`

Hal : Permohonan BantuanBiaya Kepada Yth :

Pendidikan bagi Mahasiswa Tidak Mampu Bupati Seruyan
U.p. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Seruyan
di –
Kuala Pembuang

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama : Jumariyono
Tempat/TanggalLahir : Rembang 12 Mei 2001
Nomor IndukKependudukan(NIK) : 6207011205010005
NomorIndukMahasiswa :
NamaPerguruanTinggi : Politeknik Seruyan
Fakultas/Prodi : Pengelola Agribisnis Perkebunan
Program/Jenjang : D4
Semester : satu (1)
AlamatPerguruanTinggi :Jl.A.Yani (Mess Pemda) Bundaran 2 Kuala Pembuang II
KABUPATEN SERUYAN - PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
No. HP : 081528254021

Dengan ini mengajukan bantuan biaya pendidikan bagi Mahasiswa Tidak Mampu dan sebagai bahan
pertimbangan Bapak, bersama permohonan ini saya lampirkan :

- Formulir Permohonan yang telahdiisi;

- SuratPermohonan;
- Fotocopy KTP (Kartu TandaPenduduk);
- Fotocopy KTM (Kartu Tanda Mahasiswa) yang masihberlaku;
- Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa/Kelurahan tempat domisili orang tua yang bersangkutan dan
disahkan oleh Camat(asli);
- Fotocopy buku tabungan Bank Mandiri atau Bank Kalteng yang masih aktif atas nama pemohon
(legalisir);
- Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah dari satuan pendidikan Mahasiswa yang ditandatangani oleh Wakil
Rektor Bidang KeMahasiswaan / Dekan / Ketua Jurusan(asli);
- Surat Pernyataan Tidak Menerima Bantuan Pendidikan/ Beasiswa dari Pihak Lain (materai6000);
- Rincian Penggunaan Dana BantuanPendidikan.

Demikianpermohonaninisayasampaikandenganharapandapatdipertimbangkandanatasperhatiannyasaya
ucapkan terimakasih.

Kuala Pembuang, Agustus 2020

Pemohon,

[Azizatul Hayaniy]
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA
BANTUAN PENDIDIKAN/ BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

NamaMahasiswa : Jumariyono
NomorIndukMahasiswa :
AlamatAsal : Kartika Bhakti
AlamatSekarang : Kartika Bhakti
Mahasiswa TahunAkademik : 2020
PerguruanTinggi : Politeknik Seruyan
Fakultas : Perkebunan
Jurusan /ProgramStudi : Agribisnis perkebuan
Semester : Satu (1)
JenjangPendidikan : (Dipl.3 / Dipl.4 /S.1)*

DenganinimenyatakanbahwaSayatidakmenerimaBantuanPendidikan/Beasiwadaripihakmanapunselama tahun
berjalan. Apabila dikemudian hari ditemukan pernyataan saya yang tidak benar berserta berkas permohonan,
maka saya bersedia mengembalikan Bantuan Pendidikan yang saya terima dan dituntut sesuai dengan
peraturan perundangan yangberlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dalam keadaan sesadar-
sadarnya.

Kuala Pembuang, Agustus 2020

Pemohon,

Materi
6000

[Azizatul Hayaniy]

(*) coret yang tidak perlu

 RINCIAN PENGGUNAAN
DANA BANTUAN
PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

NamaMahasiswa : Azizatul Hayaniy
NomorIndukMahasiswa : 1854201000588
AlamatAsal : Desa Bangun Harja
AlamatSekarang : Desa Bangun Harja
Mahasiswa TahunAkademik :2019/2020
PerguruanTinggi : Universitas Darwan Ali
Fakultas : Pertanian
Jurusan /ProgramStudi : Agribisnis
Semester : Empat (IV)
JenjangPendidikan : (Dipl.3 / Dipl.4 /S.1)*

dengan ini menyampaikan bahwan rincian penggunaan bantuan biaya pendidikan adalah sebagai berikut :

1. BiayaUKT/SPP/semester :Rp.2.500.000
2. BiayaSKS/semester :Rp........................................................................
3. BiayaFotocopy :Rp........................................................................
4. BiayapembelianATK :Rp........................................................................
5. BiayaInternet :Rp.900.000
6. PembelianNotebook :Rp........................................................................
7. Pembelian Printer :Rp........................................................................
8. Biaya Lainnya yang masih berkaitan dengan
biayaperkuliahan (sebutkan perinciannya) :
a. ......................... : RP.......................................................................
b. ......................... : Rp.......................................................................
c. ......................... : Rp.......................................................................
d. ......................... : Rp.......................................................................
e. ......................... : Rp.......................................................................
f. ......................... : Rp.......................................................................
g. ......................... : Rp.......................................................................
Jumlah = Rp.,-
Demikian rincian penggunaan bantuan ini saya buat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kuala Pembuang, Agustus

2020
Pemohon,

[Azizatul Hayaniy]
(*) coret yang tidak perlu
 FORMULIR PERMOHONAN CALON
PENERIMA BANTUAN
PENDIDIKAN JALUR TIDAK MAMPU TAHUN 2020

1. DATA MAHASISWA
a. NomorIndukMahasiswa :
b. NamaMahasiswa :Jumariyono
c. JenisKelamin : 1. Laki-Laki
2. Wanita
d. Tempat Lahir : Rembang
e. Tanggal Lahir : 12 Mei 2001
f. AlamatSekarang : KARTIKA BHAKTI FOTO
3X4
2. DATA PERGURUANTINGGI
a. NamaPerguruanTinggi : Politeknik Seruyan TERBAR
b. Prodi :Agribisnis U
c. Jenjang :( D4 )
d. Semester : Satu(I)

3. DATABANK
a. Nama Bank : 1.Mandiri
2.BPK
b. NomorRekening :4617003722813509
c. Nomor Handphone :081528254021
d. AlamatKTP :Desa Kartika Bhakti
e. Nomor Induk Kependudukan : 6207011205010005

4. BERKASPERMOHONAN
a. Formulir permohonan bantuan biayapendidikan;
b. Surat Permohonan Kepada Bupati Seruyan Up. Ka. Dinas Pendidikan Kab.Seruyan(asli);
c. Foto copyKTP;
d. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa(KTM);
e. Surat Keterangan Tidak Mampu dari kepala desa/lurah yang disahkan oleh Camat(asli);
f. Foto copy rekening atas namasendiri;
g. Surat Keterangan Aktif Kuliah(asli);
h. Surat Pernyataan Tidak Menerima Bantuan Pendidikan/ Beasiswa dari Pihak Lain (materai6000);
i. Rincian pengggunaan dana bantuanpendidikan.

5. PERNYATAAN

Saya calon penerima Bantuan Biaya Pendidikan, dengan ini menyatakan bahwa isi formulir dan berkas
permohonan semuanya lengkap dan benar. Apabila dikemudian hari ditemukan isi data yang
tidakbenarbersertaberkaspermohonan,makasayabersediamengembalikanbantuanpendidikan yang saya
terima dan dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yangberlaku.

Kuala Pembuang, Agustus2020

Mengetahui, Pemohon,
Orang Tua/Wali