FRAKTUR TULANG

WAJAH
INTERNSHIP KOJA
FEBRUARI JUNI 2016
DR.JOSE TYMOTHY MANUPUTTY
DR.NATALIE ECHY PURBA

STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN

NAMA

: NY. E

UMUR

: 44 TAHUN

JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT

: PEREMPUAN
: TNI AD

: PERUM SITU SARI PERMAI, TNI AD, CILEUNGSI, BOGOR

TANGGAL MASUK RS : 26 SEPTEMBER 2011

PASIEN DATANG KARENA KECELAKAAN LALU LINTAS SEPEDA MOTOR,
MENGGUNAKAN HELM 4 JAM SMRS

ANAMNESA
DILAKUKAN PADA HARI SELASA TANGGAL 27 SEPTEMBER 2011, DENGAN
AUTOANAMNESA DAN ALLOANAMNESA.
*KELUHAN UTAMA
NYERI PADA LENGAN KIRI
*KELUHAN TAMBAHAN
LUKA PADA WAJAH

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

PASIEN DATANG KE IGD RSPAD GATOT SOEBROTO DENGAN KELUHAN NYERI PADA LENGAN
KIRI POST KLL 4 JAM SMRS. PASIEN MERUPAKAN RUJUKAN DARI RS. MH THAMRIN,
CILEUNGSI. PASIEN JUGA MENGELUH LUKA PADA WAJAHNYA. PASIEN JATUH SAAT DIBONCENG
MOTOR.
MENURUT ADIK IPAR PASIEN, KECELAKAAN TERJADI KARENA PASIEN INGIN MENYALIP
TRONTON YANG BERHENTI DI DEPAN PASIEN. KETIKA PASIEN MENYALIP, TIBA-TIBA DARI
ARAH BERLAWANAN DATANG MOBIL BOX DENGAN KECEPATAN TINGGI. PASIEN TERLEMPAR
BEBERAPA METER, ADIK IPAR PASIEN JUGA MENGATAKAN HELM YANG PASIEN KENAKAN
TERLEPAS. PASIEN JATUH TERJEREMBAB DENGAN POSISI MENDARAT BAGIAN MUKA TERKENA
ASPAL.
ADIK IPAR PASIEN MENGATAKAN SETELAH KECELAKAAN PASIEN MENGALAMI PINGSAN,
MUAL, MUNTAH DARAH, PUSING.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

PASIEN TIDAK PERNAH MENGALAMI KEJADIAN SERUPA. TIDAK MEMILIKI RIWAYAT
HIPERTENSI DAN DIABETES MELLITUS.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
KELUARGA TIDAK ADA YANG MENGALAMI HAL SERUPA

PEMERIKSAAN FISIK
DILAKUKAN PADA TANGGAL 27 SEPTEMBER 2011
K.U/KES : TAMPAK SAKIT SEDANG,CM
TANDA-TANDA VITAL :
TEKANAN DARAH : 127/71 MMHG
NADI
RR
SUHU

: 98X/MENIT
: 20X/MENIT
: 26,8 C

PRIMARY SURVEY
A. JALAN NAFAS

: BEBAS

B. PERNAFASAN

: SPONTAN, FREKUENSI NAFAS 20X/MENIT

C. SIRKULASI

: TEKANAN DARAH 127/71 MMHG, NADI 98X/MENIT

D. DISABILITY

: GCS :
EYE

:4

MOTORIK

:6

VERBAL

:5

TOTAL

: 15

SECONDARY SURVEY
A. REGIO KEPALA:
1. BENTUK KEPALA : KONTUR MAXILLOFACIAL ASIMETRIS, OEDEM REGIO
ZIGOMATICOMAXILARRY BILATERAL, DEFORMITAS (+)
2. MATA

: HEMATOM PERIORBITA (+)

3. TELINGA

: DEFORMITAS (-), GANGGUAN PENDENGARAN (-),

OTALGIA (-).

4. HIDUNG

: NAFAS CUPING HIDUNG (-), DARAH (+)

5. MULUT
FORMATION
6. LEHER

: BIBIR TIDAK SIANOSIS MAUPUN KERING, STOMATITIS

(-), LIDAH KOTOR (-), MALOKLUSI (+), STEP LADDER
(+).
: KGB TIDAK TERABA

b. REGIO THORAX
1. INSPEKSI
: SIMETRIS, BENTUK NORMAL, IRAMA NAFAS NORMAL
DENGAN FREKUENSI NORMAL
2. PALPASI
: FOCAL FREMITUS SEIMBANG ANTARA PARU KANAN
DAN KIRI, NYERI TEKAN NEGATIF.
3. PERKUSI

: SELURUH LOBUS PARU SONOR.

4. AUSKULTASI
: SUARA DASAR PARU VESIKULER, TAK ADA SUARA
TAMBAHAN (WHEEZING ATAU RONKHI), BUNYI
JANTUNG I-II REGULER, MURMUR DAN GALLOP TIDAK ADA.

STATUS LOKALIS : REGIO FACIAL

A. LOOK
PERIORBITA
B. FEEL

: PEMBENGKAKAN ZYGOMATICUS, HEMATOM

: TIDAK ADA NYERI PADA PEMBENGKAKAN,

KREPITASI (+), SENSIBILITAS BAIK

C. MOVE
: GERAK AKTIF DAN PASIF TERBATAS KARENA PASIEN
MENGELUH KESAKITAN, MALOKLUSI (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. RONTGEN : RO SKULL AP LATERAL, RO THORAX, DAN CT-SCAN
2. LABORATORIUM

TANGGAL 27 SEPTEMBER 2011

HEMATOLOGI
HEMOGLOBIN 10,1 G/DL *

(12-16 G/DL)

HEMATOKRIT 32 %* (37-47 %)
ERITROSIT

3.8 JUTA/UL* (4.3-6.0 JUTA/UL)

LEUKOSIT 22100/UL*
TROMBOSIT

(4800-10800/UL)

324000/UL

MCV

83 FL (80-96 FL)

MCH

26 PG*

MCHC 32 G/DL

(150000-400000/UL)

(27-32 PG)
(32-36 G/DL)

KIMIA DARAH
UREUM

35 MG/DL

KREATININ

0.9 MG/DL

NATRIUM

138 MEQ/L

KALIUM

(20-50 MG/DL)
(0.5-1.5 MG/DL)

3.5 MEQ/L

KLORIDA

107 MEQ/L

(135-145 MEQ/L)
(3.5-5.3 MEQ/L)
(97-107 MEQ/L)

GLUKOSA SEWAKTU 163 MG/DL*

(<140 MG/DL)

ANALISA GAS DARAH

PH

7.401

(7.37-7.45)

PCO2

28.3 MMHG*

(32-46 MMHG)

PO2

50.5 MMHG*

(71-104 MMHG)

HCO3

17.7 MEQ/L*

(21-29 MEQ/L)

BASE EXCES
O2 SATURATION

-5.5 MEQ/L
85.8 %*

(-2 - +2 MEQ/L)
(94-98 %)

DIAGNOSIS KERJA
CKR
FRAKTUR RIMA ORBITAL LATERAL SINISTRA
FRAKTUR DENTOLALVEOLAR
SUSP. FRAKTUR NASAL
SUSP. FRAKTUR ZYGOMATICUS

PENATALAKSANAAN
DILAKUKAN PEMASANGAN ARCHBAR PADA PROCESUS ALVEOLARIS SEBAGAI
TERAPI DIFINITIF. LALU DILAKUKAN REPOSISI PADA DAERAH FRAKTUR
MANDIBULA DENGAN ORIF MINI PLATE AND SCREW.

KOMPLIKASI
TIDAK ADA

PROGNOSIS
QUO AD VITAM

: DUBIA AD BONAM

QUO AD SANATIONAM

: DUBIA AD BONAM

QUO AD FUNGSIONAM

: DUBIA AD BONAM