4. Meremehkan kemampuan 1. Kontak mata kurang
5. Mengatasi masalah 2. Lesu dan tidak bergairah
6. Merasa tidak memiliki kelebihan atau 3. Berbicara pelan dan lirih
7. kemampuan positif 4. Pasif
8. Melebih-lebihkan penilaian negatif 5. Perilaku tidak asertif
9. tentang diri sendiri 6. Mencari penguatan secara
10. Menolak penilaian positif tentang diri berlebihan
11. sendiri 7. Bergantung pada pendapat orang
Objektif lain
1. Enggan mencoba hal baru 8. Sulit membuat keputusan
2. Berjalan menunduk 9. Sering kali mencari penegasan
3. Postur tubuh menunduk

Defisiensi Subjektif Subjektif ( tidak tersedia )

pengetahuan ( 1. Menanyakan masalah yang di hadapi Objektif
defisit Objektif 1. Menjalani pemeriksaan tang tidak
pengetahuan hal 1. Menunjukkan prilaku tidak sesuai tepat
246) anjuran 2. Menunjukkan prilaku berlebihan ( mis.
2. Menunjukkan persepsi yang keliru Apatis, bermusuhan, agitasi, histeria)
terhadap masalah
 6. Intervensi keperawatan ( siki ) otitis media

Diagnosa Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi

keperawatan dan
intervensi utama
Gangguan - monitor perilaku - pertahankan - anjurkan kolaborasi
persepsi sensori yang mengindikasi lingkungan yang memonitor situasi pemberian obat
siki hal 463 halusinasi aman terjadinya antipsikotik
Intervensi utama:
- monitor dan - lakukan tundakan halusinasi
-Manajemen
halusinasi sesuaikan tingkat keselamatan - anjurkan bicara
aktifitas dan ketika tidak dapat pada orang yang
Manajemen stimulasi mengontrol di percaya untuk
halusinasi hal 178 lingkungan perilaku ( mis. memberi
Definisi: - monitor isi Limit selting, dukungan dan
mengidentifikasi halusinasi (mis. pembatasan umpan balik
dan mengelola
Kekerasan atau wilayah, korektif terhadap
peningkatan
keamanan, membahayakan pengekangan halusinasi
kenyamanan, dan diri) fisik, seklusi) - anjurkan
orientasi realita - diskusikan melakukan
perasaan dan distraksi (mis.
respons terhadap Mendengarkan
halusinasi musik, melakukan
- hindari aktivitas dan
perdebatan teknik relaksasi)
tentang validat - ajarkan pasien
halusinasi dan keluarga cara
mengontrol
halusinasi
Risiko cedera siki - Identifikasi area - Sediakan - Jelaskan alasan
hal 496 lingkungan yang pencahayaan intervensi
Intervensi utama : berpotensi yang memadai pencegahan jatuh
- pencegahan ke pasien dan
menyebabkan - Gunakan lampu
cedera keluarga
cedera tidur selama jam - Anjurkan berganti
Pencegahan - Identifikasi obat tidur posisi secara
cedera hal 275 yang berpotensi - Sosialisasikan perlahan dan
Definisi: menyebabkan pasien dan duduk selama
mengidentifikasi cedera . keluarga dengan beberapa menit
dan menurunkan, - Identifikasi lingkungan ruang sebelum berdiri
resiko mengalami
kesesuaian alas kaki rawat (mis.
bahaya atau
kerusakan fisik atau stoking elastis penggunaan
pada ekstremitas telepon, tempat
bawah tidur, penerangan
ruangan dan
lokasi kamar
mandi)
- Gunakan alas
lantai jika
berisiko
mengalami cedera
serius
- Sediakan alas
kaki antislip
- Sediakan pispot
atau urinal untuk
eliminasi di
tempat tidur, jika
perlu
- Pastikan bel
panggilan atau
telepon mudah
dijangkau
- Pastikan barang-
barang pribadi
mudah dijangkau
- Pertahankan
posisi tempat
tidur di posisi
 terendah saat
digunakan
- Pastikan roda
tempat tidur atau
kursi roda dalam
kondisi terkunci
- Gunakan
pengaman tempat
tidur sesuai
dengan kebijakan
fasilitas
pelayanan
kesehatan
- Pertimbangkan
penggunaan
alarm elektronik
pribadi atau alam
sensor pada
tempat tidur atau
kursi
- Diskusikan
mengenai latihan
dan terapi fisik
yang diperlukan
- Diskusikan
mengenai alat
bantu mobilitas
yang sesuai (mis.
tongkat atau alat
bantu jalan)
- Diskusikan
bersama anggota
keluarga yang
dapat
mendampingi
pasien

Pertimbangkan - Identifikasi lokasi, - Berikan teknik - Jelaskan - Kolaborasi

penggunaan karakteristik, nonfarmakologis penyebab, pemberian
alarm durasi, frekuensi, untuk mengurangi
Nyeri akut siki hal kualitas, intensitas rasa nyeri (mis. periode, dan analgetik.
485 nyeri TENS, hipnosis, pemicu nyeri jika perlu
Intervensi utama: - Identifikasi skala akupresur, terapi - Jelaskan strategi
- manjemen nyeri
nyeri musik, meredakan nyeri
Manajemen nyeri - Identifikasi respons biofeedback, - Anjurkan
hal 201 nyeri non verbal terapi pijat, memonitor nyeri
Definisi : - Identifikasi faktor aromaterapi, secara mandiri
Mengidentifikasi yang memperberat teknik imajinasi - Anjurkan
dan mengelola dan memperingan terbimbing, menggunakan
pengalaman nyeri Identifikasi kompres analgetik secara
sensorik atau
pengetahuan dan hangat/dingin, tepat
emosional yang
berkaitan dengan keyaninan tentang terapi bermain) - Ajarkan teknik
kerusakan nyeri - Kontrol nonfarmakologis
jaringan atau - Identifikasi lingkungan yang untuk mengurangi
fungsional pengaruh budaya memperberat rasa rasa nyeri
dengan onset terhadap respon nyeri (mis. suhu
mendadak atau nyerí ruangan,
lambat dan
- Identifikasi pencahayaan,
berintensitas
ringan hingga pengaruh nyeri pada kebisingan)
berat dan konstan. kualitas hidup - Fasilitasi istirahat
- Monitor dan tidur
keberhasilan terapi Pertimbangkan
komplementer yang jenis dan sumber
sudah diberikan nyeri dalam
Monitor efek pemilihan strategi
samping meredakan nyeri
penggunaan
analgetik

Risiko infeksi siki - Monitor tanda dan - Jelaskan tanda

hal 505 gejala infeksi lokal dan gejala infeksi
Intervensi utama : dan sistemik - Ajarkan cara
-pencegahan
Terapeutik mencuci tangan
infeksi
Pencegahan - Batasi jumlah dengan benar
infeksi hal 278 pengunjung - Ajarkan etika
Definisi: - Berikan perawatan batuk
Mengidentifikasi kulit pada area - Ajarkan cara
dan menurunkan edema meneriksa kondisi
risiko terserang - Cuci tangan sebelum luka atau luka
dan sesudah kontak operasi
organisme dengan pasien dan - Anjurkan
patogenik. lingkungan pasien meningkatkan
- Pertahankan asupan nutrisi
teknik aseptik pada - Anjurkan
pasien berisiko tinggi meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
imunisasi, jika
perlu

Gangguan citra - Identifikasi - Diskusikan - Anjurkan

tubuh siki hal 459 kegiatan jangka perubahan peran menjalin
Intervensi utama : pendek dan panjang yang dialami hubungan yang
- promosi koping
sesuai tujuan - Gunakan memiliki
Promosi koping
hal 375 - Identifikasi pendekatan yang kepentingan dan
Definisi: kemampuan yang tenang dan tujuan sama
meningkatkan dimiliki Identifikasi meyakinkan - Anjurkan
upaya kognitif sumber daya yang - Diskusikan alasan penggunaan
dan perilaku tersedia untuk mengkritik diri sumber spiritual,
untuk menilai dan memenuhi tujuan sendiri jika perlu
merespon stresor
- Identifikasi - Diskusian untuk - Anjurkan
atau kemampuan
menggunakan pemahaman proses mengklarifikasi mengungkapkan
sumber - sumber penyakit kesalahpahaman perasaan dan
yang ada - Identifikasi dampak dan mengevaluasi persepsi
situasi terhadap perilaku sendiri - Anjurkan
peran dan hubungan - Diskusikan keluarga terlibat
Identifikasi metode konsekuensi tidak Anjurkan
penyelesaian menggunakan membuat tujuan
masalah rasa bersalah dan yang lebih
- Identifikasi rasa malu spesifik
kebutuhan dan - Diskusikan risiko - Ajarkan cara
keinginan terhadap yang memecahkan
dukungan sosial. menimbulkan masalah secara
bahaya pada diri konstruktif
sendiri - Latih penggunaan
- Fasilitasi dalam teknik relaksasi
memperoleh - Latih
keterampilan
 informasi yang sosial, sesuai
dibutuhkan kebutuhan
- Berikan pilihan - Latih
realistis mengenai mengembangkan
aspek-aspek penilaian obyektif
tertentu dalam -
perawatan
- Motivasi untuk
menentukan
harapan-yang
realistis
- Tinjau kembali
kemampuan
dalam
pengambilan
keputusan
- Hindari
mengambil
keputusan saat
pasien berada di
bawah tekanan
- Motivasi terlibat
dalam kegiatan
sosial
- Motivasi
mengidentifikasi
sistem pendukung
yang tersedia
Dampingi saat
berduka (mis.
penyakit kronis,
kecacatan).
- Perkenalkan
dengan orang atau
kelompok yang
berhasil
mengalami
pengalaman sama
- Dukung
penggunaan
 mekanisme
pertahanan yang
tepat
- Kurangi
rangsangan
lingkungan yang
mengancaman

Ansietas siki hal - Identifikasi - Ciptakan - Jelaskan tujuan,

453 penurunan tingkat lingkungan manfaat, batasan,
Intervensi utama: energi, tenang dan tanpa dan jenis relaksasi
- terapi relaksasi ketidakmampuan gangguan dengan yang tersedia
Terapi relaksai berkonsentrasi, atau pencahayaan dan (mis. musik,
hal 436 gejala lain yang suhu ruang meditasi, napas
Definisi: mengganggu nyaman. jika dalam, relaksasi
Menggunakan kemampuan memungkinkan otot progresif)
teknik kognitif - Berikan informasi - Jelaskan secara
peregangan untuk - Identifikasi teknik tertulis tentang rinci intervensi
mengurangi tanda relaksasi yang persiapan dan relaksasi yang
dan gejala pernah efektif prosedur teknik dipilih
ketidaknyamanan digunakan relaksasi - Anjurkan
seperti nyeri, - Identifikasi - Gunakan pakaian mengambil posisi
ketegangan otot, kesediaan; longgar nyaman Anjurkan
atau kecemasan. kemampuan, dan - Gunakan nada rileks dan
penggunaan teknik suara lembut merasakan
sebelumnya dengan irama sensasi relaksasi
- Periksa ketegangan lambat dan - Anjurkan sering
otot, frekuensi nadi. berirama mehgulangi atau
tekanan darah, dan - Gunakan melatih teknik
suhu sebelum dan relaksasi sebagai yang dipilih
sesudah latihan strategi - Demonstrasikan
- Monitor respons penunjang dengan dan latih teknik
terhadap terapi analgetik atau relaksasi (mis,
relaksasi tindakan medis napas dalam,
lain, jika sesuai peregangan, atau
imajinası
terbimbing)
Defisit nutrisi siki - Identifikasi status - Lakukan oral - Anjurkan - Kolaborasi
hal 454 nutrisi hygiene posisi duduk, pemberian
Intervensi utama: - Identifikasi alergi sebelum jika mampu medikasi
manajemen
dan intopleransi makan, jika - Ajarkan diet sebelum
nutrisi
makanan perlu yang makan (mis.
Manajemen - Identifikasi Fasilitasi diprogramkan pereda
nutrisi hal 200 makanan yang menentukan nyeri,
Definisi : disukai - pedoman diet antiemetik),
Mengidentifikasi Identifikasi (mis. piramida jika perlu
dan mengelola kebutuhan kalori makanan) - Kolaborasi
asupan nutrisi
dan jenis nutrien - Sajikan makanan dengan ahli
yang seimbang
- Identifikasi secara menarik gizi untuk
perlunya dan suhu yang menentukan
penggunaan selang sesuai jumlah
nasogastrik - Berikan makanan kalori dan
- Monitor asupan tinggi serat untuk jenis
makanan mencegah nutrien
- Monitor berat badan konstipasi yang
- Monitor hasil - Berikan makanan dibutuhkan.
pemeriksaan tinggi kalori dan jika perlu
laboratorium tinggi protein
- Berikan suplemen
makanan, jika
perlu
- Hentikan
pemberian makan
melalui selang
nasogatrik jika
asupan oral dapat
di toleransi
 7. Intervensi keperawatan ( siki ) vertigo
Diagnosa Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
keperawatan dan
intervensi utama
Gangguan rasa - Identifikasi - Berikan teknik - Jelaskan - Kolaborasi
nyaman lokasi, nonfarmakologis penyebab, pemberian
Intervensi utama : karakteristik, untuk periode, dan analgetik.
durasi, frekuensi, pemicu nyeri jika perlu
manajemen nyeri mengurangi rasa
kualitas, - Jelaskan strategi
Intervensi intensitas nyeri nyeri (mis. meredakan nyeri
pendukung : - Identifikasi skala TENS, hipnosis, - Anjurkan
manajemen nyeri nyeri akupresur, terapi memonitor nyeri
akut dan kronik - Identifikasi musik, secara mandiri
respons nyeri biofeedback, - Anjurkan
Manajemen nyeri non verbal terapi pijat, menggunakan
- Identifikasi analgetik secara
hal 201 aromaterapi,
faktor yang tepat
Definisi : memperberat dan teknik imajinasi - Ajarkan teknik
Mengidentifikasi memperingan terbimbing, nonfarmakologis
dan mengelola nyeri Identifikasi kompres untuk
pengalaman pengetahuan dan hangat/dingin, mengurangi rasa
sensorik atau keyaninan terapi bermain) nyeri
emosional yang tentang nyeri - Kontrol
- Identifikasi
berkaitan dengan lingkungan yang
pengaruh budaya
kerusakan terhadap respon memperberat
jaringan atau nyerí rasa nyeri (mis.
fungsional - Identifikasi suhu ruangan,
dengan onset pengaruh nyeri pencahayaan,
mendadak atau pada kualitas kebisingan)
hidup
lambat dan - Fasilitasi
- Monitor
berintensitas keberhasilan istirahat dan
ringan hingga terapi tidur
berat dan konstan. komplementer Pertimbangkan
yang sudah jenis dan sumber
diberikan nyeri dalam
Monitor efek pemilihan
samping
strategi
penggunaan
analgetik meredakan nyeri

Risiko cedera siki - Identifikasi area - Sediakan

hal 496 lingkungan yang pencahayaan
Intervensi utama : berpotensi yang memadai
- pencegahan menyebabkan - Gunakan lampu
cedera cedera tidur selama jam
- Identifikasi obat tidur
yang berpotensi - Sosialisasikan
Pencegahan
menyebabkan pasien dan
cedera hal 275
cedera . keluarga dengan
Definisi:
- Identifikasi lingkungan
mengidentifikasi
kesesuaian alas ruang rawat
dan
kaki atau stoking (mis.
menurunkan,
elastis pada penggunaan
resiko
ekstremitas telepon, tempat
mengalami
bawah tidur,
bahaya atau
penerangan
kerusakan fisik
ruangan dan
lokasi kamar
mandi)
- Gunakan alas
lantai jika
berisiko
mengalami
cedera serius
- Sediakan alas
kaki antislip
- Sediakan pispot
atau urinal untuk
eliminasi di
tempat tidur,
jika perlu
- Pastikan bel
panggilan atau
telepon mudah
dijangkau
- Pastikan barang-
barang pribadi
mudah
dijangkau
- Pertahankan
posisi tempat
tidur di posisi
terendah saat
digunakan
- Pastikan roda
tempat tidur atau
kursi roda dalam
kondisi terkunci
 - Gunakan
pengaman
tempat tidur
sesuai dengan
kebijakan
fasilitas
pelayanan
kesehatan
- Pertimbangkan
penggunaan
alarm elektronik
pribadi atau
alam sensor
pada tempat
tidur atau kursi
- Diskusikan
mengenai
latihan dan
terapi fisik yang
diperlukan
- Diskusikan
mengenai alat
bantu mobilitas
yang sesuai
(mis. tongkat
atau alat bantu
jalan
- Diskusikan
bersama anggota
keluarga yang
dapat
mendampingi
pasien
Risiko - Identifikasi - Sediakan - Anjurkan tirah - Kolaborasi
intoleransi gangguan fungsi lingkungan baring dengan ahli
aktivitas hal 506 tubuh yang nyaman dan - Anjurkan gizi tentang
Intervensi utama mengakibatkan rendah stimulus melakukan cara
: manajemen kelelahan ( mis , cahaya, aktivitas secara meningkatkan
energi - Monitor suara, bertahap asupan
Intervensi kelelahan fisik kunjungan ) - Anjurkan makanan
pendukung : dan emosional - Lakukan latihan menghubungi
manajemen - Monitor pola dan rentang gerak perawat jika
nyeri dan jam tidur pasif dan aktif tanda dan gejala
dukungan - Monitor lokasi - Berikan kelelahan tidak
perawatan diri dan aktivitas berkurang
ketidaknyamanan
Manajemen selama distraksi yang - Ajarkan strategi
energi hal 176 melakukan menyenangkan koping untuk
Definisi : aktivitas - Fasilitasi duduk mengurangi
mengidentifikasi di sisi tempat kelelahan
dan mengelola tidur, jika tidak
penggunaaan dapat berpindah
energi untuk atau berjalan
mengatasi atau
mencegah
kelelahan dan
mengoptimalkan
pemulihan

Defisit nutrisi - Identifikasi - Lakukan oral - Anjurkan posisi Kolaborasi

siki hal 454 status nutrisi hygiene sebelum duduk, jika - Kolaborasi
Intervensi - Identifikasi makan, jika mampu pemberian
utama: alergi dan perlu - Ajarkan diet medikasi
manajemen intopleransi - Fasilitasi yang sebelum
nutrisi makanan menentukan diprogramkan makan (mis.
- Identifikasi pedoman diet - pereda nyeri,
Manajemen makanan yang (mis. piramida antiemetik),
nutrisi hal 200 disukai - makanan) jika perlu
Definisi : Identifikasi - Sajikan - Kolaborasi
Mengidentifikasi kebutuhan kalori makanan secara dengan ahli
dan mengelola dan jenis nutrien menarik dan gizi untuk
asupan nutrisi - Identifikasi suhu yang sesuai menentukan
yang seimbang perlunya - Berikan jumlah kalori
penggunaan makanan tinggi dan jenis
selang serat untuk nutrien yang
nasogastrik mencegah dibutuhkan.
- Monitor asupan konstipasi jika perlu
makanan - Berikan
- Monitor berat makanan tinggi
badan kalori dan tinggi
- Monitor hasil protein
pemeriksaan - Berikan
laboratorium suplemen
makanan, jika
perlu
- Hentikan
pemberian
makan melalui
selang
nasogatrik jika
asupan oral
dapat ditoleransi
Gangguan - Monitor - Gunakan - Anjurkan Kolaborasi
komunikasi kecepatan. metode berbicara - Rujuk ke ahli
verbal hal 461 Tekanan, komunikasi perlahan patologi bicara
Intervensi utama kuantitas, alternatif ( mis. - Ajarkan pasien atau terapis
: promosi volume, dan Menulis, mata dan keluarga
komunikasi : diksi bicara berkedip, papan proses kognitif,
defisit bicara - Monitor proses komunikasi anatomis, dan
kognitif, dengan gambar fisiologis yang
anatomis, dan dan huruf, berhubungan
Promosi fisiologis yang isyarat tangan, dengan bicara
komunikasi : berkaitan dengan dan komputer )
defisit bicara bicara ( mis. - Sesuaikan gaya
373 Memori komunikasi
Definisi : pendengaran dan dengan
menggunakan bahasa ) kebutuhan ( mis.
teknik - Monitor frustasi, Berdiri di depan
komunikasi marah, depresi, pasien,
tambahan pada atau hal hal yang dengarkan
individu dengan mengganggu dengan seksama,
gangguan bicara bicara tunjukkan satu
- Identifikasi gagasan atau
perilaku pemikiran
emosional dan sekaligus,
fisik sebagai bicaralah
bentuk dengan perlahan
komunikasi sambil
menghindari
teriakan,
gunakan
komunikasi
tertulis, atau
meminta
bantuan
keluarga untuk
memahami
ucapan pasien )
- Modifikasi
lingkungan
untuk
meminimalkan
bantuan
- Ulangi apa yang
di sampaikan
pasien
 - Berikan
dukungan
psikologis
- Gunakan juru
bicara, jika perlu

Koping tidak - Identifikasi - Diskusikan - Anjurkan

efektif kegiatan jangka perubahan peran menjalin
Intervensi utama pendek dan yang dialami hubungan yang
: promosi panjang sesuai - Gunakan memiliki
koping tujuan pendekatan yang kepentingan dan
- Identifikasi tenang dan tujuan sama
Promosi koping kemampuan meyakinkan - Anjurkan
hal 375 yang dimiliki - Diskusikan penggunaan
Definisi: Identifikasi alasan sumber spiritual,
meningkatkan sumber daya mengkritik diri jika perlu
upaya kognitif yang tersedia sendiri - Anjurkan
dan perilaku untuk memenuhi - Diskusian untuk mengungkapkan
untuk menilai tujuan mengklarifikasi perasaan dan
dan merespon - Identifikasi kesalahpahaman persepsi
stresor atau pemahaman dan - Anjurkan
kemampuan proses penyakit mengevaluasi keluarga terlibat
menggunakan - Identifikasi perilaku sendiri - Anjurkan
sumber - sumber dampak situasi - Diskusikan membuat tujuan
yang ada terhadap peran konsekuensi yang lebih
dan hubungan tidak spesifik
Identifikasi menggunakan - Ajarkan cara
metode rasa bersalah memecahkan
penyelesaian dan rasa malu masalah secara
masalah - Diskusikan konstruktif
- Identifikasi risiko yang - Latih
kebutuhan dan menimbulkan penggunaan
keinginan bahaya pada diri teknik relaksasi
terhadap sendiri - Latih
dukungan sosial. - Fasilitasi dalam keterampilan
memperoleh sosial, sesuai
informasi yang kebutuhan
dibutuhkan - Latih
- Berikan pilihan mengembangkan
realistis penilaian
mengenai aspek- obyektif
aspek tertentu
dalam
perawatan
- Motivasi untuk
menentukan
 harapan-yang
realistis
- Tinjau kembali
kemampuan
dalam
pengambilan
keputusan
- Hindari
mengambil
keputusan saat
pasien berada di
bawah tekanan
- Motivasi terlibat
dalam kegiatan
sosial
- Motivasi
mengidentifikasi
sistem
pendukung yang
tersedia
Dampingi saat
berduka (mis.
penyakit kronis,
kecacatan).
- Perkenalkan
dengan orang
atau kelompok
yang berhasil
mengalami
pengalaman
sama
- Dukung
penggunaan
mekanisme
pertahanan yang
tepat
- Kurangi
rangsangan
lingkungan yang
mengancaman

Harga diri - Identifikasi - Diskusikan Edukasi

rendah 466 harapan untuk tanggung jawab - Informasikan
Intervensi utama mengendalikan terhadap keluarga bahwa
: manajemen perilaku perilaku kelurga sebagai
perilaku, - Jadwalkan dasar pembentuk
promosi koping kegiatan kognitif
terstruktur
Manajemen - Ciptakan dan
perilaku hal 211 pertahankan
Definisi : lingkungan dan
mengidentifikasi kegiatan
dan mengelola perawatan
perilaku negtif konsisten setiap
dinas
- Tingkatkan
aktivitas fisik
sesuai
kemampuan
- Batasi jumlah
pengunjung
- Bicara dengan
nada rendah dan
tenang
- Lakukan
kegiatan
pengalihan
terhadap sumber
agitasi
- Cegah perilaku,
pasif, dan
agresif
- Beri penguatan
positif terhadap
keberhsilan
mengendalikan
perilaku
- Lakukan
pengekangan
fisik sesuai
indikasi
- Hindari bersikap
menyudutkan
dan
menghentikan
pembicaraan
- Hindari sikap
mengancam dan
berdebat
- Hindari berdebat
atau menawar
 batas perilaku
yang telah di
tetapkan

Defisit - Identifikasi kesiapan - Sediakan materi dan - Jelaskan faktor

pengetahuan dan kemampuan media pendidikan risiko yang dapat
siki hal 455 menerima informasi kesehatan mempengaruhi
Intervensi
- identifikasi faktor- - Jadwalkan kesehatan
utama :
- edukasi faktor yang dapat pendidikan - Ajarkan perilaku
kesehatan meningkatkan dan kesehatan sesuai hidup bersih dan
menurunkan kesepakatan sehat
Edukasi motivasi perilaku - Berikan kesempatan - Ajarkan strategi
kesehatan hal 65 hidup bersih dan untuk bertanya yang dapat
Definisi: sehat digunakan untuk
Mengajarkan meningkatkan
pengelolaan perilaku hidup
faktor risiko bersih dan sehat
penyakit dan
perilaku hidup
bersih serta sehat