Alamat : JL. Serayu No 03 ds. Jungjang kec. Arjawinangun Cirebon
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada:
Nama : Mukhamad Irfan Syah
Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon 18 November 2000
Pekerjaan : Pelajar/ mahasiswa
Alamat : JL. Serayu No 03 ds. Jungjang kec. Arjawinangun Cirebon
Untuk mengurus pembuatan nomor kartu yang hilang, segala resiko yang terjadi menjadi tanggungjawab saya selaku pemberi kuasa. Demikianlah surat kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.