SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
No HP :

Adalah Orang tua/ Wali dari anak saya:

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
NIM :
Kelas : Reguler A/ Reguler B*

Menyatakan bahwa saya SETUJU/ TIDAK SETUJU* anak saya untuk mengikuti program
profesi di STIK Muhammadiyah Pontianak dengan segala ketentuan yang berlaku di STIK
Muhammadiyah Pontianak dan lahan praktek profesi yang sudah ditentukan dengan tetap
menjalankan protocol kesehatan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
dan semoga bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya

Pontianak,……………..
Ortu/Wali
Materi
Materai
6000

(Nama Jelas dan Tanda Tangan)

 coret yang tidak perlu)