ALUR TATALAKSANA INFEKSI COVID-19

PAPDI Webinar
 PENDAHULUAN
 2019 novel Coronavirus (2019-nCoV) adalah virus baru yang dapat
menyebabkan infeksi pada manusia dan dapat ditularkan antar manusia.
 Istilah baru WHO :
 Nama penyakit : COVID-19 (Coronavirus disease-2019).
 Penyebabnya : SARS-CoV-2.
 Segolongan dengan virus SARS dan MERS.
 Diidentifikasi pertama kali pada tgl 7 Januari 2020 saat terjadi wabah di
Wuhan, China.
 Dapat menyebabkan infeksi saluran napas dengan gejala klinis yang
bervariasi (ringan hingga berat).
 Gejala klinis yang ditimbulkan umumnya ringan.
 Last updates :
March 04, 2020, 05:05 G

https://www.worldometers.info/coronavirus/
 W HO M E N G KO N FI RM ASI WA BAH I N I DI S E BAB KAN N C OV (N OVE L C ORON AV I RUS)
SE GO LON G AN D E N G A N V I RU S P E N Y E BAB SA RS DA N M E RS
COVID-19
Dilaporkan pertama kali pada
Desember 2019 di Wuhan, China
nsmisi Melalui kontak tubuh atau
konsumsi makanan yang terinfeksi.
Transmisi antar manusia melalui
kontak dan droplet (percikan) saat
batuk/bersin.
asus Hingga tgl 4 Maret 2020 pkl 05.05
jumlah kasus 93.168 meninggal
3203 pasien (angka kematian 3,2
%)
adaan Kasus banyak dilaporkan di Wuhan
karang dan beberapa daerah China dan
Asia
Middle East Respiratory Syndrome Severe Acute Respiratory Syndrome
(MERS) (SARS)
Pertama kali dilaporkan di Saudi Pertama kali dilaporkan di China selat
Arabia tahun 2012 tahun 2002
Dikarenakan bersentuh, Ditularkan dari kelelawar. Penularan a
mengkonsumsi daging, dan manusia terjadi melalui kontak dan
meminum susu unta yang percikan.
terinfeksi. Transmisi melalui
percikan dan kontak.
2494 kasus; 858 pasien meninggal 8098 kasus; 774 pasien meninggal.
(sampai 30 Nov 2019) Angka kematian sekitar 10%
Angka kematian 34%
Semua kasus berhubugan dengan Tidak ada kasus baru yang dilaporkan
daerah Timur Tengah, dimana 80% sejak 2004. Sebanyak 87% kasus terja
kasus didapatkan di Saudi Arabia. di China dan Hongkong
Kasus dan kematian menurun sejak
2016
 GEJALA KLINIK

Riwayat bepergian
Gangguan pernapasan
atau riwayat kontak

Batuk
Pilek

Masa inkubasi 2 – 14 ha

Sesak Napas Demam

 DERAJAT BERAT INFEKSI COVID-19
 ISPA tanpa komplikasi (Uncomplicated illness)
 Pneumonia ringan (Infeksi saluran napas bawah
ringan).
 Pneumonia berat.
 Gagal napas akibat Acute Respiratory Distress
Syndrome (ARDS)
 Sepsis.
 Syok Septik.

Info berdasarkan https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200125-sitrep-5-2019-ncov.pdf?sfvrsn=429b143d_4

 Definisi Operasional
Pasien dalam Pengawasan

Pasien dalam Pemantauan

Kasus Konfirmasi

Kasus Probabel

Kontak Erat (Risiko rendah dan risiko tinggi)

 Pasien dalam Pengawasan
Kriteria 1
Seseorang yang mengalami:
a. Demam (≥380C) atau riw. demam,
b. Batuk/ Pilek/ Nyeri tenggorokan,
c. Pneumonia ringan hingga berat berdasarkan
gejala klinis dan/ atau gambaran radiologis
Waspada pasien dengan gangguan sistem
kekebalan tubuh (immunocompromised) karena
gejala dan tanda menjadi tidak jelas.
DAN
• Memiliki riw. Perjalanan ke negara terjangkit*
pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala
Kriteria 2
Seseorang dengan demam (≥380C) atau riw. demam
ATAU ISPA ringan - berat DAN pada 14 hari terakhir
sebelum timbul gejala, memiliki salah satu dari paparan
berikut:
a. Riw. Kontak dengan kasus konfirmasi COVID-19;
ATAU
b. Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang
berhubungan dengan pasien konfirmasi COVID-19;
ATAU
c. Riw. perjalanan ke Provinsi Hubei, China (termasuk
Kota Wuhan); ATAU
d. Kontak dengan orang yang memiliki riwayat
perjalanan pada 14 hari terakhir ke Provinsi Hubei,
China (termasuk Kota Wuhan)
 SITUASI TERKINI PERKEMBANGAN
NOVEL CORONAVIRUS (COVID-19)
Situasi Global Sumber WHO, Update 1 Maret 2020
a. Negara Terjangkit (Transmisi Lokal)*

http://infeksiemerging.kemkes.go.id/
 {

Pedoman Kesiapsiagaan menghadapi Coronavirus Disease (Covid-19)

Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kemenkes. Februari 2020
Pedoman Kesiapsiagaan
menghadapi Coronavirus
Disease (Covid-19)
Ditjen Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
Kemenkes. Februari 2020
 Orang dalam Pemantauan

Seseorang yg mengalami gejala demam (≥38oC) atau ada

riw. demam ATAU ISPA tanpa pneumonia DAN riw
perjalanan ke negara terjangkit* pada 14 hari terakhir
sebelum timbul gejala.

Kasus Konfirmasi
Kasus Probable
Seseorang yg terinfeksi
COVID-19 dg hasil
Pasien dalam pengawasan yang diperiksa untuk COVID-19 pemeriksaan laboratorium
etapi inkonklusif (tidak dapat disimpulkan) atau seseorang positif.
dengan hasil konfirmasi positif pan-coronavirus atau beta
coronavirus.
 {

Pedoman Kesiapsiagaan menghadapi Coronavirus Disease (Covid-19)

Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kemenkes. Februari 2020
Pedoman Kesiapsiagaan menghadapi Coronavirus Disease (Covid-19)
Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kemenkes. Februari 2020
Pedoman Kesiapsiag
menghadapi Corona
Disease (Covid-19)
Ditjen Pencegahan d
Pengendalian Penyak
Kemenkes. Februari
 seseorang yg melakukan kontak fisik atau berada dlm ruangan
atau berkunjung (bercakap-cakap dlm radius 1 meter dg pasien
dlm pengawasan, probabel atau konfirmasi)

Bila kontak dengan kasus pasien dalam

pengawasan

. Kontak erat risiko rendah 2. Kontak erat risiko tinggi

ontak dengan kasus konfirmasi atau probable.

ntak erat ini termasuk Orang yang memiliki
wayat perjalanan ke Provinsi Hubei, China
asuk Kota Wuhan) pada 14 hari terakhir tanpa
gejala .
 TERMASUK KONTAK ERAT
Petugas kesehatan yg memeriksa, merawat, mengantar d& membersihkan ruangan di tempat
perawatan khusus.

Orang yg merawat atau menunggu pasien di ruangan

Orang yg tinggal serumah dengan pasien

Tamu yg berada dalam satu ruangan dengan pasien

Orang yg bepergian dlm satu alat angkut

Orang yang bekerja sama dengan pasien.

 Tatalaksana Orang Dalam Pemantauan
• Pasien dapat berobat jalan dan melakukan isolasi diri di rumah.
• Survailans terhadap adanya pneumonia yang dilakukan setiap
hari selama 14 hari.
• Pemantuan dilakukan melalui telepon, namun idealnya melalui
kunjungan rumah.
• Dilakukan oleh petugas kesehatan layanan primer dengan
berkoordinasi dengan dinas kesehatan setempat.
• Bila pasien sudah sembuh dibuat surat pernyataan oleh Dinas
Kesehatan.
Kegiatan Survailans terhadap Kontak Erat Risiko Rendah

• Diakukan selama 14 hari sejak kontak terakhir dengan pasien

dalam pengawasan.
• Pasien dianjurkan membatasi aktifitas dan memantau
kesehatannya secara mandiri.
• Bila pasien yang dalam pengawasan dinyatakan negatif COVID-
19 maka survailans dihentikan.
 Kegiatan Survailans terhadap Kontak Erat Risiko Tinggi

• Survailans dilakukan di rumah atau fasilitas kesehatan umum.

• Dilakukan selama 14 hari sejak kontak dengan pasien
probable/pasien terkonfirmasi.
• Dilakukan pengambilan spesimen yang berasal dari swab
nasofaring/orofaring, sputum dan serum.
• Spesimen darah untuk px serologi diambil pada hari 1 dan hari
ke 14.
 Kegiatan Survailans terhadap Kontak Erat
• Bila kontak erat menunjukkan gejala demam (> 38C) atau
batuk/pilek/ nyeri tenggorok maka dirujuk ke RS Rujukan untuk
tatalaksana lebih lanjut.
• Petugas kesehatan melakukan pemantauan melalui telepon namun
idealnya dengan melakukan kunjungan ruman secaraa berkala
(harian).
• Pemantauan dilakukan oleh petugas kesehatan layanan
primerndengan berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan Setempat.
• Bila pemantauan selesai maka diberikan surat pernyataan oleh
Dinkes.
Pedoman Kesiapsiagaan menghadapi
Coronavirus Disease (Covid-19)
Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penya
Kemenkes. Februari 2020
 Rumah Sakit Rujukan COVID-19
• Secara Nasional di seluruh Indonesia ada 132 Rumah Sakit rujukan.
• Di Jakarta ada 8 rumah Rumah Sakit rujukan (Sebelumnya hanya 3 rumah
sakit) : ada 8 Rumah sakit :
1. RS. Pesahabatan.
2. RS Sulianti Saroso.
3. RS Gatot Subroto.
4. RSAL Mintohardjo.
5. RS POLRI Dr Sukamto.
6. RSUD Cengkareng.
7. RS Pasar Minggu.
 DIAGNOSIS INFEKSI COVID-19

 Gejala klinis.
 Riwayat berpergian ke daerah terjangkit.
 Pemeriksaan laboratorium rutin.
 Pemeriksaan foto dada.
 Pengambilan spesimen usap hidung, tenggorok dan sputum.
 Pada pasien dengan pneumonia berat dan (ARDS) sediaan diambil
juga dari bahan bilasan bronkus (BAL)
 Spesimen sebaiknya dikirim dalam 1 x 24 jam, ditujukan ke
Laboratorium Pusat Litbangkes di Jl Percetakan Negara No. 23A,
Jakarta Pusat.
 PENGAMBILAN SAMPEL
Bahan Suhu Penyimpanan Keterangan Jenis Bahan Suhu Penyimpanan Keterangan
men Pengambilan Pengiriman Spesimen Pengambilan Pengiriman

Swab Dacron 4oC ≤5 hari: 4°C Kedua Swab WAJIB

haring atau Flocked >5 hari:-70 °C harus DIAMBIL Tracheal Kontainer 4oC ≤48 jam:4°C
Swab + Virus ditempatkan di aspirate, Steril + Virus >48jam:-70°C
ring Transport tabung yang nasopharyng Transport
Medium sama untuk eal aspirate Medium
(VTM) meningkatk an atau nasal (VTM)
viral load. wash
Jaringan Kontainer 4oC ≤24 jam: 4°C
biopsi atau Steril + Saline >24jam:-70°C
m Kontainer 4oC ≤48 jam:4°C Pastikan Sputum WAJIB
autopsi
Steril >48jam:-70°C berasal dari DIAMBIL
termasuk
Saluran
dari paru-
Pernapasan
paru.
bawah (BUKAN
Serum (2 Serum 4oC ≤5 hari: 4 °C >5 Pengambilan 2 W
Liur)
sampel yaitu separator hari:-70 °C Sampel : DI
hoalveo Kontainer 4oC ≤48 jam:4°C akut dan tubes 1. Akut-minggu
vage Steril + Virus >48jam:-70°C konvalesen) (Dewasa 3-5 pertama saat
Transport UNTUK ml whole sakit
Medium SEROLOGI Blood) 2. Konvalesen-
(VTM) 2 s.d. 3 minggu
setelahnya
 PENGOBATAN

Pasien dirawat di Rumah Sakit rujukan

Pada pasien dengan infeksi yang

berat dan dengan gagal napas perlu
dirawat di ICU untuk mendapat
bantuan ventilator mekanik
S U M B E R D A R I H T T P S : / / W W W. B L O O M B E R G . C O M / N E W S / A R T I C L E S / 2 0 2 0 - 0 1 - 2 6 / C H I N A - N A M E S - A B B V I E - S - H I V- D R U G S - I N -
T R E AT M E N T- P L A N - F O R - N E W- V I R U S
Acute Respiratory Distress Syndrome

Onset: baru terjadi atau perburukan dalam waktu satu minggu.

Pencitraan dada (CT scan toraks, atau ultrasonografi paru):

opasitas bilateral, efusi pluera yg tidak dpt dijelaskan
penyebabnya, kolaps paru, kolaps lobus atau nodul.

Penyebab edema paru non kardiak (ARDS) : gagal napas

bukan akibat gagal jantung atau kelebihan cairan. Perlu
pemeriksaan objektif (seperti ekokardiografi) untuk
menyingkirkan bahwa penyebab edema bukan akibat hidrostatik
jika tidak ditemukan faktor risiko.
Kriteria ARDS
Kriteria ARDS Dewasa
 ARDS ringan: 200 mmHg <PaO2/FiO2 ≤ 300
mmHg (dengan PEEP atau continuous positive
airway pressure (CPAP) ≥5 cmH2O, atau yang
tidak diventilasi)
 ARDS sedang: 100 mmHg <PaO2 / FiO2
≤200 mmHg dengan PEEP ≥5 cmH2O, atau
yang tidak diventilasi)
 ARDS berat: PaO2 / FiO2 ≤ 100 mmHg
dengan PEEP ≥5 cmH2O, atau yang tidak
diventilasi)
 Ketika PaO2 tidak tersedia, SpO2/FiO2 ≤315
mengindikasikan ARDS (termasuk pasien yang
tidak diventilasi)
Kriteria ARDS Anak
 PaO2 / FiO2 ≤ 300 mmHg atau SpO2 /
FiO2 ≤264: Bilevel noninvasive ventilation
(NIV) atau CPAP ≥5 cmH2O dengan
menggunakan full face mask
 ARDS ringan (ventilasi invasif): 4 ≤
Oxygenation Index (OI) <8 atau 5 ≤ OSI
<7,5
 ARDS sedang (ventilasi invasif): 8 ≤ OI
<16 atau 7,5 ≤ OSI <12,3
 ARDS berat (ventilasi invasif): OI ≥ 16
atau OSI ≥ 12,3
Manajemen Gagal Napas
Hipoksemi dan ARDS
Mengenali gagal napas hipoksemi ketika pasien den
distress pernapasan mengalami kegagalan terapi
oksigen standar

Pasien dapat mengalami peningkatan kerja pernapasan

atau hipoksemi walaupun diberikan oksigen melalui
sungkup tutup muka dengan kantong reservoir (10-15
L/menit, aliran minimal yang dibutuhkan u/
mengembangkan kantong; FiO2 antara 0,60 dan 0,95)
Gagal napas hipoksemi pada ARDS terjadi akibat
ketidaksesuaian ventilasi-perfusi atau pirau/pintasan da
biasanya membutuhkan ventilasi mekanik
 Penggunaan NIV harus dipantau
ketat pada gagal napas hipoksemi
(kecuali edema paru kardiogenik
dan gagal napas pasca operasi)
akibat penyakit virus pandemik
(merujuk pada studi SARS dan
pandemi influenza).
Penggunaan NIV jangan sampai
menyebabkan keterlambatan Sistem HFNO dan NIV yg
HFNO mengurangi kebutuhan intubasi.
Pasien dg hiperkapnia (eksaserbasi untuk dilakukannya intubasi, menggunakan interface sesuai dg
penyakit paru obstruktif, edema paru wajah sehingga tidak ada
kardiogenik), hemodinamik tidak stabil, kebocoran  mengurangi risiko
gagal multi-organ, atau penurunan transmisi airborne ketika pasien
kesadaran seharusnya tidak ekspirasi
menggunakan HFNO
 Lanjutan…
Pasien dg HFNO atau NIV seharusnya dipantau
Sistem HFNO dpt memberikan aliran oksigen 60
o/ petugas terlatih & berpengalaman u/
L/menit dan FiO2 sampai 1,0; sirkuit pediatrik
melakukan intubasi endotrakeal.
umumnya hanya mencapai 15 L/menit,
Bila pasien mengalami perburukan mendadak
sehingga banyak anak membutuhkan sirkuit
atau tidak mengalami perbaikan (dalam 1 jam) dewasa u/ memberikan aliran yang cukup
maka dilakukan tindakan intubasi segera

PERBURUKAN
SEGERA INTUBASI
Intubasi endotrakeal harus dilakukan oleh petugas terlatih dan berpengalaman denga
memperhatikan kewaspadaan transmisi airborne (TINDAKAN AEROSOL)
Pasien ARDS, terutama anak kecil, obesitas atau hamil, dapat mengalami desaturasi dengan cep
selama intubasi. Lakukan preoksigenasi sebelum intubasi dg (FiO2) 100% selama 5 menit, mela
sungkup muka dg kantong udara, bag-valve mask, HFNO atau NIV dan dilanjutkan dengan
intubasi
Ventilasi mekanik menggunakan volume tidal (4-8 ml/kg prediksi berat badan, Predicted Body
Weight/PBW) dan tekanan inspirasi rendah (tekanan plateau <30 cmH2O)

Perhitungkan PBW pria = 50 + 2,3 [tinggi badan 01 04 Kurangi tidal volume awal secara bert
(inci) -60], wanita = 45,5 + 2,3 [tinggi badan (inci)- 1 ml/kg dalam waktu ≤ 2 jam sampai
60] mencapai tidal volume = 6ml/kg PBW

Pilih mode ventilasi mekanik 02 05 Atur laju napas untuk mencapai ventilasi semeni
(tidak lebih dari 35 kali/menit)

Atur ventilasi mekanik untuk mencapai 03 06 Atur tidal volume dan laju napas untuk mencapai target
tidal volume awal = 8 ml/kg PBW pH dan tekanan plateau.
anjutan…

Pada pasien ARDS berat, lakukan ventilasi dengan prone

position > 12 jam per hari

Menerapkan ventilasi dg prone position sgt dianjurkan u/ pasien

dewasa dan anak dg ARDS berat tetapi membutuhkan SDM
dan keahlian yg cukup

Manajemen cairan konservatif untuk pasien ARDS tanpa

hipoperfusi jaringan

Hal ini sangat direkomendasikan karena dapat mempersingkat

penggunaan ventilator.
 Pada pasien dg ARDS sedang atau berat disarankan
menggunakan PEEP lebih tinggi dibandingkan PEEP rendah

Titrasi PEEP berdasarkan pada FiO2 u/

mempertahankan SpO2.

Titrasi PEEP  Intervensi recruitment manouvers

(RMs) dilakukan secara berkala dg CPAP yang
tinggi [30-40 cm H2O], peningkatan PEEP yang
progresif dengan tekanan driving yang konstan,
atau tekanan driving yang tinggi dengan
mempertimbangkan manfaat dan risiko.
Catatan…
Pada pasien ARDS sedang-berat (td2/FiO2 <150)
tidak dianjurkan secara rutin menggunakan obat
pelumpuh otot
 Saat ini belum ada pedoman yang merekomendasikan penggunaan ECLS pada pasie
RDS, namun ada penelitian bahwa ECLS kemungkinan dapat mengurangi risiko kema

Pada fasyankes yang memiliki

9
Expertise in Extra Corporal Life
Support (ECLS), dapat
dipertimbangkan, penggunaannya
ketika menerima rujukan pasien dg
hipoksemi refrakter meskipun sudah
mendapat lung protective ventilation.
Hindari terputusnya hubungan
ventilasi mekanik dg pasien 
hilangnya PEEP dan atelektasis.
Gunakan sistem closed suction
kateter dan klem endotrakeal
tube ketika terputusnya
hubungan ventilasi mekanik dan
pasien (misalnya, ketika
pemindahan ke ventilasi mekanik
yang portabel).

1
 KESIMPULAN
 COVID-19 merupakan virus baru yang dapat ditularkan dari manusia ke
manusia dan menyebabkan infeksi saluran napas.
 Penularan infeksi terjadi melalui percikan dan kontak dengan benda-
benda atau makanan yang terkontaminasi.
 Gejala klinis yang ditimbulkannya umumnya ringan.
 Diagnosis ditegakkan dengan pengambilan spesimen usap hidung,
tenggorok dan sputum serta BAL pada pasien dengan pneumonia berat
(ARDS) untuk identifikasi virus.
 Rumah sakit rujukan : RS Persahabatan, RS Sulianti Saroso, RS Gatot
Subroto.
TERIMA KASIH