KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PREVILEGE)

TERAPIS GIGI DAN MULUT

Nama : Mardiana, AMKG

Bukti (paling relevan):
Asesmen
Level Rincian Pendi-
Unit Kompetensi Mandiri Kesesuaian
Kompe dikan/Pelatihan,
(Pra PGK Keperawatan (diisi Bukti (diisi
tensi Pengalaman Kerja,
Gigi) Asesi) asesor)
M S Pengalaman Hidup dan
kode bukti *) K BK
1. Menyiapkan ruang √
pelayanan gigi dan
mulut
2. Melakukan
desinfeksi dental √
unit
3. Penyelesaian pasca
pelayanan √
kesehatan gigi dan
mulut
4. Melakukan tindakan
pencegahan dan √
pengendalian infeksi
nosokomial
5. Melakukan edukasi
pada pasien dan √
keluarga
6. Melakukan
pencatatan √
inventarisasi alat
dan bahan poli gigi
dan mulut
7. Melakukan tindakan
pre cleaning √
8. Mencatat tindakan
pelayanan pada √
buku tindakan
(registrasi)

1
 Bukti (paling relevan):
Asesmen
Level Rincian Pendi-
Unit Kompetensi Mandiri Kesesuaian
Kompe dikan/Pelatihan,
(PGK I Keperawatan (diisi Bukti (diisi
tensi Pengalaman Kerja,
Gigi) Asesi) asesor)
M S Pengalaman Hidup dan
kode bukti *) K BK

1. Melakukan √
kewenangan Pra
PGK
2. Melakukan
assesment
keperawatan gigi
3. Melakukan persiapan √
instrumen set
diagnostik
4. Melaksanakan proses
sterilisasi
5. Melakukan evaluasi
dan analisa hasil
pemeriksaan calculus
indeks
6. Melakukan evaluasi
dan analisa hasil
pemeriksaan def
7. Melakukan evaluasi
dan analisa hasil
pemeriksaan DMF T
8. Melakukan evaluasi
dan analisa hasil
pemeriksaan CPITN
9. Melakukan evaluasi
dan analisa hasil
penghitungan
PTI/RTI
10. Melakukan triase pd
pelayanan kesehatan
gigi dan mulut
11. Melakukan
pencatatan dan
pelaporan pelayanan
keperawatan gigi dan
mulut
12. Melakukan
Assesment
kesehatan gilut

2
13. Melakukan kolaborasi
pada pemeriksaan
oral diagnostic
14. Melakukan
kolaborasi berupa √
rujukan pelayanan
kes gilut kepada level
diatasnya
15. Melakukan upaya
promotif pada √
individu/keluarga
16. Melakukan
pencatatan
pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan
mulut
17. Melakukan asuhan
keperawatan gigi
pencabutan gigi
sulung dengan topical
anastesi
18. Melakukan asuhan
keperawatan gigi dan
mulut pada pasien
pra operasi
19. Melakukan
komunikasi terapeutik
20. Melaksanakan
pemilahan limbah
medis

3
 Level Bukti (paling relevan) : Asesmen Kesesuaian
Kompe RincianPendi- Mandiri (diisi Bukti (diisi
Unit Kompetensi tensi dikan/Pelatihan, Asesi) Asesor)
(Perawat Gigi PGK II
M S Pengalaman Kerja, K BK
Keperawatan Gigi)
Pengalaman Hidup dan
kode bukti *)
1. Melakukan
kewenangan PKG I √
2. Melakukan persiapan
pelayanan, meliputi
obat, bahan dan
peralatan
3. Melakukan pencatatan
inventarisasi alat, √
obat, dan bahan di
bawah supervise PGK
III
4. Melakukan monitoring
Pemilahan limbah √
medis yg dilaksanakan
PGK I
5. Melakukan
pendokumentasian
pelayanan asuhan
keperwatan gigi dan
mulut
6. Melakukan edukasi
kesehatan gigi dan √
mulut pada individu
sesuai tindakan
7. Melakukan upaya
preventif kesehatan
gigi dan mulut
8. Melakukan asuhan
keperawatan gigi
kuratif sederhana

9. Evaluasi hasil
kegiatan pelayanan
10. melakukan
kolaborasi yanmed
gilut sp pedodonti.

11. melakukan
kolaborasi yanmed
gilut sp konservasi

4
12. Melaksanakan
penatalaksanaan
kegawat daruratan

Level Bukti (paling relevan) : Asesmen

Kompet RincianPendi- Mandiri Kesesuaia
Unit Kompetensi ensi (diisi
dikan/Pelatihan, n Bukti
(Perawat Gigi PGK III Asesi)
Pengalaman Kerja, (diisi oleh
Keperawatan Gigi) M S K BK
Pengalaman Hidup dan asesor)
kode bukti *)
1. Melakukan Kompetensi √
perawat gigi PGK II
Keperawatan Gigi
2. Menyusun rencana
kebutuhan alat, obat dan
bahan
3. Mengelola permintaan
kebutuhan alat, obat dan
bahan
4.Melakukan pengawasan
sterilisasi alat dan bahan
5. Melakukan pengawasan
pengelolaan limbah
medis
6. Melakukan pengawasan
hygiene sanitasi ruangan
7. Melakukan pencatatan
dan pelaporan pelayanan
keperawatan gigi dan
mulut tahunan
8. Melakukan evaluasi dan
analisa hasil pemeriksaan
debris/plak indeks
9. Melaksanakan asuhan √
keperawatan gigi
penambalan sementara 2
bidang
10. Melakukan pencabutan √
gigi sulung dengan
infiltrasi anastesi
11. Melakukan tindakan √
kolaborasi dengan dokter
gigi spesialis orthodonsi

5
12. Melakukan kolaborasi
pada tindakan aktivir
yanmed gilut sp
orthodonti

13. Melakukan tindakan √

kolaborasi dengan dokter
gigi spesialis
prosthodonti
14. Melakukan tindakan √
kolaborasi dengan dokter
gigi spesialis bedah
mulut
15. Melakukan askepgi pada √
pasien post operasi
16. Melaksanakan bimbingan √
di bidang keperawatan
gigi bagi mahasiswa
17. Melakukan asuhan
keperawatan gigi rawat
inap

6
 Contoh Formulir Permohonan Dan Assessment Mandiri Kompetensi
Perawat Gigi Klinik (PGK)
1. Rincian Data Peserta
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal
serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. IDENTITAS PERAWAT
Nama Pemohon :
...........................................................................
NIP/NIK : .......................................................................
....
Tanggal Lahir : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja di RSDK : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Ruang :........................................Extension
No :.............
Instalasi :.........................................................................
....
Telepon :........................................HP: ..........................
..
Emai :.........................................................................
....

b. STATUS REGISTRASI (saat ini)

Nomor Registrasi
: .................................................................................
Nomor Ijazah
: .................................................................................
Nama Institusi Pendidikan
: .......................................................................
Tanggal Lulus
:........................................................................
KualifikasiPendidikan : SPRG/Diploma III/Diploma
IV .......................
Penjenjangan Karir : PGK 0 / I / II / III / IV / (CP DAN CA)
Masa berlaku sampai : ........./........../...........
(tanggal/bulan/tahun)
Karir yang Diajukan : PGK I / II / III / IV / V

Data permohonan sertifikasi

Tujuan :  Pencapaian Proses  Sertifikasi  Lainnya: ……...

7
asesmen pembelajaran
Kontek : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik
assessment produk/sistem/tempat kerja*
Acuan : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi
pembanding teknis/SOP :

TUK :

*) Coret yang tidak sesuai

_________ , ___________________
20.....

Pesert

CONTOH BUKU PUTIH PA PGK I

Persyaratan:

8
 A. Memiliki sertifikat  
1. BLS    
2. K3
3. Keselamatan Pasien
4. PPI
5. Assessment Kompetensi PGK I
B.  Pendidikan  
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
1. SPRG
2. D III Keperawatan Gigi
C.  Masa kerja :
Nama keluarga  
nama pasien 1. SPRG masa : kerja 3 - 5 tahun
tanggal lahir 2. D III Keperawatan
: sexGigi masa : kerja 3 bulan – 1 tahun
D.  Pengembangan
no rekam medik : Diri .............................
E.  Direkomendasikan oleh Komite Keperawatan 
 Kompetensi Jumlah/Tahun (Kali)
A. RIWAYAT KESEHATAN GIGI SAAT INI
F. Mandir Supervisi
  Skala rasa nyeri
i
Tgl  1 Melakukan kewenangan
Gigi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pra PGK  
     2 Melakukan
        assesment
      keperawatan
      gigi
     3 Melakukan persiapan
                    instrumen set diagnostik  
   4 Melaksanakan proses
                    sterilisasi  
     5 Melakukan
        evaluasi
    dan   analisa
     hasil pemeriksaan calculus indeks  
     6 Melakukan
        evaluasi
    dan   analisa
     hasil pemeriksaan def  
     7 Melakukan evaluasi
                    dan analisa hasil pemeriksaan DMF T  
 8 Melakukan evaluasi dan analisa hasil pemeriksaan CPITN  
 9 Melakukan
B. RIWAYAT KESEHATAN evaluasi dan analisa hasil penghitungan PTI/RTI
GIGI SEBELUMNNYA  
 10 Melakukan triase pd pelayanan kesehatan gigi dan mulut  
1.  11
Apakah sebelumnya
Melakukan pasien pernah
pencatatan mendapat
dan pelaporan perawatan
pelayanan gigi ?
keperawatan : ya  tidak
gigi
JikaYa ,kapan ? …………………………………………………………………………………
dan mulut  
2.  12
Berapa kali menyikat
Melakukan gigi ? kesehatan
Assesment  1x gilut  2x  3x  
3.  13
Kapan waktu menyikat gigi :
Melakukan kolaborasi pada pemeriksaan oral diagnostic  
Mandi
14 Setelah Makan
Melakukan kolaborasi berupa rujukan pelayanan kes gilut kepada
SebelumTidur
level diatasnya
4. Bagaimana gerakan cara menyikat gigi yang dilakukan :
15 Melakukan
 Gerakan upaya
Searah promotifgigi
tumbuhnya padaGerakan
individu/keluarga
Maju-Mundur  Gerakan Memutar
5. 16 Melakukan pencatatan
Pasien mempunyai kebiasaan :pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
 Minum mulut
teh/kopi Ya Tidak
17 Melakukan asuhan keperawatan gigi pencabutan gigi sulung
 Minum minuman berakhohol Ya Tidak
dengan topical anastesi
Merokok
 18 Melakukan asuhan keperawatan Ya gigi dan mulut
Tidakpada pasien pra
 Mengunyah
operasi1 sisi rahang Ya Tidak
Menggigit
 19 pensilkomunikasi terapeutik
Melakukan Ya Tidak
Bruxism
 20 Melaksanakan pemilahan limbahYa medis Tidak

C. KEAADAAN MUKOSA ORAL

B1, bau napas/gangguan pencernaan/RR normal
B2, perdarahan
5 FORM ASSESMENT akibat kerusakan
PERAWAT GIGI membran mukosa oral/resiko kekurangan volume darah
B3, nyeri
B4, kondisi dehidrasi akibat intake cairan yang kurang
B5, peradangan mukosa oral/bibir pecah-pecah/rasa kering/sensasi rasa 9
luka/hipersalivasi/perubahan kulit mukosa oral/tampak bengkak/hiperemi(kemerahan)
B6, kondisi fisik yang lemah sebagai akibat intake nutrisi yang kurang
RINGAN SEDANG BERAT

10
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN GIGI

Masalah Data

 KME / KMD / KMP

 Nyeri
 Kurang pengetahuan tentang
kesehatan
NAMA gigi dan mulut NAMA KELUARGA
 Gangguan pengunyahan &
menelan
 Resiko terjadi perdarahan
 Gangguan psikologis
 Infeksi
 Resiko injury
Kemungkinan Penyebab

 Perilaku kesehatan gigi & mulut

 Trauma
 Gangguan sistemik
 Genetika

E. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN GIGI

Perawatan Klinis Data

Kolaborasi
 Sp KGA
 Sp KG
 Sp Ortho
 Sp BM
Intervensi
 Preventif perawatan gigi
 Debridement
 Irigasi
 Perawatan luka
 Buka jahitan
Konseling Perawatan Gigi
 Penkes higiene rongga mulut
 Penkes selama perawatan gigi
 Penkes perawatan gigi di
rumah
 Penkes diet & nutrisi
 Penkes pra operasi
 Penkes pasca operasi
Evaluasi
 OHIS
 Penkes gigi dan mulut
 Perawatan klinis
 Nyeri
 granulasi
 Luka pasca operasi
Pengkaji dan paraf

11
FORM ASUHAN KEPERAWATAN GIGI
NAMA NAMA KELUARGA
TANGGAL LAHIR JENIS
KELAMIN
TANGGAL MASUK RS NO REKAM MEDIK
LINGKARI KETERANGAN BERI TANDA (√)PADA SALAH SATU PILIHAN
DIPERLUKAN
RIWAYAT KESEHATAN UMUM BERESIKO KECENDERUNG BERESIKO
RENDAH AN TINGGI
1 Memiliki penyakit sistemik (hipertensi, penyakit kardiovacular, diabetes, kanker,
kelainan darah, lainnya ........ )
Tidak Ya

2 Apakah pasien dengan berkebutuhan khusus ( CP, down syndrom, general

development syndrom, lainnya ............)
Tidak Ya

3 Penggunaan obat-obatan rutin, sebutkan ...............

Tidak Ya
4 Apakah pasien mengkonsumsi alkohol, narkoba, lainnya ..............
Tidak Ya
5 Riwayat alergi, Tidak Ya
sebutkan.............

PERILAKU KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1 Konsumsi minuman manis ( juice, minuman karbonasi/non karbonasi, teh/kopi,
sirup). Kudapan manis (cake, biskuit, permen, lainnya)

Tidak Ya

2 Remineralisasi menggunakan pasta gigi, air minum, suplemen, aplikasi fluoride secara
professional.
ya tidak

3 Pemeriksaan kesehatan gigi dan < 6 bulan yang 1 thn yang lalu > 1 Tahun
mulut lalu yang lalu

KLINIS KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1 Lesi karies/kavita/restorasi Tidak ada lesi 1-2 lesi karies > 3 lesi karies /
tambalan karies/restora baru/karies karies /
si dalam 3 thn baru/restoratif restoratif
terakhir dalam 3 thn dalam 3 tahun
terakhir

12
2 Kehilangan gigi karena Tidak Ya
karies/sisa akar

3 Terlihat plak secara kilnis Tidak Ya

4 Faktor retensi makanan karena maloklusi , anomali anatomi gigi, lainnya ...............
Tidak Ya

5 Perawatan Orthodontik Tidak Ya

6 Mulut kering (Xerostomia) Tidak Ya

Hasil pengkajian resiko terhadap Rend Cenderung Tinggi

karies ah

13
 EVALUASI KOMPETENSI KOLABORASI PADA TINDAKAN PENCABUTAN GIGI SULUNG
DENGAN LOKAL ANESTHESI

Nama Peserta : …………………………………..

NIP / NPS : …………………………………..
Ruangan : …………………………………..

Instruksi: beri check (√) ya bila sesuai standar, tidak bila tidak sesuai standar

Tanggal :

No Standar Performance ………………………………..

Performance
Ya Tidak Catatan
PENGKAJIAN
  Mengecek nama dan tanggal lahir pasien      
  Mengecek nomor medical record pasien      
Mengecek instruksi dokter untuk tindakan
  pelayanan di medical record pasien      
Mengecek kebenaran element gigi di foto
  rontgen pasien (bila perlu)      
  Mengecek riwayat penyakit      
  Mengecek riwayat alergi      
  Menyediakan inform concent      
  Menyediakan gelang identitas      
PERSIAPAN
  Mencuci tangan      
  PERSIAPAN ALAT :      
Tray, Kaca mulut, sonde, pinset, excavator,
tang gigi sulung, citojet,
PERSIAPAN BAHAN :
xylonor, carpul,scandonest 3%, cotton roll,

14
 gelas kumur disposible, betadine, polibib,
suction tip
Memanggil pasien sesuai nama yang tertera di
  medical record pasien      
  Memperkenalkan diri      
  Melakukan identifikasi pasien      
  Melakukan re assessmentt      
Menanyakan ke pasien rencana tindakan
pelayanan dan mencocokkan (sesuai instruksi
  dokter)      
Menjelaskan biaya tindakan yang dilakukan
       
Menjelaskan tahap-tahap tindakan pelayanan
       
Menganjurkan pasien untuk mengisi inform
  concent      
  Pemasangan gelang identitas      
Mencuci tangan setelah kontak dengan
  pasien .      
PELAKSANAAN
Mempersilahkan pasien untuk duduk di dental
  unit      
Meletakkan alat dan bahan yang sudah
  disiapkan di meja Dental unit      
  Memasang polibib      
  Mempersilahkan pasien untuk berkumur      
  Mencuci tangan      
  Menggunakan APD      
Transfering alat dan bahan selama tindakan
pencabutan gigi sulung dengan lokal anatesi :
• Membuka alat steril
• Kolaborasi pengaplikasian xylonor disekitar
area gusi (gigi yang akan dicabut)
• Kolaborasi anastesi dengan bahan lokal
anastesi •
Kolaborasi pencabutan gigi sulung
  • Kolaborasi pengaplikasian betadin      
  Memberikan instruksi pasca tindakan      
PENYELESAIAN        

15
 Pembuangan limbah pasca tindakan sesuai
  dengan penggolongannya      
Meletakan alat instrument kotor dalam wadah
  kolekting      
Melakukan dekontaminasi dental unit dengan
cairan benzethonium chloride 0.3% dan
  diamkan sampai kering      
  Lepaskan APD      
  Mencuci tangan      
Mendokumentasikan edukasi ke dalam form
  edukasi      
         
* Kompeten / Tidak-
Hasil Kompeten
         
Asesor / Kepala Ruangan / Head Nurse / CI    
Nama, Gelar, Tanda Tangan    
         
Asesi      
Nama, Gelar, Tanda Tangan    
         

16