EVALUASI KLINIS PERAWAT RSUD TUGUREJO SEMARANG

1 Nama Assesi :
2 Nip/Nikk :
3 Ruang :
4 Nama Assesor :

TINDAKAN KEBERSIHAN TANGAN DENGAN ANTISEPTIK BERBASIS ALKOHOL

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A MACAM, PENGERTIAN DAN WAKTU
1 Ada 2 macam: hand wash dan hand rub 4
2 hand wash: cuci tangan berbasis air mengalir + sabun 3
3 hand rub: cuci tangan berbasis alkohol 3
4 waktu hand rub: 20 - 30 detik 3
5 waktu hand wash: 40 - 60 detik 3
6 jumlah cairan antiseptik 3-5 cc 3
B FIVE MOMENT
1 sebelum kontak pasien 3
2 sebelum melakukan tindakan aseptik 3
3 sesudah kontak cairan tubuh pasien 3
4 sesudah kontak pasien 3
5 sesudah kontak lingkungan sekitar pasien 3
C ENAM LANGKAH CUCI TANGAN
1 Gosok kedua telapak tangan hingga merata 8
2 Gosok punggung dan sela - sela jari tangan kiri dengan tangan 8
kanan dan sebaliknya
3 Gosok kedua telapak tangan dan sela - sela jari 8
4 Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci 8
5 Gosok ibu jari berputar dalam genggaman tangan dan sebaliknya 8
6 Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan di telapak tangan 8
kiri dan sebaliknya
TAMBAHAN UNTUK HANDWASH
7 langkah 1-6 dilakukan dengan hitungan 8 kali dan 2
dibilas di bawah air mengalir
8 keringkan dengan tisue towel sekali pakai sampai benar-benar kering 2
9 gunakan tisue tersebut untuk menutup keran 2
10 buang tisue bekas ke tempat sampah non infeksius plastik hitam 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan 3
2 Melakukan Komunikasi Efektif 3
3 Tindakan sesuai dengan tahapan 4
TOTAL 100

NILAI : ............................. Semarang, 20..

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

Asessi Assesor

( ……………………………… ) (...………………………….. )
 EVALUASI KLINIS PERAWAT RSUD TUGUREJO SEMARANG
1 Nama Assesi :
2 Nik :
3 Ruang :
4 Nama Assesor :

TINDAKAN KEBERSIHAN TANGAN DENGAN ANTISEPTIK BERBASIS ALK

NO ASPEK YANG DINILAI
A MACAM, PENGERTIAN DAN WAKTU
1 Ada 2 macam: hand wash dan hand rub
2 hand wash: cuci tangan berbasis air mengalir + sabun
3 hand rub: cuci tangan berbasis alkohol
4 waktu hand rub: 20 - 30 detik
5 waktu hand wash: 40 - 60 detik
6 jumlah cairan antiseptik 3-5 cc
B FIVE MOMENT
1 sebelum kontak pasien
2 sebelum melakukan tindakan aseptik
3 sesudah kontak cairan tubuh pasien
4 sesudah kontak pasien
5 sesudah kontak lingkungan sekitar pasien
C ENAM LANGKAH CUCI TANGAN
1 Gosok kedua telapak tangan hingga merata
2 Gosok punggung dan sela - sela jari tangan kiri dengan tangan
kanan dan sebaliknya
3 Gosok kedua telapak tangan dan sela - sela jari
4 Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5 Gosok ibu jari berputar dalam genggaman tangan dan sebaliknya
6 Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan di telapak tangan
kiri dan sebaliknya
TAMBAHAN UNTUK HANDWASH
7 langkah 1-6 dilakukan dengan hitungan 8 kali dan dibilas di bawah air mengalir
8 keringkan dengan tisue towel sekali pakai sampai benar-benar kering
9 gunakan tisue tersebut untuk menutup keran
10 buang tisue bekas ke tempat sampah non infeksius plastik hitam

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1 Ketenangan
2 Melakukan Komunikasi Efektif
3 Tindakan sesuai dengan tahapan

TOTAL
NILAI : .............................
JO SEMARANG

TIK BERBASIS ALKOHOL

NILAI
BOBOT
YA TIDAK

4
3
3
3
3
3

3
3
3
3
3

8
8

8
8
8
8

2
2
2
2

3
3
4

100
 ASSESOR

..............................
 EVALUASI KLINIS PERAWAT RSUD TUGUREJO SEMARANG
1 Nama Assesi :
2 Nik :
3 Ruang :
4 Nama Assesor :

TINDAKAN KEBERSIHAN TANGAN DENGAN AIR MENGALIR DAN CAIRAN ANTISEPTIK

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan Kebersihan Tangan 2
4 Menjelaskan langkah-langkah prosedur 2

B FASE KERJA
1 Basahi tangan dengan air mengalir 7
2 Tuangkan cairan antiseptik atau sabun sebanyak 3 -5 cc untuk menyabuni seluruh 7
permukaan tangan
3 Gosok kedua telapak tangan hingga merata 7
4 Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya 7
5 Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari 7
6 Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci 7
7 Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya 7
8 Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya 7
9 Bilas kedua tangan dengan air mengalir 7
10 Keringkan dengan tisue towel sekali pakai sampai benar-benar kering 7
11 Gunakan tisue tersebut untuk menutup kran 7

C TERMINASI
1 Mengevaluasi hasil tindakan 2
2 Membereskan dan mengembalikan alat ke tempat semula 2
3 Menutup salam 2

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1 Ketenangan 3
2 Melakukan Komunikasi Efektif 3
3 Tindakan sesuai dengan tahapan 3

TOTAL 100

NILAI : .............................
Semarang, 20,
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
Asessi Asesor

( ……………………………… ) (...………………………….. )